Хроническая пневмония

Хроническая пневмония — воспалительно-деструктивный, чаще локализованный процесс в легких, развивающийся в результате неразрешившейся острой пневмонии спустя 6—8 нед после ее начала. Этот процесс характеризуется более или менее выраженным сморщиванием участка легочной ткани и сопровождается воспалительной реакцией в бронхиальном дереве.

Этиология и патогенез. При хронической пневмонии в большинстве случаев не находят специфического возбудителя заболевания, поэтому она носит название неспецифической, а из мокроты больных пневмонией высеваются стрептококки, стафилококки, пневмококки, вирусы, грибковые возбудители типа микоплазмы. Поскольку хроническая пневмония является полиэтиологическим заболеванием, возможно выявление сразу нескольких возбудителей ее. Кроме микробной флоры, причиной хронического воспаления могут быть профессиональные вредности, курение, аутоиммунные процессы, травмы, туберкулез, пороки развития бронхов и легких.

Хроническая пневмония чаще наблюдается в промышленно развитых странах. Еще 70—80 лет назад туберкулез легких встречался очень часто, а хроническая пневмония — крайне редко. В настоящее время среди всех хронических болезней легких хроническая пневмония встречается в 55 % случаев, причем ежегодно число больных с хроническим воспалением легких   увеличивается на 4—7%.

До 1964 г. хроническая пневмония в классификации ВОЗ не значилась. В 1964 г. на XIV Всесоюзном съезде терапевтов в Минске была впервые утверждена, а в 1972 г. в Тбилиси дополнена классификация хронической пневмонии.

Хроническая пневмония имеет три стадии: I, II, III. Разделение хронической пневмонии на стадии зависит от выраженности воспалительного процесса, проявления клинического течения, фазы активности, изменений, выявляемых при рентгенологическом исследовании, а также состояния функции дыхания и кровообращения.

Хроническое неспецифическое воспаление легких деформирует нормальную легочную ткань и бронхиальное дерево. В результате образуется склеротическая ткань: воспалительный процесс периодически обостряется, часто развивается аллергия — повышенная чувствительность к лекарствам и патологической ткани организма. К хронической пневмонии нередко присоединяются бронхиальная астма, хронический бронхит, бронхоэктазы, формируется легочное сердце.

При микроскопическом исследовании участка хронического воспаления выявляется выраженный фиброз, резко измененные малые и средние бронхи, определяются участки некроза и гнойного процесса. Соединительная ткань врастает в альвеолы, появляются экссудат и участки ателектаза (спадения легкого). Изменяется нервный аппарат легкого, что усугубляет нарушение секреторной активности бронхиальных желез, нарушается дренажная функция из-за потери эластичности мерцательного эпителия. Меняется не только количество выделяемой слизи, но и ее качество, она становится густой, вязкой, трудно отделяемой от бронха. Изменяется сосудистое русло, особенно мелкие сосуды, которые делаются хрупкими, что нередко приводит к кровоизлияниям.

Клиника. Жалобы больных хронической пневмонией типичны для большинства заболеваний бронхолегочной системы: прежде всего это кашель, чаще с трудноотделяемой, густой, зеленого цвета мокротой. Выделение большого количества мокроты говорит в пользу развившихся бронхоэктазов, а изменение ее цвета и слизисто-гнойный характер — о присоединившейся бактериальной инфекции; это находит отражение прежде всего в анализах мокроты и крови. Из мокроты высеваются гемолитический стрептококк, золотистый стафилококк, пневмококки, различные микробные ассоциации, в большинстве своем устойчивые к широко распространенным антибиотикам.

При перкуссии не всегда удается выявить очаг притупления перкуторного звука и определить границы сердца из-за эмфиземы легких. При аускультации в области пораженного участка выслушиваются влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы, иногда они прослушиваются на фоне ослабленного дыхания и в сочетании с сухими хрипами.

У пожилых людей при хронической пневмонии может быть одышка с субфебрильной температурой с постоянным кашлем и небольшим лейкоцитозом в крови. Диагностика хронической пневмонии в пожилом возрасте осложняется сопутствующими заболеваниями. В клинике у этих больных преобладают симптомы пневмосклероза и эмфиземы, а также изменения со стороны сердца.

В анализах крови в период обострения обнаруживается умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличивается СОЭ, повышается содержание альфа2- и гамма-глобулинов, фибриногена, сиаловых кислот, количество С-реактивного белка.

Течение хронической пневмонии при распространенном пневмосклерозе и выраженной эмфиземе характеризуется быстрым нарастанием легоч-носердечной недостаточности.

При рентгенологическом исследовании выявляются признаки очагового, сегментарного или долевого пневмосклероза, нередко определяется утолщение междолевой плевры или плевральные сращения. При электрокардиографическом исследовании определяется синусовая тахиаритмия с развитием картины легочного сердца.

У половины больных хроническая пневмония осложняется бронхоспазмом или принимает форму абсцедирования с образованием патологического очага чаще в нижних долях легких, что может сопровождаться кровохарканьем, постепенно возникающим амилоидозом   внутренних   органов.

Следует помнить, то 10—15% больных хронической пневмонией имеют наследственную недостаточность иммунитета, т.е. 5—12 % являются носителями патологического гена муковисцидоза, 7—12 % больных имеют врожденную недостаточность ингибирующей протеолиз системы, у 7—9 % хроническая пневмония обусловлена инородными телами в бронхиальном дереве и у 2—4 % больных определяется дефект мембранозной части  трахеи  и  крупных  бронхов.

По клинико-рентгено-морфологическим данным, хроническая пневмония развивается по двум направлениям: с преимущественно торпидным либо с прогрессирующим течением. В первом случае заболевание имеет рецидивирующий характер, а каждое обострение носит черты острой вспышки, которая сопровождается высокой температурой, усилением кашля и увеличением количества гнойной мокроты. Но во время ремиссии пациент также не всегда чувствует себя здоровым из-за сохранившейся интоксикации, болей в боку, пониженной трудоспособности. Это состояние во многом напоминает течение туберкулеза и начальные стадии рака. Поэтому основным в дифференциальной диагностике следует считать данные рентгенологического исследования.

Другая форма хронической пневмонии с преимущественно прогрессирущим течением встречается в 15 % случаев и скорее напоминает течение затянувшейся пневмонии, которая возникает иногда после острого начала. При рентгенологическом исследовании, особенно в динамике, удается выявить воспалительный фокус в легком, который имеет тенденцию к увеличению, а на его фоне различаются множественные, эксцентрически расположенные полости различной величины и формы, иногда с горизонтальным уровнем. На рентгенограммах абсцесс легкого представляется в виде шаровидного затемнения с просветлением и горизонтальным уровнем в центре либо у верхнего полюса. Стенки острого абсцесса неравномерны, а внутренние контуры неровны. При хроническом абсцессе стенки его утолщены с выраженной инфильтрацией вокруг абсцесса. В отличие от хронической пневмонии абсцесс всегда рентгенологически имеет полости более 2—3 см и суточное количество гнойной мокроты достигает 200—400 мл.

Самым грозным и неприятным как для врача, так и для больного остается развитие бронхиальной астмы на фоне хронической неспецифической пневмонии. Если приступы удушья развиваются на фоне достаточно локализованного процесса, то в этом случае они чаще всего провоцируются только за счет рефлекторных влияний. Такая «астма» исчезает, как только ликвидируется оперативным путем патологический процесс. Если же это грозное осложнение начинает формироваться на фоне далеко зашедшего воспаления бронхиального дерева и его частых обострений, то такая астма, как правило, несет в себе черты истинной аллергии — самостоятельной болезни.

Диагностика и дифференциальная диагностика пневмонии

Распознавание хронической пневмонии связано с определенными трудностями иногда из-за малосимптомного ее течения. Например, обострение хронической пневмонии без бронхоэктазов нередко протекает с субфебрильной, а иногда и с нормальной температурой, при небольшом увеличении СОЭ и незначительных изменениях гемограммы. Поэтому выявление обострения должно базироваться на совокупности анамнестических данных, результатах объективного и рентгенологического обследования. При этом особое внимание необходимо обращать на такие жалобы больного, как ухудшение самочувствия, усиление кашля и одышки, увеличение количества выделяемой мокроты, нарастание явлений легочно-сердечной недостаточности, которая чаще проявляется в увеличении цианоза и застойной печени. В фазе ремиссии физикальные данные бывают скудными. При обострении хронического процесса с развитием бронхоэктазов возможно выслушивание разнокалиберных влажных и сухих хрипов на фоне ослабленного дыхания в очаге поражения легких и бронхов. Как правило, после глубокого дыхания у этих больных и последующего кашля изменяется звучность хрипов, что связано с различным наполнением бронхоэктазов секретом. Существует несоответствие между выраженными аускультативными и минимальными рентгенологическими данными у пожилых людей при хронической пневмонии с наличием бронхоэктазов. Поэтому для диагностики используют дополнительные рентгенологические исследования — бронхографию, с помощью которой устанавливают не только точный объем поражения легких, но и характер бронхоэктазов.

Вследствие того что заболевание чаще протекает по перибронхиальному типу, при рентгенологическом обследовании у таких больных выявляется лишь усиление легочного рисунка за счет перибронхиальной и периваскулярной инфильтрации на ограниченном участке. Инфильтративные изменения в паренхиме, как правило, не определяются. Наиболее частым рентгенологическим изменением у больных хронической пневмонией является очаговая карнификация легкого, которая характеризуется шаровидным, хорошо отграниченным от окружающей ткани очагом или сегментарным пневмосклерозом.

Причины пневмонии

В 9 % случаев причиной хронической пневмонии могут оказаться инородные тела, которые при попадании в бронхи вызывают хроническое воспаление сначала в бронхах, а затем и в окружающей ткани. В подобных случаях диагностике может помочь бронхоскопия, при которой у больных извлекались из бронхиального дерева куриные, рыбные косточки, части зубов, иногда целые зубы. Все эти инородные тела не видны при рентгенологическом исследовании, и поэтому их можно определить только при бронхоскопии. При бронхоскопии, кроме того, можно определить врожденную или приобретенную слабость мембранозной стенки трахеи, которая, провисая в просвет трахеи, мешает дренажной функции и способствует хроническому течению заболевания. Провисание мембранозной стенки трахеи, которое устраняется только хирургическим путем, в одних случаях может быть обусловлено врожденной неполноценностью соединительной ткани, в других быть результатом курения, злоупотребления алкоголем. Под воздействием никотина и этанола повышается активность протеолитических ферментов, которые способствуют разрушению эластического каркаса бронхиального дерева. Биопсию ткани легких или бронхов производят не только хирурги, но и терапевты в условиях специализированных отделений с помощью специальной иглы через стенку бронха или через кожу грудной клетки для уточнения диагноза. Ангиопульмонография (контрастирование сосудов легких) используется для определения объема оперативного вмешательства, а также источника легочного кровотечения или аномалий строения легочных сосудов.

Весьма важны функциональные диагностические исследования для характеристики всей бронхолегочной системы при хронической пневмонии.

При спирографическом исследовании возможно выявление обструктивной, рестриктивной и смешанной формы вентиляционной недостаточности. Обструктивный тип вентиляции более характерен для хронического бронхита, когда в основном нарушается проходимость бронхов, рестриктивный тип — для пневмосклероза, эмфиземы легких, смешанный тип — для сочетанных нарушений бронхов и. легких. При хронической пневмонии возможны все три вида вентиляционной недостаточности, и ее определение имеет важное значение для назначения лекарств и исхода самого заболевания.

При дифференциальной диагностике хронической пневмонии с другими заболеваниями бронхолегочной системы прежде всего следует исключить рак и туберкулез. Обязательны повторные бактериологические и цитологические исследования мокроты и бронхиального выделяемого. Важное значение имеет бронхоскопия с биопсией; прибегают и к резекции легочной ткани.

Лечение пневмонии

В период обострения хронического процесса с отделением гнойной мокроты показаны антибиотики широкого спектра. Назначаются морфоциклин по 150000 ЕД 2 раза в сутки внутримышечно или внутривенно, таблетированный препарат олететрин внутрь в течение 5—10 дней по 250 мг 4—6 раз в сутки, затем ампициллина натриевая соль внутримышечно по 250—500 мг 4—6 раз в сутки.

Полусинтетический препарат из группы тетрациклинов рондомицин применяется при прогрессивно текущей хронической пневмонии по 150—300 мг с интервалом 12—8 или 6 ч в зависимости от тяжести течения и индивидуальных особенностей больного. Суточная доза может колебаться от 600 до 1200 мг. Курс лечения 7—10 дней. Следует помнить, что рондомицин более эффективен при хронической пневмонии с бронхоэктазами или сопутствующим гнойным бронхитом.

Сигмамицин назначается по 250 мг 4—6 раз в сутки или его вводят внутримышечно по 100 мг каждые 8—12 ч. Тетраолеан вводят внутримышечно по 100 мг 2—3 раза в сутки или внутривенно капельно по 500 мг 2 раза в сутки.

Хороший эффект дает сочетание антибиотиков с сульфаниламидами. Можно назначить сульфадиметоксин по 0,5 г 2 раза в день, бисептол по 0,5 г 3 раза в день или этазол по 1 г 4 раза в день. Каждый из вышеприведенных сульфаниламидов обычно эффективен при хронической пневмонии.

Назначают отхаркивающие средства для осуществления бронхиального дренажа. Можно назначить препараты термопсиса, девясил, исландский мох, которые приготовлены в настоях и чаще принимаются по 1 столовой ложке 3 раза в день. Назначение протеолитических ферментов

(трипсин, химотрипсин, химопсин) способствует разжижению густой мокроты. Ферменты можно назначать и при аэрозольном лечении по 5—10 мг на одну ингаляцию, которые растворяют в 2—3 мл изотонического раствора.  Курс  лечения   10—15  дней.

Если хроническая пневмония сочетается в своем течении с обструктивным бронхитом, бронхиальной астмой, следует назначать бронхолитики в аэрозолях: 1% раствор эуспирана по 4—10 капель на одну аэрозоль; можно использовать аэрозоль индивидуального пользования, рассчитанного на 300 доз, каждая из которых содержит 0,14 мг вещества. Оптимальная терапевтическая доза обеспечивается двумя вдохами аэрозоля. Вместо эуспирана можно применять астмопент, сальбутамол, новодрин, алупент, вентолин, беротек.

Широко применяется лечебная бронхоскопия с введением лекарственных веществ в зону воспаления или близкую к ней, проводятся борьба с повышенной свертываемостью крови, стимуляция иммунологической защиты. В некоторых случаях при хронической пневмонии для подавления аутоиммунных процессов одновременно с антибиотиками назначают кортикостероидные препараты.

Частичной компенсации дыхательной недостаточности, которая часто сопровождает течение хронической пневмонии, можно достигнуть применением вспомогательной искусственной вентиляции легких (ВИВЛ) в сочетании с оксигенотерапией. Для проведения сеанса ВИВЛ с помощью механического респиратора типа РО-2 или РО-5 создается положительное давление в конце вдоха и отрицательное — в конце выдоха. Этот метод помогает протеканию воздушного потока через измененное бронхиальное дерево, более равномерному распределению дыхательного воздуха по всем легочным зонам, облегчает выдох. Если к такому аппарату присоединить ингалятор, то вместе с воздушной струей в легкое будет поступать лекарственное вещество,  которое  будет оказывать местное противовоспалительное действие в бронхах и пораженных альвеолах.

Профилактика пневмонии

Одним из самых существенных моментов профилактики хронической пневмонии является соблюдение режима после перенесенного острого воспаления легких. Следует помнить, что функциональное восстановление бронхиального дерева и легочной ткани не совпадает с клинико-лабораторными данными, свидетельствующими о том, что воспаление закончилось. После перенесенной острой гриппозной пневмонии восстановление дренажной функции бронхов происходит только через 4—6 мес. Период восстановления значительно затягивается, если в организме недостает витаминов группы С и А. В период эпидемий гриппа в качестве профилактики обострения заболеваний бронхолегочной системы рекомендуется витамин С до 4 г в день.

Давно было замечено, что горный воздух благоприятно воздействует на больных с дыхательной недостаточностью, хотя содержание кислорода в горах значительно ниже, чем на равнинной местности. Оказывается, горный воздух более текуч и при его движении по бронхиальному дереву молекулы кислорода легче достигают альвеол. В горном воздухе большое количество отрицательно заряженных ионов кислорода, меньше содержание бактериальной флоры, отсутствуют пыль и отходы промышленных предприятий; все это оказывает благоприятное действие на организм.

Особое место в комплексном лечении больных с хроническими процессами легких занимает санаторно-курортное лечение. Больным хронической пневмонией в период ремиссии наряду с санаториями Кавказа следует рекомендовать курорты пульмонологического профиля: Теберду, курорты Южного берега Крыма, Прибалтики.

Необходимо своевременное диспансерное наблюдение, исключение курения, приема алкоголя, систематическое закаливание.


 

 

Вы можете ознакомиться с похожими статьями:

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить