Врожденная и приобретенная косолапость

Врожденная косолапость среди всех врожденных пороков опорно-двигательного аппарата занимает первое место. Двусторонняя врожденная косолапость отмечается приблизительно в 40 % случаев и у мальчиков составляет около 60 %, у девочек — около 40%.

Косолапость—сложная комбинированная деформация стопы, при которой наблюдаются следующие изменения ее формы и положения: эквинус (подошвенное сгибание стопы в голеностопном суставе), супинация стопы (поворот подошвенной поверхности кнутри с опусканием наружного края стопы, главным образом предплюсны и плюсны), аддукция (приведение стопы в переднем отделе при одновременном увеличении свода стопы). Степень выраженности указанных признаков может значительно изменяться. Так, супинация иногда бывает настолько выраженной, что внутренняя поверхность пятки касается внутренней лодыжки, а при выраженном эквинусе и супинации она оказывается сильно подтянутой кверху и повернутой внутрь.

Факторы врожденной косолапости

Этиологическими факторами врожденной косолапости могут быть следующие: 1) давление амниотических тяжей; 2) давление пуповины на обхваченную стопу; 3) нарушение развития зародыша, о чем свидетельствует частое сочетание врожденной косолапости с другими врожденными дефектами — незаращением верхней губы и неба, сращением пальцев и т. д.; 4) давление мускулатуры матки на наружную поверхность стоп при недостаточном количестве околоплодных вод; 5) давление опухолей, растущих в матке; 6) нарушение иннервации со стороны спинномозговых центров; 7) токсоплазмоз.

Под названием «врожденная косолапость» объединяют различные виды врожденных деформаций стоп, которые делят на типичные (около 80%) и атипичные (около 20%).

Типичные деформации делят на следующие: а) легкие формы, при которых изменения в мышцах, связках и костях стопы бывают незначительными. Исправление положения стопы осуществляется сравнительно легко;

б) мягкотканные связочные формы, встречающиеся наиболее часто. Изменения со стороны костей незначительны. При исправлении положения стопы ощущается пружинящее сопротивление; полностью устранить деформацию одномоментно невозможно;

в) костные формы, встречающиеся реже. Наряду с изменениями со стороны связок и мышц наблюдаются более выраженные изменения формы таранной кости и ее смещение кнаружи и кпереди. Наружная лодыжка увеличена в размерах и мешает исправлению деформации. При попытке исправить деформацию даже у самых маленьких детей сразу же создается впечатление   костного препятствия.

К нетипичным формам относятся амниотическая косолапость, деформация стоп вследствие артрогрипоза и дефектов костей (главным образом большеберцовой), врожденных спастических параличей.

Клиническая картина. При осмотре обращает на себя внимание неправильное положение стопы. Наружный край стопы обращен книзу, внутренний — кверху. По тыльной поверхности стопы определяется резко выступающая кпереди таранная кость, пяточная кость часто бывает подтянута кверху вследствие ретракции икроножных мышц.

Опора при ходьбе и стоянии осуществляется на передненаружный край стопы, что приводит к омозолелости и образованию натоптыша, под которым развивается слизистая сумка (рис. 1). Движения в голеностопном суставе ограничены. Если не проводилось лечение, то вследствие постоянной нагрузки на деформированную стопу она постепенно все более отклоняется кнутри, а затем и кзади, т.е. степень деформации с возрастом увеличивается. Больные во время ходьбы опираются на наружную поверхность стопы, в то время как внутренняя поверхность обращена кверху.

Двусторонняя косолапость

Походка больных с врожденной косолапостью неустойчивая, неуклюжая, при ходьбе возникает быстрое утомление, а в выраженных случаях наблюдаются болевые ощущения.

Вследствие неправильной нагрузки происходит скручивание костей голени. Этот симптом настолько важен, что он предопределяет функциональный исход лечения.

У детей старшего возраста наступают стойкие изменения не только в мягких тканях, но и в скелете стопы: совершенно отсутствует активная пронация стопы. У взрослых отмечаются настолько стойкие изменения в костях и связочном аппарате, что даже при большом усилии не удается изменить положение стопы.

При двусторонней косолапости функция позвоночника заметно не нарушается; при односторонней же косолапости иногда наблюдается небольшая степень функционального сколиоза.

Диагноз косолапости нетрудно поставить, но причины этой патологии иногда трудно определить. Следует дифференцировать врожденную и приобретенную косолапость.

Приобретенная косолапость

Приобретенная косолапость может развиться вследствие травмы области дистального эпифиза большеберцовой кости. У взрослых она развивается после переломов таранной кости и лодыжек при неточном вправлении отломков, а также при туберкулезе костей стопы.

Паралитическая косолапость после ранения мышц или нервов легко распознается по характеру повреждения. Этиологию паралитической косолапости в раннем детском возрасте не всегда легко определить. Односторонность поражения и другие признаки паралича могут исключить врожденное происхождение деформации.

Прогноз. При отсутствии раннего лечения деформация прогрессирует, делается стойкой и нередко накладывает отпечаток не только на физическое развитие, но и на психику больного. При раннем ортопедическом лечении косолапости можно получить вполне удовлетворительные результаты в отношении формы и функции стопы. Восстановление нормальной функции достигается с большим трудом после многих лет функциональной терапии.

Лечение

Лечение врожденной косолапости бывает консервативное и оперативное. У детей грудного возраста лечение следует начинать как можно раньше, с 7—10-го дня жизни. В самых легких случаях можно добиться излечения с помощью иммобилизации фланелевым бинтом, корригирующей гимнастики и массажа. Лечение может быть проведено самой матерью под руководством врача. В раннем возрасте все кости стопы состоят из хряща, имеют только ядра окостенения и податливы к изменениям в процессе роста, поэтому стопа легко, без наркоза корригируется определенными манипуляциями. Производятся они соответственно основным положениям стопы при косолапости: супинации, аддукции и подошвенной флексии (рис. 2).

Приведения переднего отдела стопы. Супинации. Эквинтуса

Техника наложения мягкого бинта при косолапости по Финку — Эттингену заключается в следующем: конечность ребенка сгибают в коленном суставе под прямым углом для расслабления мышц. Длина бинта 2 м, ширина 5—6 см. Свободным концом бинт кладут на тыльную поверхность наружного края стопы, обхватывают передний отдел стопы циркулярно и плотно 2 раза, переходя от наружного края стопы по тылу ее через внутренний край по подошве опять на наружный край (против варуса стопы). После второго тура бинта последний по наружной поверхности голени проводят вверх на бедро в подколенную ямку изнутри кнаружи, затем косо через передненаружную поверхность голени сверху снаружи, вниз и кнутри, переводят на внутренний край стопы, дважды обхватывают его циркулярно, затем из-под наружного края стопы переводят бинт на бедро (рис. 3).

Бинтование конечности при врожденной косолапости

Поскольку бинтование производится при натяжении бинта, необходим контроль за состоянием пальцев, которые после бинтования должны быть нормального цвета. Если появившийся при бинтовании цианоз пальцев держится более 10 мин, повязку необходимо ослабить.

В случае загрязнения повязок их следует снимать и накладывать новые. Наложение мягких бинтов производят на столе для пеленания младенцев. Корригирующая гимнастика осуществляется без особого насилия, чтобы ребенок не испытывал боли. Она продолжается в течение 3—5 мин с перерывами для поглаживания и массирования стопы и голени и повторяется 3—4 раза в день. Стопу после гимнастики в достигнутом корригированном положении фиксируют мягким   бинтом,   как описано выше.

Иногда удается достигнуть коррекции стопы за 2 мес, но для удержания гиперкоррекции ребенку нужно на ночь накладывать пластмассовые шины (рис. 4).

При средних и тяжелых формах косолапости лечение мягким бинтованием должно проводиться как подготовительное перед наложением этапных гипсовых повязок даже при позднем обращении больного к врачу, так как проведенная редрессация значительно облегчает последующую операцию.

Этапные гипсовые повязки вначале меняют через 7 дней в течение 4—5 мес, а затем, после выведения стопы в среднее положение — через 9—12 дней. Гипсовую повязку накладывают на тонкий слой ваты.

Техника наложения этапных гипсовых повязок следующая. При наложении повязки ребенка укладывают на живот, ногу сгибают в коленном суставе, расслабляя икроножные мышцы. Первую гипсовую повязку накладывают на стопу (до коленного сустава) в том ее положении, которое достигается без всякого усилия, чтобы не вызвать у ребенка болевых ощущений (5 слоев). Через 7 дней повязку меняют. За указанный срок контрактура мышечно-связочного аппарата ослабевает и стопа поддается некоторому исправлению почти без боли; после дополнительной коррекции накладывают следующую этапную гипсовую повязку. Первые этапы лечения направлены на устранение варусной деформации (супинации и аддукции), после чего корригируется подошвенная флексия (тыльное разгибание стопы).

Лечение этапными гипсовыми повязками проводит врач-ортопед в условиях поликлиники. Лечение таких больных в стационаре не требуется.

Гипсовые бинты накладывают циркулярно против варусной деформации с таким расчетом, чтобы тур бинта приподнимал наружный край стопы. После первого тура бинта накладывают заднюю гипсовую лонгету, покрывающую I палец с внутренней стороны для предупреждения аддукции стопы. На один гипсовый сапожок используют 3—4 бинта по 50 см каждый. Смена повязок производится без наркоза и редрессаций (одномоментное насильственное исправление деформаций производить не следует).

Очень важно наблюдать за состоянием пальцев стопы, цвет которых может указывать на сдавление сосудисто-нервного пучка. При синюшности пальцев, а особенно при их бледности, не исчезающих в приподнятом положении ноги, обязательны рассечение гипсовой повязки и ее замена.

Для выведения стопы из порочного положения достаточно наложить 10—15 гипсовых повязок. На этом, однако, лечение не заканчивается. Начинается выведение стопы в положение гиперкоррекции по отношению к варусу и эквинусу. Больной остается в гипсовой повязке в положении гиперкоррекции стопы еще в течение 3—4 мес, но смена повязок производится реже (1 раз в. 2—3 нед). В гипсовых повязках (сапожках) ребенку разрешается ходить.

После снятия гипсовой повязки для предупреждения рецидива деформации рекомендуют ношение обычных (не ортопедических) шнурующихся ботинок с подбитым по всей поверхности подошвы (включая каблук) пронатором. Не рекомендуется использовать ортопедическую обувь с твердым задником или боковыми вкладышами, так как они ограничивают движения в суставе стопы. В обуви с пронатором движения способствуют саморедрессации стопы и удержанию ее в положении гиперкоррекции.

Одновременно назначают массаж, специальную гимнастику для коррекции деформации и укрепления мышц голени, ванны.

В случае безуспешности консервативного лечения в возрасте 2—2,5 лет показаны операции на сухожильно-связочном аппарате, костном аппарате стопы или комбинированные операции.

В зависимости от возраста ребенка производится то или иное оперативное вмешательство. Так, в возрасте 2— 2,5 лет методом выбора является вмешательство на сухожильно-связочном аппарате по Т. С. Зацепину. Смысл операции состоит в рассечении укороченных, сморщенных связок (дельтовидная связка, фиксирующая стопу в положении супинации и медиальная таранно-пяточная связка, удерживающая стопу в положении подошвенной флексии) и удлинении укороченных сухожилий. Операция позволяет устранить деформацию стопы, не нарушая целости костей скелета и, следовательно, не вызывает дополнительной задержки роста стопы.

В послеоперационном периоде следует фиксировать стопу и голень гипсовой повязкой длительное время — до 6 мес. Этот срок необходим для полной трансформации костей и их суставных поверхностей, оказавшихся после операции в другом положении.

У подростков и взрослых людей костные изменения в стопе настолько велики, что устранить деформации можно лишь вмешательством на костных сегментах. В таких случаях выполняются корригирующие резекции стопы. После оперативного лечения больной должен пользоваться ортопедической обувью во избежание рецидива косолапости.

Необходимо систематическое наблюдение за больным после снятия гипсовой повязки, это также позволит избежать рецидива деформации.


 

 

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить