О кишечной непроходимости, вызванной желчными камнями

Кишечная непроходимость описана еще Гиппократом, у которого впервые встречается термин «илеус» (от греческого слова илео — вращать, скручивать). По мнению Гиппократа и его последователей, кишечная непроходимость возникает вследствие воспаления кишки. Этот взгляд господствовал в течение ряда столетий.

В настоящее время кишечную непроходимость делят на динамическую, связанную с расстройством перистальтики кишечника, и механическую, обусловленную наличием препятствия по ходу кишки. Механическая кишечная непроходимость может быть обтурационной, странгуляционной и смешанной. При обтурационной непроходимости закрывается только просвет кишечной трубы, а кровоснабжение ее первоначально не страдает, поскольку сосуды брыжейки не сдавливаются. При странгуляционной кишечной непроходимости не только нарушается движение по кишечнику, но и отмечаются сдавление, ущемление и перекручивание сосудов брыжейки, вследствие чего развивается гангрена кишки. Смешанные формы кишечной непроходимости являются промежуточными между обтурационной и странгуляционной непроходимостью. Сюда относится и инвагинация, при которой сосуды брыжейки не всегда и не сразу оказываются сдавленными, а также некоторые виды спаечной непроходимости. В 70—75 % случаев причиной механической непроходимости являются спайки в брюшной полости, а в 25—30% — опухоли, рубцовые сужения, желчные камни и пр.

Обтурационная кишечная непроходимость, вызванная желчными камнями, относится к осложнениям желчнокаменной болезни. Крупные желчные камни попадают в кишечник из желчного пузыря через образующиеся в результате хронического воспалительного процесса свищи между желчным пузырем и каким-либо отделом желудочно-кишечного тракта (так называемые билиодигестивные свищи). Повторные приступы холецистита ведут к формированию массивного спаечного процесса в подпеченочном пространстве, обусловливают плотное сращение желчного пузыря со стенками двенадцатиперстной, тонкой и толстой кишок. В последующем при образовании пролежня камнем в области сращения желчный камень перемещается в какой-либо отдел кишечника, вызывая кишечную непроходимость.

Особенно опасны холецистодуоденальные свищи, при которых вероятность желчнокаменной кишечной непроходимости возрастает до 44%. Вместе с тем именно этот вид самопроизвольных соустий возникает наиболее часто. Частота желчнокаменной кишечной непроходимости составляет от 0,1 до 6%, увеличиваясь у лиц в возрасте старше 70 лет до 24%. Наиболее часто данная патология встречается у женщин в возрасте 60—70 лет.

Особое значение для правильной постановки диагноза имеет детально собранный анамнез. Как правило, эти больные на протяжении многих лет страдали желчнокаменной болезнью, неоднократно лечились в связи с обострением холецистита. Наибольшее внимание следует уделять оценке последнего обострения болезни.

Больные указывают, что через 1—2 сут после очередного приступа болей в правом подреберье присоединяются схваткообразные боли по всему животу, перестают отходить газы, отсутствует стул, возникает рвота. Таким образом, картина калькулезного холецистита сменяется картиной кишечной непроходимости. Необходимо подчеркнуть, что подобная динамика развития заболевания является одним из наиболее  характерных признаков желчнокаменной непроходимости кишечника и может быть отмечена еще на догоспитальном этапе.

Течение желчнокаменной кишечной непроходимости имеет некоторые особенности. У больных этой категории отмечается длительный догоспитальный период заболевания. Часто желчнокаменная непроходимость бывает перемежающейся, т.е. характерны периоды временного улучшения, кажущаяся эффективность консервативного лечения, что связано с периодическим перемещением конкремента в кишке, поступлением части газов и кишечного содержимого в нижележащие отделы. Это приводит к затягиванию сроков оперативного вмешательства и развитию деструктивных изменений в стенке кишки.

Интермиттирующий характер заболевания — один из наиболее характерных признаков желчнокаменной кишечной непроходимости. После периода полной кишечной непроходимости пассаж по кишечнику может на какое-то время частично или даже полностью восстановиться. При этом симптоматика кишечной непроходимости временно ослабевает или исчезает совсем. Иногда такая частичная кишечная непроходимость может закончиться выздоровлением, так как желчный камень может самопроизвольно  выйти  естественным  путем.

Рвота не является постоянным признаком желчнокаменной кишечной непроходимости, частота ее зависит от уровня препятствия в кишке. При высокой непроходимости рвота бывает многократной, при низкой — однократной. Высокая кишечная непроходимость характеризуется бурным началом. Быстро нарастает интоксикация, обезвоживание. Возникает бледность кожных покровов, выступает холодный липкий пот, пульс частый, слабого наполнения, АД снижается.

При осмотре живота часто определяется его асимметричность, при пальпации выявляются болезненность и мышечное напряжение, симптом Щеткина — Блюмберга положительный. В анализе крови наблюдаются увеличение количества лейкоцитов, признаки дегидратации и нарушения водно-электролитного обмена (повышение уровня гемоглобина и гематокрита, снижение центрального венозного давления и объема циркулирующей плазмы, гипокалиемия и гипохлоремия).

Диагностика. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости видны чаши Клойбера (наличие уровней жидкости в кишках), растяжение складок слизистой оболочки тонкой кишки, иногда симптом аэрохолии (воздух в желчных путях). При контрастном исследовании тонкой кишки выявляются ее расширение выше препятствия, длительная задержка бария в тонкой кишке с маятникообразным перемещением и остановкой над местом непроходимости и уровнями жидкости.

Лечение острой желчнокаменной кишечной непроходимости — проблема сложная. Все больные с подозрением на данную патологию подлежат обязательной госпитализации в хирургический стационар. Известно, что летальность при обтурационной желчнокаменной кишечной непроходимости остается высокой. Это объясняется запоздалым оперативным вмешательством и пожилым возрастом больных. Операция, как правило, заключается во вскрытии просвета кишки и удалении камня. Правильная лечебная тактика на догоспитальном этапе позволяет снизить летальность при этом тяжелом осложнении желчнокаменной болезни.


 

 

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить