Туберкулез молочных желез

Туберкулез молочных желез впервые был описан в 1829 г., а в отечественной литературе — в 1900 г. Это очень редкая локализация внелегочного туберкулеза, почти забытое заболевание. Редкость его, по-видимому, объясняется высокой резистентностью ткани молочных желез к туберкулезной инфекции. В мировой литературе к 1962 г. было опубликовано 570 наблюдений туберкулеза молочной железы. Большинство из них относится к периоду, когда заболеваемость туберкулезом была более высокой, а в отечественной литературе до 1976 г. включительно найдено описание 389 случаев этого заболевания.

Туберкулезом молочных желез болеют женщины всех возрастов, даже пожилого и старческого. Болезнь развивается у рожавших и кормивших грудью чаще, чем у нерожавших. В единичных случаях туберкулезный мастит встречается у мужчин. Туберкулез молочных желез может сочетаться с другими его локализациями. В анамнезе заболевших иногда указывается на семейный контакт с больными туберкулезом. В литературе приводятся данные о возможности одновременного поражения молочной железы туберкулезом и карциномой.

По данным литературы, по отношению к раку молочных желез туберкулезное их поражение составляет от 1:171 до 1:33. Туберкулезный мастит составил от 0,13 до 1,6% всех заболеваний молочных желез. В структуре общей заболеваемости туберкулезом доля его равна примерно 0,1%.

С 1950 по 1983 г. мы наблюдали 3 больных туберкулезом молочных желез, из них у 2 был сахарный диабет.

Вопросы сочетания туберкулеза и сахарного диабета широко освещены в литературе, однако описания туберкулеза молочных желез у больных сахарным диабетом нам не удалось найти.

В настоящее время туберкулез молочных желез представляет интерес в двух аспектах: во-первых, как одно из наиболее редких проявлений туберкулезной инфекции; во-вторых, с хирургической точки зрения, как редкое заболевание, которое часто ошибочно принимают за новообразование.

Правая и левая молочные железы поражаются туберкулезом с одинаковой частотой, очень редко одновременно обе. Туберкулезный процесс в 60 % наблюдений локализуется в верхнем и нижнем наружных секторах молочной железы, реже в центре с вовлечением ареолы и соска, а также внутренних секторов. Редко поражается вся железа. Отмечается увеличение регионарных лимфатических узлов, в единичных случаях они образуют большие конгломераты.

Различают 5 типов поражения молочной железы туберкулезом. Заболевание наиболее часто проявляется опухолевидным узловатым образованием молочной железы, при котором наблюдается ограниченное казеозное перерождение ее ткани с незначительно выраженным фиброзом. Кожа при этом часто воспалительно изменена, изъязвлена.

Гораздо реже, преимущественно у женщин пожилого возраста, выявляется склерозирующий тип поражения с преобладанием избыточных фиброзных изменений и слабо выраженными или полностью отсутствующими процессами казеозного перерождения. Нагноение при таком поражении встречается очень редко.

При диссеминированной форме поражения наблюдаются множественные сливные фокусы с казеозом. Молочная железа и кожа при этом значительно уплотнены.

При абсцедирующих или язвенно-свищевых формах поражения выражен деструктивный процесс, а в отделяемом часто обнаруживают микобактерии туберкулеза.

К этим четырем основным видам поражения молочной железы можно присоединить и пятый — натечный, когда в ткани железы проникает натечный абсцесс из ребра или пораженного туберкулезом параплеврального лимфатического узла и железа поражается вторично.

Диагностика туберкулеза молочных желез часто представляет значительные трудности. Сложность диагностики обусловлена прежде всего многообразием форм проявления, а также онкологической настороженностью врачей, поэтому часто туберкулез молочной железы диагностируют во время операции по поводу злокачественного образования или после биопсии.

При выяснении анамнеза необходимо уточнить, был ли контакт с больным туберкулезом, бацилловыделителем. Важны сведения о перенесенном в прошлом туберкулезе любой локализации. Особого внимания заслуживает экссудативный плеврит туберкулезной этиологии, который нередко сопровождает специфический процесс во внутригрудных лимфатических узлах. Из них туберкулезная инфекция может распространяться в легкие и другие органы. Особенно опасны в этом отношении первые 2—3 года после перенесенного плеврита. Травма грудной железы и частые беременности являются факторами, предрасполагающими к заболеванию. Необходимо также обращать внимание на больных сахарным диабетом, а также на длительно лечившихся глюкокортикоидами и иммунодепрессивными препаратами.

Часто больные туберкулезом жалуются на лихорадку. Температура тела может быть высокой, субфебрильной или даже нормальной, характеризуется большой лабильностью (длительное повышение после физической или психической нагрузки). Больные туберкулезом обычно легко переносят повышение температуры тела (почти не ощущают ее); кроме того, субфебрильная температура, вызванная туберкулезным процессом, обычно снижается при амидопириновой пробе и, что очень важно, после назначения, препаратов ГИНК.

Для туберкулезной интоксикации характерна повышенная потливость. Она может проявляться в виде незначительной испарины на голове, груди, в подмышечных областях (обычно ночью и под утро). Резко выраженный профузный пот характерен для процессов с казеозным перерождением. Наконец, проявлениями туберкулезной интоксикации могут быть слабость, похудание, раздражительность и др.

Во время осмотра больного следует обращать внимание на фликтены и узловатую Эритему, которая в большинстве случаев характерна для первичного туберкулеза.

Туберкулезный процесс в организме может сопровождаться увеличением лимфатических узлов на шее, в области локтей и в подмышечных областях. Увеличенные регионарные подмышечные лимфатические узлы при туберкулезе молочной железы имеют плотно-эластическую или эластическую консистенцию.

Туберкулинодиагностика — важный метод выявления туберкулеза. В настоящее время применяют стандартную пробу Манту с 2 ТЕ, положительная реакция на которую возникает у инфицированных туберкулезом и у недавно вакцинированных людей. Папула размером 12 мм и более должна всегда настораживать. При этом у вакцинированных лиц она нечетко отграничена от гиперемии и не выступает над поверхностью кожи, а гиперемия выражена нерезко и обычно исчезает в течение недели. При заболевании размеры папулы больше, она четко отграничена от гиперемии и выделяется над уровнем кожи, гиперемия резко выражена и стойко удерживается на протяжении недели.

В последнее время с целью диагностики туберкулеза молочных желез применяется рентгенография (маммография). Наличие на рентгенограмме очаговых обызвествлений или затемнений негомогенного характера с неровными контурами («языки пламени») свидетельствует чаще о туберкулезе.

Основным методом диагностики поражений молочной железы является исследование пунктата или материала биопсии. Необходимо отметить, что обнаружение микобактерий туберкулеза при посеве пунктата представляет большие трудности и отрицательный результат его не дает основания исключить туберкулез. Решающим является определение специфических туберкулезных гранулем и гигантских  клеток  Пирогова—Лангханса.

В литературе подчеркивается, что по клиническим данным туберкулез молочной железы диагностируется очень редко. При дифференциальной диагностике его очень важно учитывать возраст больной. Если молодая женщина обращается к врачу с опухолевидным образованием в молочной железе, жалобами на снижение аппетита, похудание, общую слабость и другие признаки интоксикации, следует думать о туберкулезе. Пораженная молочная железа обычно бывает гипертрофирована. Величина очага поражения может быть разной: от подвижного уплотнения диаметром 2 см до больших болезненных опухолей, спаянных с грудной стенкой. Характерными симптомами туберкулеза молочной железы являются гиперемия кожи и флюктуация над уплотнением в железе. Особенно вероятен клинический диагноз при появлении свищей. Втяжение соска при этом наблюдается редко. Регионарный лимфаденит при туберкулезном мастите имеет плотноэластическую консистенцию, и увеличение узлов нередко происходит задолго до заболевания. У молодых женщин необходимо проводить дифференциальную диагностику также с абсцедирующим маститом.

Расположение, размеры, консистенция, подвижность и другие особенности туберкулезного поражения молочной железы не могут дать основания для отличия его от карциномы и нередко служат причиной диагностических ошибок.

Редкость заболевания туберкулезом молочных желез затрудняет оценку различных методов лечения. Данные литературы и наши наблюдения указывают, что в настоящее время методом выбора при лечении туберкулеза молочной железы являются общая химиотерапия и удаление крупных солитарных узлов из молочной железы. Лечение химиопрепаратами, в частности рифампицином, изониазидом и этамбутолом, приводит к регрессии специфического процесса. При раннем выявлении заболевания лечение туберкулостатическими препаратами приводит к полному выздоровлению, и только при отсутствии успеха необходимо оперативное вмешательство.

Учитывая трудности диагностики туберкулеза молочных желез, в сомнительных случаях, несмотря на отсутствие прямых и косвенных данных, свидетельствующих в пользу туберкулеза или новообразования, исходя из онкологических принципов, необходимо производить оперативное вмешательство в виде секторальной резекции со срочным гистологическим исследованием с целью установления характера заболевания и исключения неоправданной радикальной мастэктомии. При свищевых формах поражения, в отделяемом из свищей которых обнаруживаются микобактерии туберкулеза, предпочтительнее начинать консервативное лечение химиопрепаратами и прибегать к хирургическому вмешательству только в случае безуспешной химиотерапии. На основании наблюдений мы пришли к выводу, что при туберкулезе молочных желез у больных сахарным диабетом оперативное вмешательство не противопоказано, а последующая комбинированная и непрерывная химиотерапия приводит к клиническому выздоровлению.

Все больные туберкулезом молочной железы после оперативного вмешательства и окончания основного курса антибактериальной терапии должны находиться под наблюдением в противотуберкулезном диспансере с последующим проведением противорецидивных курсов химиотерапии.


 

 

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить