Повреждения коленного сустава

Коленный сустав по своему строению является одним из самых сложных сочленений опорно-двигательного аппарата человека. Граница области коленного сустава вверху проходит на 4 см выше верхнего края коленной чашечки, внизу — на уровне бугристости большеберцовой кости. В образовании собственно коленного сустава принимают участие мыщелки бедра и большеберцовой кости, надколенник, крестообразные и боковые связки, а также внутренний и наружный мениски и суставная капсула. В подколенной ямке проходит сосудисто-нервный пучок (подколенная артерия и вена, а также большеберцовый и общий малоберцовый нервы).

Внутренний и наружный мыщелки бедра, покрытые хрящевой поверхностью, имеют выпуклую форму в виде полусферы. Спереди между ними расположена площадка для коленной чашечки. В задних отделах мыщелки бедра разделены глубокой ямкой. Суставные поверхности мыщелков большеберцовой кости имеют слегка вогнутую форму. Между ними расположено межмыщелковое возвышение, не имеющее хрящевого покрытия, к которому прикрепляются концы крестообразных связок и рога менисков. Мениски имеют форму полулуний, они покрывают периферическую часть суставной поверхности мыщелков больше-берцовой кости. Наружным, более утолщенным краем мениски прикрепляются к капсуле сустава. Верхняя поверхность менисков более вогнута, скошена к центру, что углубляет суставные площадки большеберцовой кости и увеличивает конгруэнтность их с мыщелками бедра. Кроме того, мениски играют роль амортизаторов, смягчающих резкость нагрузки на суставные поверхности мыщелков и уменьшающих их травму.

Спереди полость сустава приктыта коленной чашечкой. Своей задней поверхностью, покрытой хрящом, она примыкает к площадке бедренной кости. Кроме защиты сустава спереди, значение коленной чашечки заключается в увеличении рычага разгибания четырехглавой мышцы бедра, что повышает ее эффективность при разгибании голени.

Своеобразной особенностью коленного сустава является наличие в нем перекрещивающихся связок, прикрепляющихся одним концом к мыщелкам бедра, а другим — к межмыщелковому возвышению большеберцовой кости. Связки прочно удерживают в соприкосновении суставные поверхности бедренной и большеберцовой костей, тормозят переразгибание голени, смещение ее в переднем и заднем направлениях, ограничивают ротационные движения — словом, обеспечивают устойчивость коленного сустава.

Полость коленного сустава заключена в довольно обширную суставную капсулу, прикрепляющуюся у края суставных поверхностей бедра и голени, а также коленной чашечки. Суставная капсула состоит из 2 слоев — наружного фиброзного и внутреннего синовиального. Прочность ее стенок неоднородна. Спереди она укреплена сухожилием четырехглавой мышцы, с боков — боковой продольной большеберцовой и малоберцовой связками, сзади в нее вплетаются волокна косой подколенной связки. Синовиальная оболочка образует завороты, складки и сумки разной величины. Самым большим является верхний заворот, находящийся выше надколенника. Всего же в области коленного сустава насчитывается 9 сумок, часть из них не имеет сообщения с полостью коленного сустава. В полости сустава в норме всегда содержится небольшое количество синовиальной жидкости, обеспечивающей скольжение всех элементов коленного сустава при движении. Суставная капсула также при помощи складок, перемещения синовиальной жидкости обеспечивает конгруэнтность суставных поверхностей при движении. Следует отметить, что на переднебоковых поверхностях коленного сустава капсула залегает неглубоко, слабо защищена и доступна различным повреждениям.

Коленный сустав относится к вращательно-блоковым суставам. В норме активное сгибание в нем возможно до угла в 128°, а пассивное — до 160°. При согнутом колене возможны вращательные движения голени в пределах 40°.

Область коленного сустава открыта со всех сторон и как в бытовой обстановке, так и во время работы и занятий спортом подвержена частым повреждениям. Повреждения коленного сустава несколько схематично можно разделить на следующие: повреждения мягких тканей и капсулы сустава; повреждения связочного аппарата и менисков; переломы костей, входящих в коленный сустав; вывих коленной чашечки и вывих голени.

К повреждениям мягких тканей коленного сустава необходимо отнести ушибы и ранения. Ушибом считается повреждение мягких тканей при ударе различными предметами, падении на область коленного сустава без повреждения кожных покровов. В месте ушиба наблюдается кровоизлияние, нарушение микроциркуляции крови и лимфы. В той или иной степени, как правило, развивается отек, появляется припухлость. Вследствие раздражения нервных окончаний появляется боль, пострадавший щадит травмированный участок.

При небольших поверхностных ушибах для уменьшения болей можно применить холод (пузырь со льдом, орошение хлорэтилом), обеспечить покой конечности в физиологическом положении. Целесообразно во всех случаях место ушиба обработать 5 % спиртовым раствором йода или диоксидином, так как нельзя исключить микротравмы с повреждением кожного покрова.

В некоторых случаях через 3—4 дня после ушиба (или при постоянной травматизации) области коленной чашечки в подкожной клетчатке ее появляется сравнительно безболезненная эластичная припухлость. Это результат скопления синовиальной (или геморрагической) жидкости в препателлярной сумке. Развивается препателлярный бурсит. При нагноении выпота картина напоминает флегмону: появляется краснота, отечность кожных покровов, отмечаются повышение местной температуры, болезненность при пальпации и движении. В случае серозно-геморрагического бурсита можно в стерильных условиях произвести пункцию и удалить содержимое сумки. Коленный сустав фиксируют тугой бинтовой повязкой. При нагноении и развитии острых воспалительных явлений показано лечение в условиях стационара.

Раной, как известно, называют механическое повреждение тканей с нарушением целости кожных покровов. Различают поверхностные, глубокие и проникающие раны области коленного сустава. Вследствие большой подвижности и сокращения кожных лоскутов при ушибленно-рваных ранах коленного сустава часто обнажается большой участок подлежащей фасции. Наиболее опасны проникающие раны, так как они могут привести к нагноению и развитию гнойного артрита. Косвенным подтверждением проникающего ранения является истечение синовиальной жидкости.

При оказании первой помощи конечность освобождается от одежды таким образом, чтобы она не касалась краев раны. В некоторых случаях для этого приходится разрезать плотно охватывающие конечность части одежды или обуви. Пинцетом или стерильным тампоном осторожно удаляют находящиеся на поверхности раны инородные тела (обрывки одежды, комки земли и т. д.). Кожные покровы вокруг раны обрабатывают 5% спиртовым раствором йода, накладывают асептическую повязку. При обширных ранах, подозрении на проникающее ранение и огнестрельных ранах области коленного сустава на время транспортировки пострадавшего в лечебное учреждение необходима хорошая иммобилизация конечности.

Для остановки кровотечения из ран в большинстве случаев бывает достаточно произвести тампонаду раны стерильным материалом и наложить обычную давящую повязку. Однако при повреждении подколенной артерии, вены или их крупных ветвей необходимо наложить кровоостанавливающий жгут.

Огнестрельные и другие тяжелые ранения коленного сустава могут привести к шоку. В этих случаях при оказании первой помощи на месте происшествия наряду с остановкой кровотечения и иммобилизацией нужно ввести обезболивающие средства (подкожно 1 мл 2 % раствора промедола, 1 мл 1% раствора морфина, внутримышечно 1—2 мл 25 % раствора анальгина), средства, возбуждающие сердечно-сосудистую и дыхательную системы (2 мл 10 % раствора кофеина, 1—2 мл 2,5% раствора кордиамина), необходимо согреть пострадавшего грелками, горячим чаем.

Повреждение капсулы сустава происходит при проникающих ранениях коленного сустава, а также при ушибах, подвывихах и вывихах голени и т. д. Признаки повреждения синовиальной оболочки появляются при повреждении боковых и крестообразных связок, менисков, жирового тела и крыловидных связок, травматизации хрящевой поверхности костей. Следствием этого в зависимости от степени травмы может быть развитие серозного синовита или гемартроза коленного сустава. Синовит как реактивный процесс синовиальной оболочки развивается сразу после травмы, в случае повреждения сосудов и попадания крови в полость сустава развивается гемартроз. При синартрозе и гемартрозе наблюдаются сглаживание контуров колленного сустава, вынужденное положение конечности, болезненность при движении, определяется симптом баллотирования надколенника.

В случае серозного артрита больного необходимо направить к хирургу или травматологу для уточнения диагноза и назначения лечения. При травматическом гемартрозе пострадавшего надлежит с соблюдением транспортной иммобилизации доставить в хирургический стационар.

Повреждение сухожилия четырехглавой мышцы бедра и собственной связки надколенника может наступить при резком напряжении во время прыжка или, что случается чаще, при прямом ударе твердым тупым или острым предметом. Разрыв может быть частичным и полным. При полном разрыве сухожилия выше коленной чашечки больной не может поднять ногу (симптом «прилипшей пятки»), однако надколенник остается на своем месте. Полный разрыв собственной связки надколенника дает ту же картину, но коленная чашечка при напряжении мышц смещается кверху.

Пострадавших с этой патологией следует направить в хирургический стационар для оперативного лечения. При частичном повреждении этих связок функция сустава сохраняется, однако больные также должны быть направлены к хирургу-травматологу для решения вопроса о показанном лечении.

Внутренняя боковая связка, прикрепляющаяся к медиальным мыщелкам бедра и большеберцовой кости, повреждается при резком и травматичном отклонении голени кнаружи, особенно в сочетании с вращением ее при фиксированном бедре (прыжок с парашютом, спрыгивание с кузова машины, перекладины, падение на лыжах с разворотом). При травме с отклонением голени кнутри происходит повреждение наружной боковой связки, которая прикрепляется к наружному мыщелку бедра и головке малоберцовой кости. Разрыв медиальной боковой связки встречается чаще и иногда сочетается с повреждением медиального мениска.

Повреждение боковых связок коленного сустава определяют следующим образом: при фиксированном бедре осторожно пытаются производить качательные движения голени во фронтальной плоскости. Этот прием для сравнения поочередно применяется на здоровой и травмированной конечности, чтобы определить степень повреждения связок. Своевременное и правильно проведенное консервативное лечение гипсовой иммобилизацией дает положительные результаты. В застарелых случаях развивается недостаточность функции коленного сустава (болезненность, неустойчивость). Для восстановления связок в этом случае приходится прибегать к оперативным вмешательствам.

Повреждение менисков происходит при травме, сопровождающейся чрезмерным ротационным движением бедра при фиксированных голени и стопе. Это чаще случается во время игры у футболистов, при прыжках с разворотом, резком подъеме из положения глубокого приседания и т.д. При этом повреждение медиального мениска встречается чаще (он повреждается примерно в 90% случаев), так как он менее подвижен, чем латеральный.

В клинической практике встречается большое разнообразие форм повреждения менисков (полный и неполный продольный и поперечный разрыв, отрыв переднего или заднего рога и др.), что свидетельствует о большом числе вариантов сочетания разрушающих сил. Для диагностики определенное значение имеют такие симптомы, как блокада сустава (неожиданное появление препятствия для полного разгибания голени), болезненность при пальпации места расположения и прикрепления мениска к капсуле сустава, усиление болей и неуверенность ходьбы при спускании с лестницы. В полости сустава появляется выпот, развивается синовит. В остром периоде может развиться и гемартроз.

Повреждение крестообразных связок происходит при чрезмерных, травматичных ротационных движениях в коленном суставе, а также при резком сдвиге спереди назад или сзади наперед верхней трети голени. Чаще встречаются разрывы передней крестообразной связки. При этом может произойти повреждение внутренней боковой связки или мениска.

В остром периоде диагностика бывает затруднена в связи с быстрым развитием общих симптомов в виде гемартроза, выраженного болевого синдрома и щажения конечности. При первичном обследовании пострадавшего детально выясняется механизм травмы и проверяется симптом так называемого выдвижного ящика. В положении сгибания в коленном суставе при фиксированном бедре осторожно пытаются сдвинуть верхнюю треть голени вперед и назад. При разрыве передней крестообразной связки отмечается избыточная подвижность кпереди, при разрыве задней — кзади. Свои впечатления надо проверить проведением такой же пробы и на здоровой ноге, так как встречаются случаи повышенной подвижности в суставах.

При подозрении на повреждение крестообразных связок (или других связок, указанных выше) необходимо применить обезболивающие средства, транспортную иммобилизацию и направить пострадавшего к хирургу-травматологу для оказания специализированной помощи.

Среди костных повреждений коленного сустава наблюдаются переломы коленной чашечки, мыщелков бедра и голени, а также межмыщелкового возвышения большеберцовой кости.

Перелом надколенника чаще происходит вследствие прямой травмы — удара тупым предметом, падения на рельс, край бетонной плиты и т. д. Вслед за травмой появляется острая локальная боль и болезненность при пальпации надколенника, развивается гемартроз коленного сустава. При расхождении отломков и разрыве связочно-апоневротического аппарата надколенника активное разгибание в коленном суставе невозможно. В этом случае отчетливо прощупывается щель между отломками надколенника. Окончательный характер костных повреждений устанавливается при рентгенологическом исследовании.

Перелом мыщелков бедра и большеберцовой кости обычно происходит при действии довольно грубой силы, приложенной в вертикальном направлении, в сочетании со скручиванием или при сильном прямом ударе в область коленного сустава. Это случается при падении с большой высоты на выпрямленные ноги, в результате автодорожной аварии и т. д. Различают Т- и У-образные внутрисуставные переломы мыщелков, а также изолированные переломы одного мыщелка бедра или голени. Одновременно могут быть повреждены связки коленного сустава и мениски. В результате гемартроза, периартикулярной гематомы и смещения отломков наблюдается выраженная деформация коленного сустава. При переломе мыщелков бедра деформация больше выражена в верхней части сустава, а при переломе мыщелков голени — в нижней части. Повреждение медиальных мыщелков бедра или голени дает отклонение оси голени кнутри, а повреждение латеральных — отклонение кнаружи. Диагноз уточняется при всестороннем обследовании в условиях стационара.

Повреждение межмыщелкового возвышения большеберцовой кости часто происходит при отрыве передней крестообразной связки от места ее прикрепления, что и обусловливает характерную клиническую картину. Поэтому окончательный диагноз устанавливается при рентгенологическом обследовании.

Необходимо отметить, что костные повреждения коленного сустава, особенно Т- и У-образные переломы мыщелков бедра и голени, относятся к тяжелым повреждениям опорно-двигательного аппарата. Вследствие кровоизлияния в окружающие ткани и полость сустава наблюдается значительная кровопотеря. Может развиться шок. Поэтому при оказании первой медицинской помощи необходимо проводить противошоковые мероприятия. Перед отправкой пострадавшего в стационар необходима хорошая транспортная иммобилизация поврежденной конечности лестничными шинами или шиной Дитерихса. Обязательно фиксируются не только коленный, но и два смежных сустава — тазобедренный и голеностопный.

Вывих голени является следствием прямой и непрямой грубой травмы. Различают полный вывих и подвывих. При полном вывихе, т.е. при полной потере контакта сочленяющихся поверхностей, происходят разрыв суставной капсулы, крестообразных связок, повреждение других элементов сустава. Наиболее часто встречаются передние и наружные вывихи с соответствующим смещением голени. При полных задних вывихах возможно сдавление сосудисто-нервного пучка. Первая медицинская помощь заключается во введении обезболивающих средств, обеспечении хорошей транспортной иммобилизации и возможно скорейшей доставке пострадавшего в хирургический стационар.

Вывих надколенника — довольно редкое повреждение коленного сустава. Он может произойти при прямой травме или вследствие резкого сокращения четырехглавой мышцы бедра. Надколенник чаще смещается кнаружи. Для профилактики развития привычного вывиха надколенника необходимо даже в случае самовправления или вправления, наступившего при обследовании больного, обеспечить иммобилизацию коленного сустава в течение 3—5 нед после острой травмы. Проводятся также физиотерапевтические процедуры, массаж и лечебная гимнастика.


 

 

Вы можете ознакомиться с похожими статьями:

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить