Лечение сердечными гликозидами

Основным средством лечения сердечной недостаточности и в настоящее время являются сердечные гликозиды. Применение их испытано временем.

Сейчас известно более 300 сердечных гликозидов, обладающих кардиотоническим действием. Однако в последние годы в медицинской практике используется небольшое их число. В нашей стране наиболее широко распространены такие кардиотонические средства, как строфантин, коргликон, дигитоксин, дигоксин, целанид, адонизид.

В лечебных дозах сердечные гликозиды оказывают многостороннее действие на сердце: увеличивают силу и скорость сердечных сокращений, удлиняют диастолу, замедляют ритм, повышают возбудимость миокарда. Но основной терапевтический эффект при сердечной недостаточности проявляется увеличением систолической силы сокращения мышцы сердца. При этом потребление ею кислорода не возрастает. Обусловленное сердечными гликозидами улучшение состояния кровообращения вызывает увеличение диуреза, исчезновение застоя в легких, уменьшение печени и селезенки, метеоризма. На венечные сосуды сердца эти средства выраженного воздействия не оказывают.

Основные показания к назначению кардиотонических гликозидов — острая и хроническая сердечная недостаточность при гипертонической болезни, дистрофия миокарда, атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз, врожденные и приобретенные пороки сердца и другие заболевания. Эти препараты применяются также при различных формах суправентрикулярной тахикардии и тахиаритмии. Важное значение имеет применение сердечных гликозидов для перевода тахисистолической формы мерцательной аритмии в более благоприятную — нормо- или брадисистолическую.

Использование сердечных гликозидов при передозировке или повышенной чувствительности к ним может привести к интоксикации в виде потери аппетита, рвоты, болей в области желудка и кишечника, диареи. Указанные симптомы могут возникнуть не только при приеме лекарства внутрь, но также при назначении его внутривенно или в свечах. Передозировка выражается в разнообразных нарушениях сердечного ритма. Наиболее частый вид аритмии — желудочковые экстрасистолы. Экстрасистолия может быть как одиночной, так и групповой. Групповые и политопные желудочковые экстрасистолы могут переходить в трепетание и мерцание желудочков. Следствием интоксикации гликозидами бывает различной степени выраженности нарушение атриовентрикулярной проводимости вплоть до развития поперечной блокады.

Нарушения ритма встречаются в различных комбинациях. При передозировке сердечных гликозидов или повышенной чувствительности организма к ним наблюдаются усиление недостаточности кровообращения, уменьшение выделения мочи. К числу нечасто встречающихся симптомов интоксикации относятся цветовые иллюзии (все предметы кажутся окрашенными в желтый или зеленый цвет). К редким осложнениям, вызываемым сердечными гликозидами, можно отнести гинекомастию, кожные аллергические реакции, иммунную тромбоцитопению. Следует помнить, что у пожилых лиц при кардиомиопатии, остром инфаркте миокарда чувствительность к гликозидам повышается.

Значительное нарастание экстрасистолии в ходе применения препаратов может явиться показанием не только к снижению дозы, но и к их отмене. Нарушения ритма типа бигеминии, групповой, особенно политопной, экстрасистолии, развивающиеся в отдаленные периоды приема гликозидов, служат сигналом для их отмены. Препараты противопоказаны при выраженной брадикардии, полной атриовентрикулярной блокаде, особенно при появлении различных нарушений ритма и проводимости. Наиболее частыми электрокардиографическими изменениями в ходе лечения сердечными гликозидами следует считать сглаживание сегмента S—Т, уплощение, двухфазность или отрицательную форму зубца Т.

Среди кардиотонических гликозидов по силе и быстроте лечебного эффекта у больных с сердечной недостаточностью одно из первых мест занимает строфантин. Вводится он только внутривенно, действие его наступает с первых минут, достигая максимума через час, а спустя 3 ч оно постепенно убывает. Общая длительность действия строфантина достигает 10 ч, а при тяжелых формах недостаточности кровообращения оно может продолжаться около суток. Выделяется строфантин в основном почками. Поэтому при снижении почечной функции дозу препарата уменьшают. У препарата особенно выражено систолическое влияние. Он в меньшей степени, чем наперстянка, угнетает проводимость и не обладает столь выраженным ваготропным свойством. Отличается малой кумуляцией и относительно слабо влияет на частоту сердечных сокращений, проводимость по пучку Гиса.

Строфантин применяется при острой левожелудочковой недостаточности (отеке легких, сердечной астме). Своевременное использование препарата при этих состояниях спасает жизнь многих больных. Показанием для его курсового ежедневного введения служат тяжелые проявления хронической недостаточности кровообращения. Брадисистолическая форма мер-

цаний предсердий при декомпенсации сердца не исключает возможности применения строфантина. При выраженной тахикардии рекомендуется дополнительно назначить один из препаратов бета-адреноблокирующего ряда (обзидан, анаприлин, индерал и т.д.).

Сочетание строфантина с солями глютаминовой кислоты снижает его токсичность, а с метилурацилом способствует улучшению репаративных процессов в сердечной мышце.

Резкие органические изменения сердца и сосудов, эндокардит, острый миокардит, выраженный кардиосклероз являются противопоказаниями для применения строфантина. Однако в подобных случаях бывают ситуации, когда его все-таки приходится назначать. Тогда строфантин вводят в уменьшенных дозах, капельно и под контролем ЭКГ.

Выпускается строфантин в ампулах по 1 мл 0,05% раствора. На 1 вливание обычно берут 0,5 или 0,25 мл. При тяжелых формах сердечной декомпенсации лечение обычно начинают с введения 0,25—0,3 мл препарата под контролем ЭКГ, так как пораженное сердце очень чувствительно к нему. Разовую дозу разводят в 20 мл изотонического раствора или в 20 мл 40% раствора глюкозы и вводят внутривенно в течение 4—6 мин. Через 1/2— 1,5 ч после вливания могут появиться экстрасистолы, в некоторых случаях по типу бигеминии, которые служат сигналом для уменьшения разовой дозы препарата или для дробления ее на 2 введения в течение дня, или полной отмены препарата.

Коргликон — отечественное лекарство, представляющее собой сумму гликозидов, получаемых из листьев ландыша майского. По лечебному эффекту приближается к строфантину. Действие коргликона проявляется так же быстро, как и строфантина, но по сравнению с ним оно несколько продолжительнее, так как препарат медленнее инактивируется. Максимума действия коргликон достигает через 30 мин — 1,5 ч, уменьшается через 2—4 ч и после 8—15 ч исчезает. В ряде случаев коргликон переносится лучше, чем строфантин, и в отличие от него обладает большим вагусным и диуретическим эффектом. Он может быть применен в тех случаях, когда строфантин вызывает явления дигиталисной интоксикации.

Назначение коргликона при сердечной декомпенсации, протекающей на фоне тахисистолического мерцания предсердий, может дать лучший лечебный результат, чем строфантин. Если препараты наперстянки уже применялись и требуется срочно внутривенно ввести строфантин или коргликон, то применение последнего сопряжено с меньшей опасностью возникновения побочных явлений.

Коргликон назначают при острой и хронической недостаточности кровообращения различной выраженности, сердечной декомпенсации с тахисистолической формой мерцания предсердий, приступах поджелудочковой пароксизмальной тахикардии. При передозировке возможны экстрасистолия, тошнота, рвота.

Коргликон противопоказан при органических изменениях сердца и сосудов, остром миокардите, эндокардите, выраженном кардиосклерозе. Однако эти противопоказания являются относительными. При необходимости препарат следует вводить в уменьшенных дозах и капельно.

Выпускается коргликон в ампулах по 1 мл 0,06% раствора (в 1 мл содержится 0,6 мг препарата). Вводится в вену по 0,5—1 мл 1—2 раза в день в 10—20 мл физиологического раствора или же в таком же количестве в растворе глюкозы медленно в течение 4—5 мин.

Дигитоксин представляет собой очищенный препарат, содержащийся в наперстянке пурпуровой и в других ее видах. По активности он превосходит другие содержащиеся в ней гликозиды. Лишен балластных веществ, почти полностью всасывается в желудочно-кишечном тракте. Проявляет выраженный кардиотонический эффект. Вызывает урежение сердечных сокращений в большей степени, чем все остальные гликозиды. При приеме внутрь полный эффект проявляется через 8—10 ч. По этой причине препарат мало пригоден для быстрой начальной дигитализации. Кумулятивные свойства его связаны с медленной инактивацией и замедленным выведением. При передозировке токсическое влияние может сохраняться до 2 нед. Полностью действие дигитоксина прекращается через 3 нед. При появлении признаков интоксикации лечение дигитоксином прекращается.

Дигитоксин применяют при хронической недостаточности кровообращения II—III степени, а также при сердечной декомпенсации с тахисистолической формой мерцательной аритмии или синусовой тахикардии.

В период лечения препаратом необходимо контролировать частоту пульса. Начинать лечение лучше в условиях стационара.

Противопоказаниями для назначения дигитоксина служат частые желудочковые экстрасистолы, желудочковая тахикардия, выраженная брадикардия, атриовентрикулярная блокада.

Препарат дозируется строго индивидуально. Поддерживающая доза 0,1—0,2 мг на день или через день.

Выпускается дигитоксин в таблетках по 0,1 мг и в свечах, содержащих 0,15 мг препарата.

Дигоксин — кристаллический гликозид, получаемый из листьев наперстянки шерстистой. По своим фармакологическим свойствам занимает промежуточное положение между строфантином и дигитоксином. При приеме внутрь хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте. Его можно вводить и внутривенно. Этот препарат удобен для амбулаторной практики при проведении поддерживающей терапии. Действие дигоксина наступает при внутривенном введении через 15-30 мин, при приеме внутрь через 2—3 ч. Продолжительность терапевтического эффекта при внутривенном введении 2—3 ч, а при пероральном — до 6 ч. При пероральной дигитализации поддерживающими дозами полный эффект наступает через 6—7 дней. Дигоксин выделяется почками.

Применять препарат рекомендуется при острой и хронической сердечной недостаточности, пароксизмальной тахикардии, тахисистолической форме мерцательной аритмии, декомпенсированных пороках с тахикардией, декомпенсированном гипертоническом и легочном сердце, атеросклеротическом кардиосклерозе. Противопоказания те же, что и у дигитоксина.

Выпускается этот препарат в таблетках по 0,25 мг и в ампулах по 2 мл 0,025% раствора. Необходимое количество ампульного раствора дигоксина (1 или 2 мл) разводят в 10 или 20 мл хлорида натрия или в растворе глюкозы. Вводят в вену медленно. Для поддерживающего лечения обычно достаточно 1—3 таблеток препарата в сутки в 1—3 приема.

Целанид (синоним изоланид) представляет собой гликозид, получаемый также из листьев наперстянки шерстистой. По действию на сердце подобен другим гликозидам наперстянки. По сравнению со строфантином оказывает более сильное брадикардическое действие, особенно при внутривенном введении. На проводимость влияет незначительно. Преимущество целанида — быстрота наступления эффекта. При внутривенном введении эффект наступает примерно с такой же быстротой, что и при введении строфантина. После перорального приема препарата скорость проявления лечебного действия зависит от дозы и выраженности застойных явлений. Целанид применяется при всех формах недостаточности кровообращения, в том числе острой, а также при тахисистолической мерцательной аритмии, суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии. Внутривенно его следует вводить при острой или тяжелой сердечной декомпенсации, сопровождающейся выраженной синусовой тахикардией или тахиаритмией. В этих случаях он оказывает строфантиноподобное действие. Урежает сердечный ритм сильнее, чем строфантин.

Выпускается препарат в таблетках по 0,25 мг и во флаконах по 10 мл 0,05 % раствора, а для внутривенного введения — в ампулах по 1 мл 0,2% раствора.

Адонис весенний (горицвет, черногорка) в народной медицине как средство от «водянки» применяется издавна. Действующим началом его являются гликозиды. По лечебному влиянию при сердечной недостаточности адонис уступает наперстянке. Однако его свойство повышать сократительную функцию миокарда используется в лечебной практике довольно широко. Адонис оказывает незначительное воздействие на тонус блуждающего нерва, отличается малой токсичностью, не кумулируется, он расширяет сосуды мозга и почек. Этим объясняется его седативное и мочегонное действие. Применяется главным образом при легких формах недостаточности кровообращения. Однако может быть назначен и при тяжелой сердечной недостаточности, протекающей с брадиаритмией. Препарат эффективен для использования в амбулаторной практике при необходимости длительного лечения. Иногда настой адониса вызывает понос. Из травы адониса для приема внутрь готовят настой из расчета 4—6—8 г на 200 мл, назначаемый от 3 до 6 раз в день по столовой ложке.

При появившихся симптомах дигиталисной интоксикации гликозиды отменяют. В этих случаях внутрь назначают хлористый калий — до 5—7 г в день. Внутривенно капельно препарат вводят в виде смеси по прописи: 200 мл 10—20% раствора глюкозы, 8—12 ЕД инсулина и 20— 30 мл 3,5% раствора хлорида калия.

Для лечения интоксикации можно использовать внутривенное капельное введение тетацина кальция — 20 мл 10% раствора на 200 мл 5% раствора глюкозы или 5% раствора унитола по 5 мл внутривенно повторно. Первый препарат связывает ионы кальция и уменьшает их содержание в сыворотке крови, второй же является донатором сульфгидрильных групп.

При нарушениях ритма вследствие дигиталисной интоксикации хорошего эффекта можно добиться применением панангина (1—3 ампулы в 250 мл физиологического раствора внутривенно капельно или 1 ампула препарата в 20—30 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно). Назначают также драже панангина или таблетки аспаркама внутрь по 2 таблетке до 3 раз в день.

При дигиталисной аритмии эффективен бета-блокатор анаприлин и его аналоги обзидан, индерал. В неотложных случаях обзидан или индерал вводят внутривенно под контролем АД и ЭКГ начиная с 1 мг (1 мл 0,1% раствора вводят в течение 1 мин). Для поддержания достигнутого лечебного эффекта или в более легких случаях назначают анаприлин: внутрь по 0,01 г на прием 2—3—4 раза в день.

Верапамил можно применять при желудочковых экстрасистолах, являющихся проявлением дигиталисной интоксикации, в том числе бигеми-нии. В вену вводят медленно 2—4 мл 0,25% раствора. Внутрь назначают по 0,04 г 3 раза в день.

Все антиаритмические препараты назначают с учетом имеющихся противопоказаний.


 

 

Вы можете ознакомиться с похожими статьями:

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить