О календаре профилактических прививок

Успехи человечества в борьбе с инфекционными заболеваниями в значительной мере определены успехами специфической профилактики. Благодаря вакцинации многие инфекции, имевшие ранее широкое распространение, стали «управляемыми».

Вместе с тем рост массовой иммунизации, возрастающие интенсивность и продолжительность курсов вакцинации значительно увеличили риск аллергизации населения. В ряде стран (Англия, США, ФРГ и др.) появились высказывания о целесообразности создания коллективного иммунитета за счет иммунизации лиц с повышенным риском заражения.

Наряду с этим широкий охват населения плановыми прививками в соответствии с календарем прививок, основанным на учете закономерностей формирования иммунологической реактивности организма, позволил в нашей стране резко снизить заболеваемость дифтерией, полиомиелитом и корью.

Как же осуществляется иммунизация в других странах? Прежде всего следует подчеркнуть, что регламентация календаря прививок наблюдается не во всех странах; в пределах одного государства, на различных его территориях Прививки могут иметь свои особенности.

Схемы иммунизации в Австралии, Швейцарии, Франции, Швеции различны как по возрасту прививаемых, так и по числу ревакцинаций, интервалам между отдельными введениями препаратов, при этом комбинации антигенов также различны.

Прививки против туберкулеза обязательны только в 19 странах. В 85 странах они проводятся новорожденным, в ФРГ — детям 4-месячного возраста, а в Греции и Афганистане — до 20 лет. Многократные повторные введения туберкулезной вакцины регламентированы в Чехословакии, Югославии, Румынии, Польше, Венгрии. Австралия, Бельгия, Колумбия и Ливан вообще не имеют календаря прививок.

В 26 странах нет прививок против полиомиелита, а в 27 странах эти прививки предусмотрены. В большинстве стран ревакцинация против этой инфекции заканчивается в детском возрасте, а в Дании, Ирландии и Того — соответственно в 40-летнем и даже 60-летнем возрасте.

Определенные схемы иммунизаций против дифтерии, столбняка и коклюша утверждены в 182 странах, но только в 43 из них прививки обязательны. В большинстве стран, согласно схемам иммунизации, рекомендуется начинать прививки с 3-месячно-го возраста (во Франции, Финляндии, Чехословакии и др. — всего в 45 странах), а в Парагвае их проводят от 3 мес до 2 лет. Дания, Индия, ОАР (и еще 19 стран) иммунизируют детей в возрасте 4—6 мес. 15 государств (Кения, Мексика и др.) вводят ассоциированный препарат уже по достижении ребенком 2 мес.

Даже приведенный нами беглый перечень различных схем иммунизации (подробная информация о международной практике иммунизации представлена А. Л. Либовым в монографии «Международная практика иммунизации» (1971)) свидетельствует о том, что далеко не все государства при составлении календарей прививок руководствовались особенностями иммунологической реактивности детей раннего возраста.

Не всегда учитывается возможность интерференции (взаимного ослабления) между отдельными антигенами, а также то, что способность к образованию антител является более поздней ступенью иммунитета, что при ранней иммунизации необходима и более ранняя ревакцинация, что напряженность иммунитета в различных возрастных группах неодинакова. Кроме того, не учитывается, что повторные введения препарата без соблюдения интервала могут создавать угрозу антигенной перегрузки организма.

В настоящее время, когда ребенок уже на первом году жизни иммунизируется против туберкулеза, полиомиелита, дифтерии, столбняка и коклюша, задачей медицинского работника является прежде всего правильный отбор детей для вакцинации.

В Советском Союзе функционирует периодически изменяемая система использования различных вакцин, регламентирующая их повсеместное применение в рамках календаря профилактических прививок, или выборочная иммунизация так называемых угрожаемых контингентов населения по эпидемическим показаниям. Таким регламентирующим документом в настоящее время является приказ министра здравоохранения от 14/1 1980 г. «О календаре профилактических прививок и основных положениях об их организации и проведении».

Календарь прививок составлен с учетом формирования иммунологической реактивности детского организма. В первые месяцы, когда организм ребенка еще не освобожден от материнских антител, которые могут тормозить выработку иммунитета, рекомендовано проводить иммунизацию только живыми препаратами. Рациональное построение схемы иммунизации позволило нам добиться успехов в предупреждении «управляемых» инфекций и снизить заболеваемость полиомиелитом в 93 раза, дифтерией —132,5 раза, коклюшем — в 68 раз.

Мать не передает пассивных антител против туберкулеза новорожденному; следовательно, при наличии заболеваний среди взрослых иммунизация ребенка в первые дни жизни — единственная мера, позволяющая предупредить его инфицирование. Чем позже она осуществлена, тем более вероятна возможность заражения ребенка этой инфекцией.

Дети раннего возраста наиболее ранимы в отношении туберкулезной инфекции. Между тем к 7 годам более 50% привитых внутрикожным методом при рождении теряют поствакцинальную аллергию. Контакты же с бацилловыделителями у этой возрастной группы значительно расширяются. Все это свидетельствует о целесообразности введения поддерживающей дозы детям в возрасте 7 лет.

Не менее опасен для подростка и период полового созревания, когда необходимо помочь организму повысить сопротивляемость к туберкулезной инфекции путем введения вакцины БЦЖ детям в возрасте 11—12 лет.

Резко меняется характер общения с окружающим миром у школьника 16—17 лет, впервые вступающего в большую жизнь, где не исключены стрессовые ситуации, резко ослабляющие сопротивляемость организма. В этом возрасте необходимо помочь организму, т. е. провести очередную ревакцинацию.

В настоящее время преждевременно отказываться от действующей схемы иммунизации вакциной БЦЖ. Наряду с этим опыт таких городов, как Москва, Киев, Ленинград и др., свидетельствует, что поствакцинальная аллергия сохраняется 7 и даже 10 лет. Это обстоятельство в будущем при увеличении числа наблюдений может явиться основанием для пересмотра схемы ревакцинаций.

Обращаем внимание фельдшера на необходимость учета реакций через год, фиксации в учетных формах размера инфильтрата, рубца, дозы, контрольного номера и серии препарата. В равной мере сказанное относится и к туберкулину. Постановка реакции - Манту осуществляется перед каждой очередной ревакцинацией. Она предшествует прививкам. Очень важно учитывать динамику туберкулиновых проб, так как интенсивность их может меняться. Фельдшер должен знать, что чувствительность к туберкулину весной повышается, а осенью снижается. Чувствительность к туберкулину может изменяться после других прививок; так, после вакцинации против кори и полиомиелита она снижается. Если не учесть этого, можно получить неправильные результаты, поэтому реакция Манту ставится до проведения очередных прививок. Во время карантина реакция Манту не ставится. Постановка ее не рекомендуется ранее чем через 2 мес после перенесенных заболеваний стрептококковой этиологии. Следует помнить, что образование келоида (разрастания из грубой рубцовой ткани) является абсолютным противопоказанием к последующим ревакцинациям.

Вакцина БЦЖ вводится только внутрикожно.  Разведенную вакцину, защищенную от света, хранят не долее 2 — 3 ч; по истечении указанного срока ее уничтожают.

В условиях массовой иммунизации против полиомиелита живой вакциной этой инфекции дикие циркулирующие штаммы не утратили нейровирулентности, а следовательно, эпидемиологической значимости. Задача фельдшера заключается в том, чтобы своевременно ввести антиген в организм ребенка. В действующем календаре прививок число введений живой полиомиелитной вакцины сокращено с 14 до 9. Вакцинация против полиомиелита начинается с 3-месячного возраста. Препарат вводится с интервалами 1,5 мес троекратно. Несмотря на достоверное нарастание титра антител при однократном введении вакцины, было бы ошибочным считать, что число прививок при вакцинации можно также снижать. Поскольку при полиомиелите имеет место интерференция, которая проявляется не только между вакцинным вирусом и диким штаммом, но и внутри полиовакцины между I, II и III типами вакцинных вирусов, необходимо не менее чем троекратное введение препарата. Первые антитела при иммунизации появляются на 7-й день после введения вакцины; максимального уровня они достигают к 30 — 45-му дню. Снижение защитного титра можно обнаружить спустя 3 — 4 мес. Именно этот срок и следует считать максимальным интервалом между отдельными введениями препарата при проведении вакцинации против полиомиелита.

Таким образом, иммунизация с опозданием против декретированного срока повышает риск заселения кишечника ребенка вирулентным штаммом.

Неполный охват восприимчивого населения иммунизацией против полиомиелита создает предпосылки для наращивания паралитогенных свойств циркулирующих штаммов полиовируса.

Последующие введения полиовакцины проводятся двукратно в возрасте от 1 года до 2 лет и от 2 до - 3 лет; ревакцинация старших возрастов — в 7 — 8 и 15 —16 лет — однократно.

Массовая иммунизация против полиомиелита привела к исчезновению классического паралитического полиомиелита, но в редких случаях на отдельных территориях продолжают регистрироваться паретические заболевания. Следует учитывать, что для клиники современного полиомиелита характерно отсутствие препаралитического периода. И несмотря на легкие изменения в паралитическом периоде, даже спустя 3—4 года у детей отмечаются гипотония, гипотрофия, признаки поражения сегментарных нейронов.

Изложенное свидетельствует о том, что полиомиелит продолжает оставаться проблемой, которой следует заниматься, тем более что по мере увеличения сроков после прививок против полиомиелита возрастает число детей с низким титром антител и их отсутствием. Особая гибкость необходима фельдшеру при составлении индивидуальной схемы иммунизации против полиомиелита для привитых с нарушенной схемой прививок. Глубоким заблуждением было бы стремиться восстановить регламентированное число календарных прививок. В подобных случаях целесообразно применить жидкую полиомиелитную вакцину, чтобы снять интерференцию и закрепить иммунологическую память путем прямой стимуляции местных иммунокомпетентных клеток. Препарат вводится троекратно с интервалом между прививками 1,5 мес. Чтобы вовлечь в иммунный процесс лимфоэпителиальное кольцо, следует исключить прием пищи за 1 ч до введения препарата. Кроме того, запрещается запивать вакцину водой или другой жидкостью и принимать жидкость в течение 1 ч после прививки.

Прививочную дозу вакцины закапывают в рот. Неизрасходованную в течение 5 сут часть вакцины из вскрытого флакона уничтожают.

Серьезным упущением в работе ряда фельдшерско-акушерских пунктов является недооценка полноты и своевременности охвата иммунизацией декретированных возрастов против дифтерии, коклюша и столбняка. В ряде мест отмечаются значительное число отводов по медицинским показаниям и снижение привитости детей первых лет жизни с 85,4 до 76,5%.

Несмотря на снижение заболеваемости дифтерией и сокращение числа носителей токсигенных штаммов, циркуляция возбудителя среди населения продолжается.

В стране идет стабильное снижение заболеваемости коклюшем, резко снижена летальность. Однако эпидемиологические показания к проведению вакцинации, начиная с первых месяцев жизни, сохраняются. Настораживает увеличение заболеваемости коклюшем среди взрослых. К 7 — 8 мес жизни вакцинацию обычно заканчивают не более чем у 34—40% детей. Практически остаются незащищенными большинство детей в том возрасте, в котором коклюш наиболее опасен.

Вакцинация против коклюша, дифтерии и столбняка проводится с 3-месячного возраста, ребенку делают внутримышечно три инъекции препарата по 0,5 мл с интервалом 1,5 мес. Установлено, что в ряде случаев в процессе иммунизации интервалы нарушаются. Ранее в подобных ситуациях фельдшер вводил дополнительную инъекцию препарата АКДС, полагая, что дополнительная доза вакцины приведет к повышению защитного титра. Между тем увеличение Числа инъекции АКДС вакцины не приводит к увеличению защитного титра. По мере увеличения кратности введения препарата прямо пропорционально снижается уровень коклюшных агглютининов. Повторные введения АКДС вакцины не увеличивают числа клеток, чувствительных к коклюшу. Являясь по природе полисахаридом, коклюшный компонент АКДС вакцины при каждом последующем введении увеличивает число блокирующих клеток, что приводит к последующему снижению защитного титра. В настоящее время удлинение интервалов регламентировано приказом Минздрава. При необходимости допускается удлинение их до 6—12 мес.

Поддерживающие дозы вводятся соответственно через 1,5—2 года после законченной вакцинации, в 6 и 11 лет. Каковы же оптимальные интервалы между отдельными возрастными ревакцинациями. В новом календаре прививок отменена вторая ревакцинация против коклюша, поскольку большинство детей успевают переболеть им к 6 годам. Эту возрастную прививку проводят препаратом с уменьшенным содержанием анатоксинов, обладающим меньшей реактогенностью и высокой иммунологической активностью. Внедрение в практику АДС с уменьшенным содержанием антигенов позволило значительно повысить иммунную прослойку против дифтерии и столбняка среди детей с аллергически измененной реактивностью и неврологически отягощенным анамнезом. Наряду с этим анализ материалов прививочной документации показывает, что, несмотря на снижение антигенной нагрузки на организм ребенка, вторая ревакцинация в указанном декретированном возрасте нередко оказывается избыточной. Это происходит в результате позднего начала вакцинации и укорочения интервалов между первой и второй ревакцинациями. Так, через 2 года после первой ревакцинации титр дифтерийного антитоксина более 0,5 МЕ/мл сохраняется у 90,4—98,9% привитых. Следовательно, ревакцинирующий эффект будет более выражен при увеличении интервалов до 3—5 лет. Иного подхода требуют дети с различными поражениями ЦНС, у которых способность к антитоксинообразованию сохранена, но не равноценна. Им ревакцинирующие дозы следует вводить уже через 6—9 мес после законченной вакцинации.

Адсорбированные препараты (типа АКДС) перед употреблением подлежат встряхиванию. Хранят их в сухом, темном месте при температуре 4 — 10°С выше нуля. После замораживания вакцины и анатоксины к применению непригодны.

АКДС вакцину вводят внутримышечно в ягодицу или в передненаружную часть бедра. АДС и АД разрешается вводить подкожно в подлопаточную область. За привитыми АКДС вакциной, АДС и АД устанавливается наблюдение в течение 1 ч После прививки.

В настоящее время вряд ли возникают сомнения в правомерности проведения вакцинации против кори для поддержания индивидуальной невосприимчивости и коллективного иммунитета. Сплошная ревакцинация против кори календарем прививок не предусмотрена.

Циркулирующий среди населения естественный вирус кори оказывает стимулирующий иммуногенез эффект. Кроме того, для защиты от кори достаточны минимальные титры специфических антител. Привитые же, ответившие образованием антител в титрах 1:16 и выше, длительно сохраняя невосприимчивость к кори, не нуждаются в стимуляции иммуногенеза.

В соответствии с приказом Минздрава ревакцинации против кори подлежат лица не имеющие антител. Рекомендуется она также в районах, где среди привитых одной серией вакцины заболеваемость возросла более чем на 5%.

В новом календаре прививок вакцинация против кори перенесена на возраст, дающий максимальный уровень антител — 15—18 мес.

Недостаточная эффективность вакцинации может быть следствием погрешности при иммунизации: при использовании неостывших шприцев и игл, при нарушении условий транспортировки и хранения вакцины, при сокращении регламентированных сроков между введением живой коревой вакциной и последующей или предшествующей иммунизацией другими вакцинными препаратами. Среди заболевших привитых детей нарушения регистрируются в 4 раза чаще, чем среди незаболевших привитых.

Коревая вакцина хранится в темном месте при температуре не выше +4°С в рефрижераторе или термосе со льдом; при температуре не выше + 10°С — не более 10 дней в погребах. Разведенная вакцина, защищенная от света темным колпаком, может сохраняться не более 2 ч. Препарат вводится подкожно (0,5 мл) под лопатку или в область плеча.

Клинические реакции у привитых могут возникнуть с 6-го по 18-й день после введения препарата.

Вакцинацию против кори целесообразнее проводить в сентябре или октябре.

Новый календарь прививок более рационален. Задача фельдшерско-акушерских пунктов, осуществляющих иммунизацию, не ограничивается оздоровлением детей перед прививкой. Важно добиться максимального обеспечения коллективной и индивидуальной защиты от инфекций. Решая вопрос об очередном введении препарата, необходимо помнить о соблюдении «правил физиологических интервалов», ибо повторные прививки с ускоренными интервалами истощают реактивные способности организма.


 

 

Вы можете ознакомиться с похожими статьями:

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить