Лекарства в пожилом и старческом возрасте

Заболеваемость людей старших возрастных групп характеризуется рядом особенностей, среди которых прежде всего следует подчеркнуть полиморбидность, т. е. наличие одновременно нескольких болезней, наслаивающихся друг на друга. Так, у 40 % больных старше 60 лет одновременно встречаются не менее 2 заболеваний, у 30 % — 3—5, у 13 % — более 8, что требует совместного назначения нескольких лекарственных препаратов. Если в 17—44 года 3 % больных одновременно принимают 6—8 препаратов, то в возрасте старше 65 лет этот процент достигает 25. Последнее обстоятельство увеличивает возможность возникновения побочных реакций на лекарственные препараты, так как наряду с положительным взаимодействием лекарств, позволяющим достичь большей терапевтической эффективности, при совместном их назначении возможны и побочные эффекты.

Частота нежелательных взаимодействий заметно возрастает с увеличением числа одновременно назначаемых лекарств. Так, обследование 1998 больных показало, что при приеме 1 препарата побочные реакции развились у 10,8 % больных, при одновременном приеме 2 препаратов — у 14%, 3 — у 17 %, 4 - у 19 %, 5 — у 22 %, 6 — у 27 % пациентов.

Наряду с увеличением количества принимаемых препаратов возможность увеличения числа нежелательных взаимодействий лекарств у пожилых и стариков связана с возрастными особенностями обменных процессов и функций их организма.

Согласно современным представлениям, различают фармацевтическое, фармакокинетическое и фармакодинамическое взаимодействия лекарств. Фармацевтическое взаимодействие — результат физических или химических реакций между лекарствами, вводимыми в организм. Фармакокинетическое взаимодействие лекарств определяется уровнем их всасывания, распределения в организме и выведения. Фармакодинамическое взаимодействие зависит от специфического сродства медикаментов к определенным органам и тканям, а также их фармакологической активности.

Известно, что при старении у людей происходят изменения во всех звеньях фармакокинетики лекарств: всасывания, распределения, метаболизма и выведения. Всем этим обусловлены возрастные особенности фармакокинетического взаимодействия лекарств, когда одно из них изменяет концентрацию в плазме другого за счет изменения одного или нескольких фармакокинетических звеньев.

При одновременном назначении пациентам старших возрастных групп нескольких лекарственных препаратов для приема внутрь необходимо помнить о возможном их взаимодействии уже в пищеварительном тракте, что может привести к изменению их фармакологической активности. Так, с возрастом снижаются секреторная и моторная функции желудка и кишечника, наблюдается гипо- и ахлоргидрия. Поэтому антацидные средства — такие, как препараты магния, алюминия, белая глина, снижая кислотность желудочного содержимого, замедляют всасывание в желудке лекарств, относящихся по химической структуре к кислотам: салицилатов, некоторых сульфаниламидов, антикоагулянтов, барбитуратов и пр. Препараты опия (морфин, кодеин), замедляя моторику кишечника, значительно снижают скорость всасывания принятых вместе с ними препаратов. В силу этого фармакологический эффект одновременно принятых лекарств у пациентов старшего возраста наступает позже, чем при назначении отдельных препаратов.

Пожилые люди чаще других препаратов применяют слабительные, которые, усиливая перистальтику желудка и кишечника, повышают или снижают всасывание принимаемых одновременно с ними препаратов.

Следует также иметь в виду, что почти 40 % лиц пожилого возраста в течение длительного времени получают нейролептики и антидепрессанты, которые в результате холинолитического действия ослабляют перистальтику желудка и кишечника и, несмотря на снижение скорости всасывания, увеличивают количество всосавшихся лекарств, принимаемых одновременно. В результате возрастает опасность развития токсических осложнений.

Пожилые люди особенно предрасположены к реакциям, возникающим при взаимодействии лекарственных препаратов в процессе их распределения. Всосавшись из пищеварительного тракта, большинство лекарств связывается с альбуминами плазмы крови, создавая таким образом депо препарата. Терапевтическая активность лекарства определена свободной его частью, которая взаимодействует с фармакорецепторами, давая тот или иной фармакологический эффект.

В процессе старения содержание альбуминов в плазме крови значительно уменьшается, что приводит к повышению концентрации свободной фракции лекарств. Поэтому с особой осторожностью следует подходить к одновременному назначению пациентам старших возрастных групп препаратов, вытесняющих друг друга из связи с белками плазмы. Например, сердечные гликозиды в неодинаковой степени связываются с белками плазмы: дигитоксин на 98 %, дигоксин на 40 %, а строфантин только лишь на 1 — 2 %. Поэтому у пациентов старшего возраста наблюдается повышение кардиотонического действия дигитоксина при одновременном назначении препаратов кальция, в то время как эффект строфантина существенно не меняется.

Известно, что кумарины вытесняются из своих связей с альбуминами крови такими препаратами, как клофибрат, этакриновая кислота, оксифенобутазон, фенилбутазон, а оральные сульфаниламидные средства — салицилатами, фенилбутазоном. Поэтому совместное применение препаратов этих групп у пациентов пожилого и старческого возраста может вызвать в первом случае (в связи с вытеснением антикоагулянтов из соединения с альбуминами и повышением их концентрации в крови) кровотечение, в том числе кровоизлияние в жизненно важные органы, а во втором (в результате роста концентрации сахароснижающих препаратов) — гипогликемическую кому.

Примером взаимодействия лекарств на уровне распределения является ингибирование трициклическими антидепрессантами механизмов активного транспорта бета-адреноблокаторов, вследствие чего снижается их концентрация в плазме крови, ослабляется гипотензивный эффект. Последнее обстоятельство необходимо принимать во внимание в связи с частым приемом трициклических антидепрессантов больными старших возрастных групп.

К важным звеньям фармакокинетики лекарств относятся их превращения, происходящие главным образом в печени, в результате чего образуются, как правило, неактивные метаболиты, выводящиеся из организма. С возрастом снижается активность ферментных систем печени, метаболизирующих лекарственные препараты, а также ослабляется их способность реагировать на стимулирующие воздействия (способность к индукции). В настоящее время известно много препаратов, которые, оказывая стимулирующее или угнетающее действие на активность печеночных ферментов, могут ускорять или замедлять превращение других лекарств.

К веществам, обладающим стимулирующим действием, относятся снотворные и седативные препараты (барбитураты, хлоралгидрат), противосудорожные, транквилизаторы (диазепам, хлордиазепоксид, мепробамат), нейролептики (аминазин), нестероидные противовоспалительные средства (бутадион, амидопирин). При одновременном назначении молодым людям лекарств, являющихся индуктором печеночных ферментов, с другими препаратами для достижения терапевтического эффекта дозу последних следует увеличить. В пожилом возрасте в связи со снижением способности ферментов к индукции превращения лекарств замедлены, поэтому могут развиться побочные эффекты. Особенную опасность для больных этой группы представляет одновременное назначение препаратов, угнетающих активность печеночных ферментов (морфина, пуромицина, актиномицина D, антидепрессантов, циметидина).

При лечении этими препаратами увеличивается содержание в крови принятых одновременно с ними лекарств, что повышает риск побочных отрицательных реакций.

Так, известно, что хлорпромазин угнетает метаболизм пропранолола в печени, вследствие чего повышается концентрация препарата в крови, а это приводит к увеличению числа побочных реакций (гипотензии, бради- или тахикардии). Аналогичное действие оказывает тиобарбитал при совместном назначении с пропранололом.

Токсичность салицилатов возрастает при совместном их приеме с барбитуратами вследствие изменения активности оксидазной системы печени. Инактивация лидокаина в печени уменьшается под действием пропранолола. Хлорамфеникол снижает биотрансформацию дикумарина, сульфаниламиды — амипромина, фенилбутазон — толбутамида.

Лекарственные вещества и их метаболиты выводятся из организма активными и пассивными механизмами преимущественно через почки, хотя возможны и другие пути выведения их (через легкие, кожу, желчные пути). В процессе старения прогрессивно снижается функциональное состояние почек — уменьшаются почечный кровоток, клубочковая фильтрация и канальцевая секреция. Показано, что у людей за период от 20 до 80 лет масса почки уменьшается на 20 %, а количество почечных клубочков — на 30 %. Ослабление функции почек замедляет выведение лекарств у пациентов старших возрастных групп. Одновременное назначение лекарств, взаимодействующих на этапе почечного выведения, может привести к значительному нарушению выведения одного из них, повышению его концентрации в крови, развитию побочных реакций. Так, протенецид, «занимая» транспортную систему, которая экскретирует некоторые антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны, салицилаты, повышает их концентрацию в сыворотке крови. Аналогичным образом на выведение пенициллинов влияют индометацин, бутадион, ацетилсалициловая кислота, на выведение сердечных гликозидов — верошпирон, фуросемида — индометацин. Один из важных механизмов взаимодействия лекарств в почках — конкуренция слабых кислот и слабых оснований за механизм активного канальцевого транспорта.

Применение ощелачивающих мочу препаратов (ацетизолидина, диакарба, антацидов) уменьшает экскрецию с мочой новокаинамида, ряда алкалоидов, повышает их концентрацию в крови. Назначение подкисляющих препаратов (салицилатов, нитрофуранов) задерживает выведение кумаринов, барбитуратов, стрептоцида.

Все это следует учитывать при совместном назначении перечисленных групп препаратов пациентам пожилого и старческого возраста.

В результате сложных возрастных сдвигов в организме наряду с изменением фармакологического взаимодействия существенно нарушается и фармакодинамическое взаимодействие лекарств.

В качестве примера можно привести совместное применение сердечных гликозидов и диуретиков, которые часто назначаются при лечении сердечно-сосудистой недостаточности пациентам старших возрастных групп. Как известно, чувствительность сердечной мышцы к сердечным гликозидам зависит от содержания этих препаратов в сыворотке крови.

Известно, что периферические вазодилататоры уменьшают отрицательное инотропное действие бета-адреноблокаторов за счет снижения периферического сосудистого сопротивления, а это позволяет с успехом применять их сочетания при лечении ишемической болезни сердца и гипертонической болезни. Однако у людей старшего возраста при совместном назначении верапамила и пропранолола увеличивалась частота нарушений сердечного ритма вплоть до остановки сердца.

Действие гипотензивных средств усиливается при назначении их совместно со спазмолитическими препаратами (производные папаверина и др.). Вместе с тем следует иметь в виду, что у больных старших возрастных групп такая комбинация может вызвать в результате резкого снижения АД ухудшение мозгового кровообращения вплоть до ишемического инсульта, нередко с летальным исходом.

С возрастом усиливается число нежелательных реакций при приеме бета-адреноблокаторов (анапирилина и др.), поэтому особую осторожность в гериатрической клинике следует соблюдать при одновременном их назначении с другими лекарствами, такими как апрессин (может вызвать тахикардию, стенокардию, головную боль), метилдофа (возможна постуральная гипотензия), трициклические антидепрессанты (иногда обусловливают появление бессонницы, кошмарных сновидений, галлюцинаций), диуретики (расстройства сна, депрессия, головокружение, бронхоспазм, левожелудочковая недостаточность). Сочетание бета-адреноблокаторов с сахароснижающими препаратами может усилить действие последних, приводя к развитию гипогликемической комы у пациентов старших возрастных групп.

Таким образом, принимая во внимание наличие нескольких болезней, что характерно для людей пожилого и старческого возраста, и вызванную этим необходимость одновременно назначать несколько лекарственных препаратов, следует для профилактики нежелательных реакций применять рациональные сочетания лекарств, строго следя за ходом лечения.


 

 

Вы можете ознакомиться с похожими статьями:

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить