Бронхолитические средства

Нарушение бронхиальной проходимости — обструктивный синдром -встречается у многих больных с патологией бронхов и легких (45,5 % всех случаев острого бронхита, 55 % — острой пневмонии, 100 % — диффузного хронического бронхита). Обструкция дыхательных путей характерна для больных, страдающих астмоидным бронхитом, обструктивной эмфиземой легких, бронхиальной астмой. Случаи обструкции бронхов учащаются с возрастом, причем связанные с ними дыхательная недостаточность и хроническое легочное сердце являются причиной ранней инвалидности.

Бронхиальная обструкция по этиологии и патогенезу неоднородна. Выделяют органический и функциональный типы бронхиальной обструкции. Органический тип связан с анатомическими изменениями структуры стенки бронха или другими процессами, уменьшающими просвет бронхов и затрудняющими прохождение по ним воздуха. В таких случаях показано хирургическое лечение. Функциональный тип обструкции более разнороден по патогенетическим механизмам (спазм мускулатуры бронхов, набухание слизистой оболочки, гиперпродукция слизи, задержка мокроты).

Тонус гладкой мускулатуры бронхов регулируется 5 видами рецепторов: 1) бета-адренергическими, подразделяющимися на бета-1- и бета-2-рецепторы, 2) альфа-адренергическими, 3) холинергическими, 4) гистаминергическими, 5) триптаминергическими. К бронходилатации ведет только возбуждение бета-рецепторов,

возбуждение других приводит к бронхоконстрикции. При этом превалирующее значение имеют рефлексы, опосредованные через блуждающий нерв. Роль гистаминергических и триптаминергических механизмов в бронхоспазме невелика.

Бронходилатация, как и бронхоконстрикция, является активным процессом, требующим образования энергии за счет фосфорилирования гликогена. Поступление в клетку ионов кальция и депонирование их вызывают расслабление мускулатуры бронхов. Этот процесс регулируется циклическим аденозинмонофосфатом (цАМФ) и циклическим гуанозинмонофосфатом (цГМФ). Препараты, повышающие внутриклеточную концентрацию цАМФ или понижающие уровень цГМФ, обеспечивают активную бронходилатацию.

При бронхообструктивном синдроме наиболее часто применяют симпатомиметики. В нашей стране большое распространение получили новодрин, эуспиран, алудрин, изупрел, а также близкие к ним алупент, астмопент, синтезированные в середине 60-х годов. Затем были созданы новые, более эффективные, с минимальным побочным действием бронхорасширяющие средства: сальбутамол (вентолин), тербуталин (бриканил), беротек (фенотерол).

Симпатомиметики расслабляют гладкую мускулатуру бронхов, воздействуя на активность цАМФ, при этом функциональная активность бета-адренергических рецепторов повышается. Бронходилатирующий эффект адреналина и эфедрина обусловлен не только снятием спазма гладкой мускулатуры бронхов, но также уменьшением гиперсекреции и отека слизистой оболочки. Однако после введения этих препаратов резко повышается АД, появляется возбуждение, нередко усугубляется картина удушья.

Поэтому адреналин в настоящее время имеет ограниченное применение — лишь в тех случаях, когда предшествующая терапия бронхоспазмолитиками не дает заметного эффекта. Препарат нестойкий, быстро разрушается при контакте с другими лекарствами. В настоящее время используют 0,1 % раствор гидрохлорида адреналина в дозе 0,2—0,3 мл под кожу, часто в сочетании с эфедрином, так как действие адреналина наступает быстро, но длится недолго, эфедрин же действует не сразу, но продолжительнее.

Эфедрин входит в состав комбинированных препаратов: теофедрина, антастмана. Он оказывает выраженное возбуждающее влияние на ЦНС, нарушает сон. Доза эфедрина колеблется от 5 до 50 мг на прием. Его назначают внутрь, парентерально, ингаляционно в утренние часы; наиболее целесообразно в небольших дозах (5—15 мг на прием) в сочетании с ингаляционными бета-2-стимуляторами.

Другая группа симпатомиметиков представлена стимуляторами альфа-адренергических рецепторов. К ним относят норадреналин, мезатон, фенилэфрин, симпатол. Фенилэфрин в небольших дозах уменьшает отек слизистой оболочки бронхиального дерева, предотвращает гипоксию, наблюдающуюся при использовании бета-стимуляторов.

Третья группа симпатомиметиков — неселективные бета-стимуляторы, являющиеся производными изопропилнорадреналина. Это новодрин, эуспиран, изадрин, изупрел, алудрин, а также близкие к ним препараты орципреналина — алупент, астмопент. Для них характерен высокий эффект бронходилатации, получаемый при вдыхании. Эффект начинается быстро и длится 3—4 ч. При этом отмечается учащение сердцебиения, возрастает объем альвеолярного шунтирования, что приводит к гипоксии; в этих условиях усиливается повреждающее действие катехоламинов на миокард вплоть до фибрилляции желудочков. Передозировка препаратов этой группы опасна смертельным исходом. Эти препараты в чрезмерно высоких дозах обладают еще одним серьезным побочным действием — вызывают « синдром рикошета ». Клинически «синдром рикошета» проявляется нарастанием интенсивности и частоты бронхоспазма, возбуждением, слабостью, потливостью, что требует более частого использования карманного ингалятора, причем течение бронхоспастического синдрома еще более усугубляется. В таких случаях врач отменяет ингалятор и при необходимости назначает стероидные гормоны.

Четвертая группа — селективные бета-2-стимуляторы (тербуталин, беротек и сальбутамол) играют в настоящее время ведущую роль как бронходилататоры с минимальными побочными реакциями. Помимо расслабления гладкой мускулатуры бронхов, бета-2-адреномиметики подавляют выделение биологически активных веществ (гистамина и др.) тучными клетками, увеличивают подвижность ресничек эпителия бронхов, улучшая тем самым дренаж бронхов. Селективные бета-2-адреномиме-тики применяются в основном в ингаляциях, что позволяет уменьшить дозу вводимого препарата. Длительность действия однократной ингаляции (0,4 мг — 2 вдоха по 0,2 мг) не превышает 6—8 ч. Обычно бывает достаточно 2—3 ингаляций в день, увеличение их числа до 4—6 раз в сутки и более является тревожным признаком. Тербуталин дает выраженный бронхорасширяющий эффект при использовании его в виде таблеток, при подкожном и внутривенном введении. Однако наиболее эффективным остается ингаляционный метод. Эти препараты целесообразно использовать в виде таблеток в тех случаях, когда больные плохо переносят ингаляции.

Ксантиновые производные. К ним относятся кофеин, теобромин, теофиллин (эуфиллин). Ксантины являются ингибиторами фосфодиэстеразы фермента, который переводит цАМФ в его неактивную форму. Увеличение количества цАМФ приводит к бронходилатации. Из этой группы наиболее широкое распространение получил эуфиллин. Кроме расслабления мускулатуры бронхов, он оказывает спазмолитическое и сосудорасширяющее действие, понижает давление в системе легочной артерии, возбуждает дыхательный центр, усиливает почечный кровоток, обладает диуретическим действием, повышает возбудимость миокарда, возбуждает ЦНС, раздражает слизистую оболочку желудка. Обычная терапевтическая концентрация в крови, при которой наступает выраженный эффект бронходилатации, составляет 5 мг/мл, токсические проявления наступают при 20 мг/мл. Выведение эуфиллина, инъецированного внутривенно, в среднем происходит в течение 8 ч, однако у одного больного оно может длиться 3 ч, у другого — 24—48 ч. Поэтому оптимальные суточные дозы этого препарата у разных больных различны.

Препараты теофиллина и эуфиллина выпускаются в различных формах: в порошках, таблетках, свечах, растворах для внутривенного (2,4 %) и внутримышечного (24 %) введения. Для снятия бронхоспазма с успехом используют 2,4 % раствор эуфиллина по 10 мл внутривенно. При отсутствии эффекта не следует увеличивать дозу препарата, так как это может действовать токсически. Для поддерживающего лечения широко используются микстуры, порошки, свечи, содержащие теофиллин. Эуфиллин входит в состав комбинированных таблеток теофедрина и антастмана.

Холинолитики. Атропин и атропиноподобные средства имеют многовековую историю применения при бронхоспазме. Экстракт белладонны входил в состав курительных смесей, что было подмечено в Индии европейскими военными врачами. Рекомендовалось курить трубку до тех пор, пока «грудь, горло и голова не становились чистыми и не прекращался кашель». Постоянный прием мощных холинолитиков (атропина) невозможен из-за побочных действий (мидриаз, нарушение аккомодации, задержка мочи, сухость слизистых оболочек, психоэмоциональное возбуждение, повышение вязкости мокроты и подавление активности бронхиальных ресничек). В связи с этим в настоящее время большое внимание привлекают ингаляционные холинолитики — атровент и дериват атропина Sch-1000, которые практически не оказывают выраженного действия на внелегочные холинорецепторы, мало влияют на вязкость мокроты и дренаж бронхов.

Помимо расслабления гладкой мускулатуры бронхов, холинолитики тормозят выделение биологически активных веществ из тучных клеток, а также блокируют холинергические структуры рецепторов слизистой оболочки бронхов, поэтому их применение целесообразно у больных с первично измененной реактивностью бронхов, когда приступы удушья возникают при физической нагрузке, изменении метеорологических факторов и т. п. Эти препараты (атровент и Sch-1000) хорошо переносятся, бронходилатирующее действие их начинается медленно, затем нарастает и продолжается 4—6 ч. Атровент потенцирует действие симпатомиметиков. В сочетании с последними он улучшает проходимость мелких бронхов. У некоторых больных атровент дает разительный бронходилатирующий эффект, при этом отпадает необходимость в назначении других препаратов. Перспективно применение отечественного препарата эфатина, активным началом которого являются эфедрин и атропин; беродуала (ФРГ) — комбинации атровента и беротека.

Простагландины серии Е. Препараты этой группы вызывают непосредственное расслабление гладкой мускулатуры бронхов. Основное свойство простагландинов серии Е — это местный контроль гладкомышечного тонуса. Простагландины серии Е в виде лекарственных препаратов для ингаляционного применения используются для снятия бронхоспазма. Однако их клиническая эффективность не превышает таковую бета-адреномиметиков.

Производные келлина. К ним относится двунатриевый хромогликат (интал), дериват келлина, синтезированный в начале 60-х годов. Интал влияет на проницаемость клеточных мембран для ионов кальция, он стабилизирует мембраны тучных клеток, задерживая высвобождение из них медиаторных веществ (гистамина и пр.), способствующих развитию бронхоспазма, аллергии и воспаления. Интал также тормозит активность фосфодиэстеразы, повышая внутриклеточное содержание цАМФ. Препарат применяют в виде порошка в капсулах для ингаляций. Порошок распыляют и вдыхают с помощью карманного турбоингалятора «Спинхалер». В капсуле содержится 20 мг микроионизированного порошка интала (средняя терапевтическая разовая доза препарата), ее применяют 4 раза в день, так как длительность действия 1 дозы около 6 ч. Интал не купирует развившийся приступ бронхоспазма и применяется только для профилактики приступов длительными курсами (не менее 1 мес) с последующим переходом на поддерживающие дозы (1—2 ингаляции в день). Около 50 % больных положительно реагируют на терапию инталом.

В последнее время для лечения бронхообструктивного синдрома используется кетотифен (задитен) — мощный антигистаминный препарат с инталоподобным действием. Он не только блокирует эффекты гистамина, но и предотвращает развитие аллергической реакции у сенсибилизированных животных при его предварительном введении. Препарат хорошо переносится, дает положительный эффект при приеме внутрь в средних дозах 1—2 мг 2 раза в день, предотвращая развитие бронхоспазма. Эффект наступает не сразу. Окончательная оценка действенности лечения проводится через 2—3 нед, курс лечения продолжается до 3 мес. Побочные действия — преходящая сонливость, тошнота. Применение интала и задитена позволяет в ряде случаев уменьшить на 50 % и более дозу применявшихся ранее глюкокортикоидов.

Антагонисты кальция. К ним относятся инфедипин (коринфар, адолат), которые ингибируют поступление кальция в клетку, что ведет к уменьшению выхода медиаторных веществ из тучных клеток. Препараты этой группы показаны при сочетании бронхообструктивного синдрома и ИБС, так как в этих случаях нежелательно назначать и блокаторы, и стимуляторы бета-адренергических рецепторов.

К антимедиаторным средствам относятся антигистаминные (димедрол, тавегил, пиронил, дипразин, фенкарол, диазолин), антисеротониновые (периактин, циннаризин), антибрадикининовые (продектин, ангинин, трасилол, цалол, контрикал, аминокапроновая кислота), которые занимают очень скромное место в арсенале терапии бронхообструктивного синдрома.

При лечении бронхообструктивного синдрома широко применяются глюкокортикоиды в виде аэрозолей. Обычная начальная доза беклометазона и его аналогов — 2 вдоха 4 раза в день. Такая доза не вызывает серьезных системных нарушений, типичных при приеме глюкокортикоидов внутрь. Перед ингаляцией беклометазона целесообразно ингалировать бета-2-адреномиметик для расширения бронхов и лучшего проникновения гормонального препарата в дыхательные пути. Ингалятор следует встряхнуть не менее 5 раз, раструб ингалятора должен находиться в 5 см от широко раскрытого рта, выдох производится не быстрее чем через 4—5 с после окончания ингаляции. Ингаляции проводят до еды, после ингаляции рот прополаскивают водой.

При наличии постоянной, довольно выраженной бронхиальной обструкции и малой эффективности бронхоспазмолитиков врач назначает внутрь глюкокортикоиды (преднизолон, преднизон). Рекомендуется однократный прием суточной дозы глюкокортикоидов ежедневно или через день. При развитии астматического статуса все адреномиметики отменяют и начинают внутривенное введение больших доз глюкокортикоидов.


 

 

Вы можете ознакомиться с похожими статьями:

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить