Диагностика и неотложная терапия в очагах кишечных инфекций

Врачи станций скорой помощи нередко встречаются в своей работе с больными острыми кишечными инфекциями. Уровень заболеваемости этой патологией остается высоким. По данным ВОЗ, на земном шаре ежегодно регистрируется до 500 млн. случаев острых инфекционных кишечных заболеваний. Возрастающая интенсивность экономических, политических и культурных связей приводит к заносу отдельных инфекций в те страны, где их раньше не было.

Среди острых кишечных инфекций преобладают острая дизентерия и пищевые токсикоинфекции. В группе пищевых токсикоинфекций ведущее место занимает сальмонеллез. Вместе с тем за последние годы возросла доля других возбудителей кишечных инфекций: эшерихий, иерсиний, ротавирусов, клостридий, энтерококков, протея и т. д. В ряде стран Азии до сего времени регистрируется холера.

В настоящее время выделено более 2000 сероваров сальмонелл, объединенных в 51 серогруппу. Однако в каждом населенном пункте обычно встречаются 10—15 сероваров, являющихся ведущими и определяющими уровень заболеваемости сальмонеллезом.

Наиболее часто (в 98—99 % случаев) наблюдается гастроинтестинальная форма сальмонеллеза. Инкубационный период колеблется от 6 ч до 3 сут. Заболевание начинается остро. Повышается температура тела, возникают озноб, тошнота, рвота, боли в животе, жидкий стул.

Клинические проявления при сальмонеллезе складываются из синдрома интоксикации и синдрома обезвоживания. Температура тела достигает 38—39 °С, длительность лихорадки 2—5 дней. Тошнота и рвота отмечаются в 90 % случаев и при отсутствии лечения могут продолжаться 2—4 дня. Боли в животе наблюдаются у 85 % больных. Они либо локализуются в эпигастральной области, либо носят разлитой характер; в части случаев боли ноющие, нередко схваткообразные. Жидкий стул имеет место у 95 % больных и длится от 2 до 7 дней. Частота стула колеблется от 2—5 до 20—30 раз в сутки. Испражнения обильные, водянистые, зловонные, часто с примесью зелени и носят характер «болотной тины». У ряда больных в испражнениях имеется примесь слизи в виде хлопьев, реже — примесь крови. Иногда испражнения принимают характер «мясных помоев».

Язык сухой и обложенный. Живот мягкий, слегка болезненный при пальпации, иногда пальпируется край печени. Тоны сердца приглушены, зачастую отмечается тахикардия, реже — брадикардия, АД снижается. При тяжелом течении болезни примерно у 5 % больных развивается коллапс, обусловленный как обезвоживанием больного, так и токсическим поражением сосудодвигательного центра и периферических ганглиев вегетативной нервной системы. В тяжелых случаях болезни возникает поражение почек, проявляющееся олигурией или анурией.

Характерны изменения со стороны белой крови: у многих больных отмечается лейкоцитоз, у ряда больных — нормальное или уменьшенное количество лейкоцитов (лейкопения). Однако почти всегда наблюдается выраженный палочкоядерный сдвиг нейтрофилов. Интоксикационный синдром при сальмонеллезе проявляется высокой температурой, ознобами, интенсивной головной болью, снижением аппетита, тошнотой и рвотой, поносом, угнетением или возбуждением ЦНС, судорогами мышц нижних конечностей. При пищевых токсикоинфекциях может развиться обезвоживание. Различают 4 степени обезвоживания (по В. И. Покровскому).

Обезвоживание I степени характеризуется потерями жидкости относительно массы тела до 3 %. При этом рвота бывает до 5 раз, жидкий стул до 10 раз, умеренно выражены жажда и сухость слизистых оболочек полости рта. При обезвоживании II степени потери жидкости достигают 4—6%, рвота повторяется до 10 раз, жидкий стул — до 20 раз, значительно выражены жажда и сухость слизистых оболочек полости рта. Отмечаются бледность кожи и цианоз носогубного треугольника. Тургор подкожной клетчатки снижен, голос ослаблен, наблюдаются кратковременные судороги мышц нижних конечностей. Характерны тахикардия (пульс до 100 в минуту) и гипотония (систолическое  давление до 100 мм рт. ст.), олигурия. При III степени обезвоживания потери жидкости составляют 7—9 % массы тела. Рвота повторяется до 20 раз, жидкий стул — более 20 раз. Резко выражены сухость во рту, жажда и осиплость голоса. Отмечаются акроцианоз, резкое снижение тургора подкожной клетчатки. Судороги мышц нижних конечностей более продолжительны и болезненны. Пульс до 120 в минуту, систолическое давление снижено до 80 мм рт. ст. Наблюдается олигоанурия. Обезвоживание IV степени (декомпенсированное) обусловливается потерями 10 % и более массы тела. Рвота и жидкий стул без счета, наблюдаются диффузный цианоз кожи, афония. Тургор резко снижен, кожа холодная на ощупь. Судороги клонические, генерализованного характера. Часто имеют место симптомы «руки акушера» и «конской стопы». Пульс нитевидный или не прощупывается. Систолическое давление менее 80 мм рт. ст., в ряде случаев не определяется. Отмечается анурия.

В результате прогрессирующего обезвоживания и интоксикации у больного может возникнуть инфекционно-токсический шок (ИТШ). В тех случаях, когда в клинической картине болезни превалирует обезвоживание, шок носит гиповолемический характер, когда преобладает интоксикация, он имеет все черты ИТШ. При этом не только происходит прогрессирующее падение сердечнососудистой деятельности, но возникают острая почечная недостаточность, отек и набухание головного мозга, отек легких, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) крови. Прогноз при инфекционно-токсическом шоке всегда серьезный.

Диагностика дизентерии далеко не всегда проста. Часто приходится дифференцировать ее с пищевой токсикоинфекцией. Для острой дизентерии характерен инкубационный период 1 — 5 дней. Заболевание может протекать в трех клинических вариантах:  колитическом, гастроэнтероколитическом и гастроэнтеритическом. Клинические проявления дизентерии обусловлены симптомами поражения тех или иных отделов желудочно-кишечного тракта, синдромами интоксикации и обезвоживания.

Наиболее проста диагностика колитического варианта болезни. Отмечаются боли в животе, локализующиеся преимущественно в области сигмовидной кишки, и тенезмы. Стул вначале носит каловый характер, затем становится скудным, с примесью слизи и крови. В случаях тяжелого или среднетяжелого течения отмечаются озноб, повышение температуры тела до 38—39 °С. Частота актов дефекации является одним из показателей тяжести течения дизентерии. Иногда испражнения больного содержат только кровянистую слизь («дизентерийный плевок»). При тяжелом течении болезни в силу возникшего пареза сфинктера прямой кишки из заднего прохода непрерывно выделяется кровянистая слизь. Как правило, при колитическом варианте острой дизентерии преобладает интоксикация, обезвоживание выражено не столь ярко. Заболевание чаще всего обусловлено шигеллами Флекснера.

Наибольшие диагностические трудности вызывает гастроэнтеритический вариант острой дизентерии. В этих случаях болезнь начинается остро, бурно, напоминая пищевую токсикоинфекцию. Отличить гастроэнтеритический вариант острой дизентерии от такого же варианта пищевой токсикоинфекции в 1-й день болезни практически невозможно. Лишь в последующие дни все более доминирует симптоматика дистального колита, которая на фоне прекращения тошноты и рвоты позволяет диагностировать острую дизентерию. Гастроэнтеритический вариант острой дизентерии чаще всего вызывается шигеллами Зонне.

Тесные экономические и культурные связи с рядом зарубежных стран Востока, где регистрируется холера, заставляют нас проявлять эпидемиологическую настороженность в связи с возможностью заноса этой инфекции. Для постановки диагноза холеры особое значение имеют данные эпидемиологического анамнеза. Наибольшие диагностические трудности возникают тогда, когда подозрение на холеру появляется в местности, где ее прежде не было. Возбудителем холеры, как правило, является вибрион Эль-Тор.

Инкубационный период колеблется от 1 до 6 дней. Заболевание начинается остро; продромальный период наблюдается редко. Первый клинический признак болезни — понос, который начинается внезапно, обычно в ночное время. У части больных отмечаются боли ноющего характера в животе. Испражнения быстро теряют каловый характер, становятся водянистыми. Нередко они представляют водянистую, мутновато-белую жидкость с хлопьями без запаха, напоминающую по внешнему виду рисовый отвар. Иногда стул имеет желтоватый или зеленоватый оттенок. Частота стула — 20—30 раз в сутки и более. Вслед за жидким стулом возникает повторная обильная рвота, наступающая без тошноты; иногда она беспрерывная. Боли в животе локализуются в эпигастральной или околопупочной области. Язык становится сухим и обложенным. Живот часто втянут. Температура тела нередко снижается. Наблюдается цианоз или акроцианоз.

Кожные покровы холодные на ощупь, иногда покрыты липким потом. Кожа довольно быстро теряет эластичность, снижается тургор подкожной клетчатки. При нарастании обезвоживания присоединяются тонические судороги. Вначале поражаются икроножные и жевательные мышцы, затем судороги становятся генерализованными.

При холере отмечается поражение сердечно-сосудистой системы (тахикардия, гипотония), нарушаются ритм и глубина дыхания, а также деятельность почек (олигурия, анурия). Если обезвоживание достигает IV степени, развивается наиболее тяжелая — алгидная — форма холеры.

При исследовании периферической крови отмечается ее сгущение (увеличение уровня гемоглобина, числа ферментных элементов и показателя гематокрита). Надо помнить, что холера может быть не только тяжелого, но и среднетяжелого и легкого течения. Отсутствие четких эпидемиологических данных, возможность тяжелого течения пищевых токсикоинфекций с развитием при них обезвоживания III — IV степени усугубляют диагностические трудности. Решающим в этих случаях является лабораторная диагностика (бактериологическое исследование рвотных масс и испражнений).

Нередко приходится дифференцировать острые кишечные инфекции от ряда острых хирургических (острый аппендицит, холецистит, кишечная непроходимость), терапевтических (инфаркт миокарда, крупозная пневмония), неврологических (острое нарушение мозгового кровообращения), гинекологических (нарушенная внематочная беременность) заболеваний. Далеко не всегда эта диагностика бывает простой. Необходимо тщательное изучение анамнеза, включая эпидемиологический (контакты с инфекционными больными, употребление недоброкачественной пищи, групповые заболевания). Объективное исследование позволяет выявить ряд симптомов, характерных для той или иной инфекции.

При подозрении на острую кишечную инфекцию необходимо взятие материала для бактериологического исследования — рвотных масс в количестве 15 — 20 мл, промывных вод (без применения дезинфицирующих растворов) в том же количестве, кала (3 — 5 г), а также оставшихся подозрительных пищевых продуктов, помещая их в специальную стеклянную посуду (стерильная стеклянная банка с крышкой). Аналогично берут материал для исследований при дизентерии (кал) и холере (рвотные массы и кал).

Для посева пригодны только свежие испражнения и рвотные массы из судна или горшка, в котором не должно быть дезинфицирующих веществ. В холодное время года стеклянные банки с полученным материалом помещают в деревянный ящик, прокладывают толстым слоем ваты или другим теплоизолирующим материалом и направляют для исследования в бактериологическую лабораторию районной санэпидстанции.

Лечение больных пищевой токсикоинфекцией является патогенетическим, оно сводится к борьбе с обезвоживанием, интоксикацией и нарушениями гемодинамики. С этой целью осуществимы промывание желудка 2—3 л 2 % раствора питьевой соды. Для промывания лучше использовать желудочный зонд или поступают проще: дают больному выпить 5 — 6 стаканов воды или 2 % раствора питьевой соды, после чего искусственно вызывают рвоту. Желудок необходимо промывать до отхождения чистых промывных вод. У некоторых больных промывание желудка противопоказано — при язвенной болезни, ишемической болезни сердца, гипертонии.

В целях борьбы с обезвоживанием и интоксикацией необходимо внутривенное введение полиионных кристаллоидных растворов. Наиболее целесообразно вводить раствор «квартасоль», содержащий 4,75 г натрия хлорида, 1,5 г калия хлорида, 2,6 г натрия ацетата и 1 г натрия бикарбоната на 1 л апирогенной дистиллированной воды. Можно применять и другие аналогичные по механизму действия растворы:   «Трисоль», «Хлосоль», «Ацесоль», «Лактасоль». Введение физиологического раствора и 5 % раствора глюкозы нецелесообразно, так как они не содержат необходимого количества электролитов и не способствуют регидратации тканей.

Количество вводимых растворов зависит от степени обезвоживания и массы тела больного. Лечение начинают с внутривенного введения подогретых до 38 — 40 °С растворов. При среднетяжелом течении достаточно за час ввести 2 — 3 л жидкости со скоростью 40 — 50 мл в минуту. При тяжелом течении болезни и обезвоживании III — IV степени лечение начинают с внутривенного струйного введения кристаллоидных растворов с объемной скоростью 80 — 120 мл в минуту. Общий объем вводимых растворов порой достигает 4—6 л и более.

При пищевых токсикоинфекциях, протекающих в легкой и отчасти в среднетяжелой форме, после промывания желудка назначают перорально раствор следующего состава: натрия хлорид 3,5 г, калия хлорид 1,5 г, бикарбонат натрия 2,5 г, глюкоза 20 г на 1 л питьевой воды.

При выраженном обезвоживании введение коллоидных растворов (полиглюкин, реополиглюкин, гемодез) противопоказано, так как они увеличивают объем циркулирующей плазмы и усиливают клеточную дегидратацию. Назначение их допустимо лишь у больных с признаками интоксикации, у которых обезвоживание отсутствует. Объем внутривенно вводимых коллоидных растворов — 400 — 800 мл. Надо иметь в виду, что эти растворы противопоказаны при выраженной сердечной и почечной недостаточности, а также при тромбоцитопении. Ошибочным является назначение прессорных аминов (норадреналин, мезатон) больным пищевой токсикоинфекцией с целью нормализации АД, так как указанные препараты вызывают спазм сосудов почек, приводя к анурии. Назначение указанным больным сердечных гликозидов (строфантин, коргликон) ошибочно, так как в основе гемодинамических нарушений лежит гиповолемия, а не поражение миокарда. Назначение глюкокортикостероидов, когда нет признаков острой надпочечниковой недостаточности или шока, нецелесообразно.

При гиповолемическом шоке показано струйное введение кристаллоидных растворов, при инфекционнотоксическом — внутривенное введение кристаллоидных и коллоидных растворов, желательно под контролем центрального венозного давления, глюкокортикостероидов (преднизолон в начальной дозе 120 мг вместе с 250 мг гидрокортизона), сердечных гликозидов. Проявлениями шока могут быть диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром), острая почечная недостаточность, отек и набухание мозга, отек легких. В ряде случаев показана гепаринотерапия. При отеке легких необходимо отсосать транссудат из глотки и осуществлять противопенную терапию путем ингаляции кислорода через 50 % спирт, при необходимости — искусственное дыхание и закрытый массаж сердца. Используются диуретические средства (лазикс). Рационально внутривенное введение антигистаминных препаратов (димедрол, пипольфен) под контролем АД. При отеке мозга показано внутривенное введение лазикса, глюкокортикостероидов, седуксена, применение холода (пузыри со льдом к голове), антипиретиков (анальгин, амидопирин).

Госпитализация больных пищевыми токсикоинфекциями осуществляется по клиническим (тяжелое и среднетяжелое течение болезни) и эпидемиологическим показаниям (работа в детских и лечебных учреждениях, предприятиях общественного питания и торговли, а также к ним приравненных). Госпитализация больных острой дизентерией также осуществляется по клиническим и эпидемиологическим показаниям. При перевозке тяжелобольных продолжают внутривенное введение кристаллоидных растворов. При подозрении на холеру работа лечебно-профилактических учреждений осуществляется в соответствии с Основами законодательства о здравоохранении и должна регламентироваться действующими приказами и инструкциями.

При выявлении врачом или фельдшером станции скорой помощи больного, подозрительного по холере, осуществляется взятие материала (рвотные массы, испражнения) для бактериологического исследования на холеру. О каждом подобном больном немедленно сообщают в санэпидстанцию.

Указанные больные перевозятся в стационар на санитарном автотранспорте дезинфекционной станции или станции скорой помощи бригадой эвакуаторов в составе врача или среднего медицинского работника и санитара. Больных с тяжелой формой холеры госпитализируют реанимационные бригады на эвакотранспорте, оснащенном системами разового пользования и кристаллоидными растворами для регидратационной терапии в пути следования. Во время транспортировки больных в случае необходимости проводят текущую дезинфекцию. После доставки больного в стационар транспорт подлежит заключительной дезинфекции. Персонал, обслуживающий эвакотранспорт, после окончания смены проходит санитарную обработку.

Таким образом, роль медицинских работников станций скорой медицинской помощи в диагностике и лечении больных острыми кишечными инфекциями чрезвычайно велика. От правильности их действий, своевременности и рациональности объема медицинской помощи во многом зависят дальнейшее течение болезни и исход заболевания.


 

 

Вы можете ознакомиться с похожими статьями:

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить