Кровоизлияние в мозг

В 22 ч фельдшер прибыл по вызову на дом к больному 66 лет, пенсионеру, внезапно потерявшему сознание. Жена больного сообщила, что с утра он жаловался на тяжесть в голове, ночью плохо спал, метался. От еды отказывался. Около 19 ч речь больного стала сбивчивой, вычурной; временами он был беспокоен, искал верхнюю одежду на кухне, собирался на работу. Полчаса назад упал со стула на пол, были скудная рвота светлым желудочным содержимым, самопроизвольное мочеиспускание.

Анамнез

Страдает гипертонической болезнью (АД до 210/110 мм рт. ст.), нерегулярно принимал клофелин и адельфан.  Перенес микроинфаркт. Загрудинные боли отмечал с 1975 г., в последние годы боли не беспокоили, нитратами не пользовался. Вчера и сегодня много работал физически: расставлял мебель в новой квартире. Вчера вечером выпил 3 бутылки пива.

Три года назад было выявлено повышение уровня глюкозы крови, в дальнейшем не обследовался. Много лет курит.

Объективный статус

Состояние крайне тяжелое. Сознание отсутствует. Цианоз кожи лица, шеи, груди. Склеры инъецированы. Зрачки неравномерно узкие, «плавающие» движения глазных яблок. Температура тела 37,2 °С. Дыхание хрипящее, с раздуванием правой щеки. В легких влажные хрипы. Тоны сердца приглушены. Частота сердечных сокращений 58 в минуту, АД 220/130 мм рт. ст. Язык влажный, изо рта кисловатый запах. Печень на 2 см ниже реберного края, плотная.

Фельдшер выявил повышение тонуса мышц левой руки и ноги, атонию мышц правых конечностей, ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига.

Фельдшер предположил гипертонический криз, ввел внутривенно больному 4 мл 1 % раствора дибазола и 4 мл 2 % раствора папаверина, 10 мл 25 % раствора сульфата магния внутримышечно.

В задаче спрашивалось, правильны ли диагноз и действия доктора, следует ли госпитализировать больного.

Вот как начинает свой ответ фельдшер Э. И. Кваст (Караганда):

«Причиной кровоизлияния в мозг чаще всего является гипертоническая болезнь II—III стадии. Кровоизлияния типа геморрагического пропитывания встречаются значительно реже, чем кровоизлияния типа гематомы. Чаще всего кровоизлияния локализуются в больших полушариях.

В большинстве случаев кровоизлияния в мозг осложняются прорывом крови в желудочки, а также отеком и набуханием мозга. Кровоизлияния в мозг чаще развиваются днем, во время активной деятельности больного. Начало заболевания внезапное. Очень часто больной не успевает сказать даже несколько слов, теряет сознание и падает. Может наблюдаться общее психомоторное возбуждение. У некоторых больных в первые минуты после инсульта возникает рвота. Очень характерно для кровоизлияния в мозг наличие выраженных вегетативных нарушений (гиперемия лица с цианотичным отеком, руки и ноги холодные, подъем температуры тела). АД повышено. Пульс замедлен, напряжен. Наблюдается нарушение дыхания (хриплое, учащенное или типа Чейна —Стокса).

Наряду с общемозговыми симптомами возникают и очаговые (гемипарез или гемиплегия).

У большинства больных кровоизлияние в мозг сопровождается коматозным состоянием (как в нашем случае). Контакт с таким больным невозможен. Глаза закрыты или полуоткрыты. Глазные яблоки либо неподвижны, либо совершают "плавающие" движения. Наблюдается анизокория. Нарушаются жизненно важные функции: дыхание, сердечная деятельность, терморегуляция».

Действительно, инсульт чаще всего возникает на фоне гипертонической болезни, церебрального атеросклероза, других болезней сердца, сосудов, крови. Геморрагический инсульт (кровоизлияние в мозг) чаще всего развивается при гипертонической болезни. Кровоизлияние в мозг возникает внезапно, среди кажущегося благополучия; обычно оно происходит после сильных эмоциональных переживаний, физического перенапряжения, перегревания, приема алкоголя.

Нередко инсульту предшествуют нарастающая головная боль, иногда поташнивание, мелькание в глазах и другие преходящие нарушения зрения, головокружение, неустойчивость АД, бессонница, нарушения речи и поведения (как в нашем случае). Данный симптомокомплекс получил название предынсультного состояния. Фельдшер должен уметь выявлять это состояние, так как назначение строгого постельного режима и седативных средств таким больным иногда позволяет предупредить кровоизлияние в мозг.

В первые минуты инсульта больной теряет сознание, падает. У него нарушаются основные функции организма, прежде всего — сердечнососудистой системы.

Лицо и шея принимают багрово-красный или синюшный оттенок, кожа на ощупь горячая. Угол рта на противоположной стороне поражения свисает, щека на этой же стороне отдувается при дыхании. Глаза полуоткрытые, зрачки узкие, на свет не реагируют, пульс напряжен и замедлен. АД обычно повышено, но бывает и понижено (в период комы). Дыхание хрипящее, громкое, редкое. Температура тела вначале нормальная, но постепенно повышается до высокой. Мышцы на стороне паралича расслаблены, сухожильные рефлексы понижены, могут быть судорожные подергивания ног, рук, мышц лица. Обычно выражены тошнота, рвота и менингеальные симптомы — ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига (при вертикальном положении бедра ощущается сопротивление мышц — сгибателей бедра при попытке разогнуть ногу). Как правило, наблюдаются непроизвольное отхождение мочи и кала.

Действительно, атеросклероз и гипертоническая болезнь — наиболее частые причины нарушений мозгового кровообращения. Возникновение спазма мозговой артерии на фоне уже измененных атеросклерозом сосудов вызывает острую гипоксию участка мозга. Повышение давления в мозговых артериях может вызвать нарушение целости сосудистой стенки и кровоизлияние в вещество мозга. Симптоматическая гипертония (например, при феохромоцитоме) и васкулит (при системной красной волчанке, узелковом периартериите) также могут осложняться кровоизлиянием в мозг. Нередко инсульт начинается с нарушения микроциркуляции — замедления кровотока, образования микротромбов, «пропотевания» эритроцитов сквозь сосудистую стенку. Эти нарушения провоцируются алкогольным опьянением, резкими перепадами атмосферного давления, приемом некоторых лекарств; они чаще возникают у лиц с повышенным уровнем гемоглобина (эритроцитов), тромбоцитов, с увеличенной вязкостью крови. По современным представлениям, процессы тромбоза и кровоизлияния тесно связаны. Нередко причинами кровоизлияния могут быть разрыв аневризмы церебрального сосуда, а также снижение уровня тромбоцитов.

Частота геморрагического инсульта составляет в среднем 200—750 случаев на 100 000 населения в год, она максимальна среди 60— 69-летних (до 2000 случаев на 100 000 человек). В настоящее время геморрагический инсульт встречается в 3—4 раза реже, чем ишемический (тромботический), тогда как до 1945 г. распределение было обратным, т. е. церебральный тромбоз участился за последние 40 лет более чем в 25 раз.

Внутримозговая гематома чаще располагается в зоне подкорковых узлов; в 80—90 % кровь проникает в желудочки головного мозга. Отмечаются выраженный отек мозга, нередко ущемление ствола мозга с развитием в нем вторичных геморрагий.

Геморрагический инсульт (от английского слова insult — удар) часто проявляется внезапной потерей сознания. Возникают характерный цианоз лица, шеи, туловища, одутловатость лица, как правило, рвота в первые же минуты.

Обычно температура повышается до 38—39 °С (при прорыве в желудочки — до 41 °С), дыхание аритмичное, шумное (из-за западания языка), редкое (типа Биота — при прорыве крови в желудочки мозга) или крупноразмашистое (Чейна — Стокса). На противоположной поражению (контралатеральной) стороне "парусит" щека, угол рта опущен. Как правило, АД повышено, пульс редкий (брадикардия — около 50—60 в минуту) за счет отека головного мозга; тоны сердца глухие. С первых мгновений кровоизлияния можно отметить очаговые расстройства мышечной иннервации — вялый паралич руки и ноги на контралатеральной стороне — гемипарез (гемиплегия), повышение мышечного тонуса, автоматизированные движения, иногда мышечные подергивания на стороне поражения. Изменена и чувствительная сфера — кожа на парализованных конечностях нечувствительна к уколу иглой. Характерен горизонтальный нистагм — «плавающие» движения глазных яблок, веки обычно не смыкаются, роговичный рефлекс снижен или отсутствует; глаза обычно отведены в больную сторону (паралич взора), на больной стороне несколько расширен зрачок.

Скопившаяся в веществе головного мозга кровь нередко проникает в подоболочечное пространство (субарахноидальное, субдуральное, эпидуральное кровоизлияние), что возможно и при прямой травме оболочечного сосуда (например, при ударе по голове), при разрыве мозговой аневризмы, при гипертоническом кризе.

При этом наблюдаются сильнейшая головная боль, тошнота, рвота, иногда эпилептиформные судороги, потеря сознания на несколько минут с последующей дезориентацией, оглушенностью, иногда выраженным психомоторным возбуждением. Важнейший диагностический признак — раздражение мозговых оболочек: наблюдаются менингеальные симптомы Кернига — Брудзинского, ригидность затылочных мышц на здоровой стороне (как и у нашего больного) и др.

Клинику заболевания в данном случае особенно хорошо разобрали читатели Э. И. Кваст, А. А. Нефедова и др.

Обычно повышается АД, замедляется пульс, в дальнейшем повышается температура тела, но сохраняется относительная брадикардия.

Летальность при геморрагическом инсульте достигает 95 %; около половины всех больных погибают в первые сутки инсульта от расстройств гемодинамики. Однако известны случаи длительного переживания больных с гемиплегией.

В данном случае все читатели осуждают фельдшера за недостаточное обследование больного — не измерена частота пульса, не проверена кожная чувствительность (иглой). Напомним, что без аускультации легких невозможно своевременно распознать начавшийся отек легких.

Важнейшим диагностическим признаком субарахноидального кровоизлияния является присутствие крови в спинномозговой жидкости (ликворе). Поэтому при подозрении на субарахноидальное кровоизлияние врач обязательно выполняет люмбальную пункцию (в стационаре). В современных неврологических клиниках производят и ангиографию — рентгеноконтрастное исследование церебральных сосудов (для исключения аневризм).

Дифференциальную диагностику проводят с другими коматозными состояниями. Следует исключить диабетическую кому — при ней не бывает лихорадки, брадикардии, менингеальных симптомов, параличей мышц; она начинается постепенно, характерен анамнез (повышение сахара крови). Изо рта больного ощущается запах ацетона.

При гипогликемической коме тонус мышц диффузно повышен, быстрое лечебное действие оказывает прием сахара.

Диагноз эпилептической комы ставят на основе характерного анамнеза, тонических и клонических судорог, прикусывания языка, наличия предвестников припадка.

Следует исключить и уремическую кому, которая осложняет течение хронического нефрита, мочекаменной болезни и пр. Характерны почечный анамнез, запах аммиака изо рта, повышение уровня креатинина и остаточного азота крови.

Больной страдает хроническим алкоголизмом; на это указывают анамнез и увеличенная плотная печень. Однако алкогольная кома возникает после приема большого количества спиртных напитков, физического переутомления, при тяжелой патологии печени. Для нее нехарактерны менингеальные симптомы и повышение АД; может наблюдаться острая сердечная недостаточность с аритмией, отеком легких. В сложных случаях определяют количественно алкоголь в крови больного.

Исключить наличие инфаркта миокарда в данном случае можно только после записи ЭКГ. Хотя возникновение паралича, нистагма и менингеальных симптомов нехарактерно для инфаркта, однако подумать о его возможности следует, так как больной перенес ранее микроинфаркт.

Все участники семинара считают (и совершенно справедливо) лечебную тактику фельдшера в данном случае неправильной. Это понятно, так как она основывается на ошибочном диагнозе.

Читатели в своих ответах пишут, что неотложная помощь при инсульте состоит в максимальном покое, щажении головы, использовании сердечно-сосудистых средств, кислорода, при необходимости — в применении реанимационных мер.

Больного следует осторожно уложить в постель, придав голове возвышенное положение, очистить полость рта от рвотных масс, обложить голову бутылками со льдом, к ногам положить грелки. В некоторых случаях для облегчения дыхания нужно осторожно выдвинуть челюсть вперед (за ее углы).

При наличии артериальной гипертонии необходимы гипотензивные средства: 5—10 мл 25 % раствора сульфата магния внутривенно, 1 мл 25 % раствора аминазина внутримышечно. Не следует снижать АД у пожилых лиц ниже обычных цифр. Быстрым гипотензивным действием обладают рауседил (1—2 мл 0,1 — 0,25 % раствора внутривенно или внутримышечно), клофелин (1 мл 0,01 % раствора, вводят медленно). Дибазол гораздо менее эффективен. Напомним, что перорально принятый резерпин оказывает действие лишь на 2—3-й день. Хорошо снижает АД и оказывает общеседативное действие нейролептик дроперидол: 2 мл раствора дроперидола (т. е. 5 мг препарата на 20 мл физиологического раствора) вводят внутривенно медленно. Прибегают и к внутримышечному введению 5 мл 0,25 % растора дроперидола.

Применение ганглиоблокаторов — пентамина, бензогексония, арфонада — может вызвать резкое падение АД, поэтому их применяют при мозговом инсульте лишь в стационаре.

Все шире используют при инсульте новый периферический вазодилататор — гиперстат (диазоксид). Его вводят быстро внутривенно в дозе 300 мг, при необходимости введение повторяют.

В связи с появлением новых лекарственных средств ведущие невропатологи рекомендуют ограничить применение сульфата магния при инсульте, так как он после первичного снижения внутричерепного давления затем еще больше повышает его, седативное действие его относительно невелико, а постинъекционные абсцессы (при внутримышечном введении) очень часты.

При явлениях сердечной недостаточности внутривенно вводят 0,5—1,0 мл раствора строфантина или коргликона. При начавшемся отеке легких необходимы диуретики: 2—4 мл 1—2 % раствора лазикса, 5—10 мл 2,4 % раствора эуфиллина внутривенно медленно (при удовлетворительном АД). При отеке легких и коллапсе применяют по назначению врача маннитол, преднизолон (60—90 мг внутривенно) или гидрокортизон (125 мг).

Лобелин и цититон, которые рекомендуют применять некоторые участники семинара, обычно малоэффективны и дают побочные реакции. Не используют при инсульте сейчас и кровопускание из-за возможности вторичного тромбоза.

Мощным противоотечным действием обладает глицерин (per os или через зонд) в дозе 1 г на 1 кг массы больного, к глицерину можно добавить фруктовый сироп.

Для уменьшения гипертермии и болей используют амидопирин (5—10 мл 4 % раствора внутримышечно), реопирин (по 5 мл глубоко в мышцу). Для купирования психомоторного возбуждения назначают седуксен (2 мл 0,5 % раствора внутримышечно и внутривенно медленно), оксибутират натрия внутривенно по 50—75 мг на 1 кг массы больного. С противорвотной целью используют галоперидол, этаперазин, пипольфен, препараты белладонны.

При твердо установленном (с помощью люмбальной пункции!) геморрагическом характере инсульта следует применить кровоостанавливающие средства: эпсилон-аминокапроновую кислоту по 100—200 мл 5% раствора внутривенно капельно или per os, адроксон (по 1 — 2 мл 0,025 % раствора внутримышечно), этамзилат (дицинон) по 2—4 мл 12,5 % раствора внутримышечно повторно. Напомним, что действие викасола наступает лишь на 2—3-и сутки после инъекции. Глюконат кальция, хлорид кальция неэффективны. При выявлении аневризм в крупных нейрохирургических стационарах применяют оперативное лечение, что позволяет в 1,5—2 раза снизить летальность.

С первых дней болезни больному назначают антибиотики для профилактики пневмонии, проводят гигиеническую обработку кожи для предупреждения пролежней.

Как пишут все участники семинара, больного с кровоизлиянием в мозг нужно госпитализировать в неврологический стационар на санитарном транспорте в сопровождении фельдшера на носилках с приподнятым головным концом (Э. И. Кваст). При невозможности бережной транспортировки больного следует оставить дома. Во всех случаях желательно вызвать на дом невропатолога (В. М. Радьков и др.).

На 4—6-й день болезни выполняют массаж и осторожные пассивные движения в парализованных конечностях. Со 2-й недели назначают дыхательную гимнастику, активные движения здоровыми конечностями. В конце 2-й недели больного сажают в кровати, затем обучают стоянию, ходьбе на месте. В эти же сроки назначают прозерин, галантамин, а с 20-го дня — рассасывающие средства — бийохинол по 2 мл внутримышечно через день, алоэ, лидазу.

Ввиду трудностей лечения и восстановления жизненно важных функций особое значение приобретает профилактика нарушений мозгового кровообращения, об этом должен помнить фельдшер. Угрожаемому по инсульту контингенту — больным гипертонической болезнью, выраженным атеросклерозом, тяжелым сахарным диабетом — следует разъяснить необходимость соблюдения режима труда и отдыха, рационального питания с ограничением животного жира, исключения алкоголя и курения. Важно обеспечить рациональную физическую нагрузку (физкультура, плавание, прогулки). Особое значение имеет профилактика гипертонии, обусловливающей высокие показатели нетрудоспособности и нередко приводящей к мозговым катастрофам. Необходим регулярный контроль АД.


 

 



Comments:

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить