Лечение некоторых повреждении и заболевании кисти у детей

Травмы кистей и последствия

Тончайшие и важнейшие функции кисти формируются у человека с самого раннего возраста, когда профессиональная ориентация и направленность трудовых интересов юного члена общества еще неизвестны. Этим объясняется особая значимость профилактики и лечения различных патологических процессов кисти у детей, соблюдения принципа максимального восстановления формы и функции всех ее элементов. Травма кисти у детей занимает одно из первых мест в патологии кисти и составляет до 14 % от числа всех больных с повреждениями опорно-двигательного аппарата. Среди детей, требующих стационарного лечения, этот процент возрастает до 30. Рассмотрим некоторые аспекты данной проблемы, знание которых при оказании квалифицированной помощи на догоспитальном этапе имеет принципиальное значение.

Ранения кончиков пальцев рук

Ранения концевых отделов пальцев кисти — наиболее частый вид повреждений в детском возрасте. Чаще страдают дети младшей возрастной группы в результате ударов твердыми предметами (дверями, крышкой багажника автомобиля, камнем и т. д.). Реже травмируются дети более старшего возраста. Диагностика подобных повреждений не вызывает трудностей, однако оперативное лечение детей с подобной травмой в большинстве случаев не оправдано. Оставляя в стороне описание различных оперативно-технических приемов, заметим, что все они заимствованы из хирургии взрослых и применяются, как правило, без учета возраста пострадавшего ребенка. Чаще при дефектах мягких тканей используется кожная пластика кончика поврежденного пальца в различных вариантах. Однако возникновение грубых рубцов, особенно у детей младшего возраста, существенно нарушает функцию осязания и тонкого захвата, далеко не всегда обеспечивает хороший косметический и функциональный результат. Для восстановительного лечения в подобных случаях требуются повторные операции.

Выбор метода лечения детей с открытыми видами повреждений пальцев на разных уровнях, особенно на концевых отделах, должен основываться прежде всего на высоких регенеративных возможностях детского организма. Эта особенность более выражена у маленьких детей, что позволяет использовать консервативные, щадящие методы лечения. Пластические операции выполняют лишь по строгим показаниям. Дифференцированный подход к лечению подобных повреждений осуществляется в клинике на основании единой классификации ранений концевых отделов пальцев. В основу ее положен принцип строгого учета уровня и степени травматизации мягких тканей, ногтевой пластинки, матрицы и кости (рис. 1).

Мы различаем 4 уровня повреждений:

  • I. Травмированы мягкие ткани кончика пальца: а) утрачена только кожа, б) повреждены или полностью отсутствуют все слои мягких тканей, вплоть до кости. Последняя обнажена на небольшом протяжении, ногтевая пластинка и матрица пострадали в меньшей степени.
  • II. Травматический дефект мягких тканей распространяется почти до середины костной фаланги. Последняя обнажена или частично утрачена, в равной мере пострадала и матрица.
  • III. Зона повреждения на уровне ростковой матрицы, которая вместе с ногтевой пластинкой разрушена. Костная фаланга в значительной мере укорочена.
  • IV. Все элементы концевой фаланги почти полностью отсечены, кость сохранена на незначительном протяжении.

Приведенная схема уровней повреждений периферических отделов пальцев у детей является ключом к решению диагностических и тактических задач на доврачебном этапе. При повреждениях на I уровне у детей всех возрастных групп, а также на II уровне у детей до 7 лет госпитализации не требуется и лечение может с успехом осуществляться амбулаторно. Ведущая роль в лечебном процессе принадлежит фельдшеру или опытной медсестре. В подобных случаях показано наложение пластырных повязок. Необходимо предварительно обработать раневую поверхность антисептическими растворами, остановить кровотечение известными способами (об одном из них часто не вспоминают — это придать конечности возвышенное положение), осушить все пальцы и кисть и затем наложить тонкие полоски пластыря на поврежденный палец. Последние накладывают с некоторым натяжением в направлении, отмеченном на рисунке стрелкой.

При этом происходит постепенное смещение мягких тканей с ладонной поверхности пальца к тылу. Ткани со временем полностью закрывают обнаженную кость фаланги и устраняют кожный дефект. Полную эпителизацию раны в младшей возрастной группе мы отмечали через 14— 16 дней, у детей 7—9 лет заживление наступало к концу 1-го месяца после начала лечения. В последнем случае мы производили смену пластырной повязки. По завершении лечения отмечалась лишь незначительная сглаженность кончика пальца.

При повреждениях на II уровне у детей старше 7—9 лет, а также на III и IV уровнях у детей всех возрастных групп показана госпитализация для пластического закрытия дефекта пальца в условиях стационара. Следовательно, правильный выбор методики лечения повреждений кончиков пальцев у детей возможен лишь с учетом уровня и характера травмы, возраста ребенка. Отказ от пластических операций в большинстве случаев данного вида травмы позволил осуществлять лечение в амбулаторных условиях. Практическая значимость предложенной классификации ранений концевых отделов пальцев у детей очевидна. Она ориентирует фельдшера на возможность самостоятельного участия в лечении пострадавшего ребенка или отказ от него в каждом конкретном случае. При тяжелых повреждениях пальца требуется экстренное вмешательство специалиста.

Подкожные разрывы сухожильного растяжения (апоневроза) разгибателя пальца на уровне ногтевой фаланги — нередкий вид повреждений. Травма чаще возникает у детей школьного возраста в результате прямого воздействия силы по оси пальца. В остром периоде правильный диагноз ставят редко, ибо все укладывается в картину ушиба ногтевой фаланги. Травматический отек, локальная болезненность мешают проверить активные движения на сгибание и разгибание ногтевой фаланги. Пассивные движения хотя и возможны, но тоже ограничены и не дают достаточной информации для постановки правильного диагноза. Вместе с тем нельзя забывать о целесообразности рентгенографии кончика пальца. На отрыв сухожильного растяжения разгибателя от основания ногтевой фаланги может указать маленький костный фрагмент по тыльной поверхности. Этот рентгенологический симптом характерен для детей старшей возрастной группы, однако его наличие позволяет не сомневаться в правильности диагноза. Во всех других случаях диагноз становится ясным только тогда, когда острые явления травмы полностью исчезают. Первое обращение ребенка к специалисту обычно связано с нарушением разгибательной функции ногтевой фаланги. Последняя находится в положении умеренного сгибания в дистальном межфаланговом суставе за счет тяги сухожилия глубокого сгибателя; самостоятельные движения в обратную сторону невозможны или резко ограничены. При этом в первые дни и даже недели после травмы тугоподвижность в суставе не развивается: ногтевой фаланге можно легко придать правильное положение, однако ребенок не способен самостоятельно удержать его. При отсутствии лечения на протяжении нескольких месяцев развивается грубая деформация пальца.

Лечение подобных повреждений, особенно в детском возрасте, представляет определенные трудности. Оперативные методы устранения деформации пальца чреваты рецидивами, опасностью развития некроза краев раны, гнойно-воспалительных осложнений. Мы придерживаемся консервативной тактики. Учитывая незрелость и высокую активность соединительнотканных структур к продуктивным процессам у детей, мы фиксируем поврежденный палец в положении «писчего пера», т. е. придаем положение, при котором ногтевая фаланга находится в состоянии переразгибания, средняя — под прямым углом по отношению к основной (рис. 2). В свежих случаях удается легко применить такой прием безболезненно для ребенка. У детей, у которых ткани утратили эластичность и придать нужное положение пальцу одномоментно не удается, мы прибегаем к этапным гипсовым повязкам. Последние находят довольно широкое применение в ортопедии детского возраста. Иммобилизацию мы осуществляем с помощью гипса или поливика в течение 6—8 нед. За это время происходит максимальное расслабление сухожильных растяжений, сближение краев сухожильной раны и ее рубцевание. В застарелых случаях наблюдается сморщивание образовавшегося рубца, приводящее к устранению недостаточности сухожильного растяжения разгибателя и восстановлению функции пальца. Результаты лечения находятся в прямой зависимости от сроков, прошедших после травмы. Если лечение начато через 4— 5 мес после травмы, сроки фиксации увеличиваются до 3 мес. Мы допускаем объемный характер иммобилизации; оптимальным материалом для этих целей является поливик, что позволяет избежать хотя и временных, но нежелательных позиционных нарушений функций пальца в целом. Следовательно, при подкожном разрыве сухожильного растяжения разгибателя пальца консервативное лечение по описанной методике является методом выбора. Его с успехом может применять фельдшер в амбулаторных условиях.

Повреждение сухожилий глубокого и поверхностного сгибателя пальца можно заподозрить при отсутствии активных сгибательных движений ногтевой и средней фаланг: поврежденный палец более разогнут, чем все остальные. У маленьких детей аналогичная ситуация может наблюдаться в связи с болезненностью или боязнью боли. В этих случаях от фельдшера требуются не только наблюдательность, но и соответствующий подход к ребенку, терпение. Чтобы проверить функцию захвата пальцев кисти, ребенку предлагают взять в руку карандаш или игрушку. Нетрудно заметить, что в захвате участвуют все пальцы, кроме поврежденного. Важно определить состояние болевой чувствительности, чтобы исключить ранение соответствующих нервов.

Диагностике повреждения сухожилия глубокого сгибателя пальца уделяют особое внимание, так как именно он определяет функцию ногтевой фаланги и пальца в целом. Чтобы исследовать функцию ногтевой фаланги, необходимо зафиксировать своими пальцами среднюю фалангу в положении разгибания и попросить ребенка согнуть палец (рис. 3). Напомним, что сохранность сгибания ногтевой фаланги в начальной фазе исследования не исключает полного разрыва сухожилия глубокого сгибателя пальца. Движения в этом случае возможны за счет неполного повреждения оболочки сухожилия (мезотенона). Однако они не имеют достаточной силы, объем их ограничен. Повторное исследование влечет за собой разрыв мезотенона и утрату сгибательных движений пальца, ногтевой фаланги. Достоверный признак травматического разрыва сухожилия 1 или 2 сгибателей пальца — обнаружение в ране концов сухожилия.

Таким образом, квалифицированная помощь на доврачебном этапе сводится к обработке раны антисептическими растворами, исследованию функций сгибателей пальца, наложению стерильной повязки и временной иммобилизации. Предплечье, кисть и пальцы фиксируют гипсовой лонгетой. Кисти и пальцам придают положение умеренного сгибания. При этом уменьшается натяжение сгибателей пальцев и расхождение концов поврежденного сухожилия. Затем ребенка направляют в специализированное учреждение. В нашей стране пока нет детских отделений хирургии кисти, поэтому рассчитывать на полноценное восстановление функции поврежденного пальца можно лишь в условиях детского хирургического стационара.

Стенозирующий лигаментит — распространенное заболевание кисти у детей. Оно известно под разными названиями, но чаще его именуют «щелкающий палец», или «болезнь Нотта». Патология свойственна детям первых 6 лет жизни, но преимущественно выявляется у больных младшей возрастной группы — от 1 года до 3 лет. Чаще других поражаются болезнью первые пальцы, причем у каждого второго симметрично на обеих кистях.

В подходах к объяснению причин заболевания и выборе методов лечения нет единой точки зрения. По нашему мнению, в основе причин данной патологии лежат закономерности морфофункциональной незрелости и диспропорции роста в развитии элементов кисти ребенка. На определенном этапе возникает несоответствие между просветом фиброзно-костного канала пальца и объемом скользящих в нем сухожилий. Последние в большей мере испытывают механическое воздействие от давления кольцевидной связки. Она ограничивает вход в канал и располагается у основания пальца на уровне ладонно-пальцевой складки. В начальных фазах заболевания сухожилие и связка вовлекаются в патологический процесс одновременно, что поддерживает его развитие.

Связка теряет эластичность, сморщивается за счет асептического воспаления, дегенеративных изменений, избыточного разрастания волокон незрелой соединительной ткани. Аналогичные процессы происходят и в сухожилии, внутри которого на ограниченном участке формируется плотное веретенообразное разрастание. В начале заболевания утолщенный участок сухожилия при движениях пальца с трудом преодолевает это препятствие. Разгибание пальца сопровождается щелканьем. Впоследствии связка полностью блокирует скольжение сухожилия в канале. Наступает сгибательная контрактура ногтевой фаланги, и ребенок не может самостоятельно полностью разогнуть палец.

Клинически заболевание проявляется ограничением движений или вынужденным положением ногтевой фаланги, щелканьем пальца в пястно-фаланговом суставе, наличием уплотненного участка сухожилия на этом же уровне. Болевой синдром, как правило, не выражен. Нередко заболевание ошибочно принимают за врожденный вывих или травматический подвывих фаланги.

Лечение начинают с консервативных методов. Применяют инъекции гидрокортизона, оказывающего противовоспалительное, противорубцовое, рассасывающее действие. Эмульсию препарата в дозе 12,5—25 мг (в зависимости от возраста ребенка) с интервалом 5—7 дней вводят в мягкие ткани основания ладонной поверхности пораженного пальца. Этот уровень соответствует расположению кольцевидной связки и утолщенного участка сухожилия. Всего делают 5— 6 инъекций. Одновременно проводят физиотерапевтическое лечение (фонофорез гидрокортизона, в день инъекции — ультразвук, парафин, озокерит, теплые ванны). При двустороннем процессе гидрокортизон вводят поочередно в обе кисти с интервалом 4—5 дней.

В ряде случаев желаемый эффект достигался путем повторного курса инъекционного лечения через 4— 6 мес. Длительная ремиссия, в течение 5—7 лет, свидетельствует о стойком эффекте консервативного лечения. Однако рецидив заболевания возможен через несколько лет после излечения и в более старшем возрасте. Подобное состояние обусловлено общими закономерностями морфофункциональной незрелости и диспропорции роста детского организма.

Противопоказанием к применению гидрокортизона служат аллергические и кожные заболевания. В подобных случаях, а также при неэффективности повторных курсов консервативного лечения мы прибегаем к операции.

Таким образом, проблемы патологии кисти обширны и не могут быть освещены в объеме журнальной статьи. Мы остановились лишь на некоторых видах патологии кисти у детей. Приведенные данные основаны на опыте лечения более 800 больных в возрасте от нескольких месяцев до 15 лет. При выборе лечебной тактики, объема и сроков оперативного лечения учитывались резервы репаративных возможностей детского организма, что позволяло рассчитывать на восстановление формы и функции пораженных органов и тканей. Подобный подход избавлял пострадавших детей от дополнительной физической и психической травмы, связанной с госпитализацией и операцией, способствовал ранней адаптации ребенка в детском коллективе.


 

 

Вы можете ознакомиться с похожими статьями:

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить