Неотложная помощь при повреждениях орбиты глазного яблока и придатков глаза

Вопросы глазного травматизма (профилактика, диагностика и лечение) являются весьма актуальными. Хорошо организованная травматологическая помощь (своевременная и правильная диагностика, профилактика инфицирования раны, транспортировка больного в специализированное лечебно-профилактическое учреждение) имеет весьма существенное значение для судьбы глаза.

Поэтому самостоятельно работающий врач должен хорошо владеть методиками осмотра органа зрения и оказания первой медицинской помощи при различных его повреждениях.

Всякая травма представляет собой большую опасность для глаза. Повреждение органа зрения — причина односторонней слепоты в 50% и двусторонней в 20%. Травмы органа зрения можно разделить на промышленные, сельскохозяйственные, бытовые и детские. Для каждого вида травм характерны свои особенности. Промышленные повреждения — это, как правило, повреждения глаз осколками металла, стружкой, ожоги. В связи с широким внедрением техники в сельское хозяйство сельскохозяйственные травмы приобрели многие черты промышленных, однако встречаются и сугубо специфические травмы (удар рогом коровы, клювом петуха, кнутом и т.д.). Бытовые травмы наносятся различными предметами: швейной иглой, шилом, ножницами, ножом, стеклом, палкой и т.д. Детские травмы чаще всего связаны с шалостями, опасными играми (стрельба из лука, рогатки и пр.).

Виды травм глаза

Различают травмы орбиты, придатков глаза и непосредственно глазного яблока. Целесообразно делить травмы на механические, термические, химические, вибрационные, токсические и др. По тяжести травмы делятся на легкие, средние и тяжелые.

Повреждения орбиты

В последнее время значительно участились случаи повреждений орбиты. Причинами их чаще всего являются автомобильные катастрофы, в меньшей степени — бытовые и производственные травмы.

Глазница (orbita) представляет собой костное вместилище для глаза. Она имеет форму четырехугольной пирамиды, обращенной своим основанием кпереди и кнаружи, вершиной — кзади и кнутри. С 3 сторон орбита граничит с придаточными пазухами носа. Изнутри орбиту выстилает надкостница. Вход в орбиту закрывает тарзоорбитальная фасция, которая препятствует распространению воспалительного процесса. Снаружи глазное яблоко покрыто соединительнотканной перепонкой — теноновой капсулой. Впереди эта капсула вплетается в субконъюнктивальную ткань и как бы делит орбиту на 2 отдела — передний и задний. В переднем отделе располагаются глазное яблоко и окончания мышц, для которых фасция образует влагалище. В заднем отделе орбиты находятся зрительный нерв, мышцы, сосудисто-нервные образования и жировая клетчатка.

Повреждения орбиты могут быть легкими и тяжелыми вплоть до разрушения костных стенок и размозжения глазного яблока. Свежие травмы орбиты сопровождаются кровоизлияниями. Если кровь изливается в задний отдел орбиты, то появляется экзофтальм (выпячивание глаза кпереди), нарушается подвижнось глазного яблока.

При переломах костей орбиты смещение костных отломков в различных направлениях вызывает увеличение или уменьшение ее размеров. Это сопровождается соответственно экзофтальмом или энофтальмом (западением глазного яблока). Выпячивание глазного яблока может быть настолько сильным, что оно ущемляется за веками. Такое состояние называют вывихом глазного яблока. Иногда глазное яблоко может быть полностью вырвано из орбиты.

В некоторых случаях происходит разрушение дна глазницы, повреждение мягких тканей (окологлазничной клетчатки, мышц глаза, теноновой капсулы), что обусловливает смещение глазного яблока, нарушение его подвижности, развитие диплопии (двоения).

При переломах скулоорбитальной области у некоторых больных наблюдается ограничение подвижности нижней челюсти, которое вызывается смещением скуловой кости кнутри и книзу. Эти больные жалуются на затруднения при открывании рта.

Если перелом проходит через нижнеглазничный канал, имеет место онемение кожи подглазничной области, связанное с повреждением подглазничного нерва. Нередко ранения орбиты комбинируются с травмами лицевого черепа и головы. При этом возможно повреждение придаточных пазух носа; признаками его являются эмфизема век и орбиты. Для подкожной эмфиземы век характерна крепитация, для орбитальной эмфиземы — экзофтальм.

При тяжелых комбинированных травмах часто страдает зрительный нерв. Возможны его ущемления в канале, разрыв на разных уровнях, отрыв от глазного яблока. Нарушение целостности зрительного нерва сопровождается полной потерей зрения.

Таким образом, при осмотре пациентов с повреждением орбиты следует обратить внимание на характерные жалобы (двоение, боли при движении глазного яблока, снижение зрения, затруднения при открывании рта, онемение кожи периорбитальной области), на наличие экзофтальма или энофтальма, косметические дефекты.

При поступлении больного с повреждением орбиты в условиях амбулатории следует ограничиться детальным осмотром для установления характера ранения, наложением бинокулярной повязки (после удаления комочков грязи, поверхностных инородных тел, закапывания в конъюнктивальную полость растворов антибиотиков). В случаях нарушения целостности кожных покровов и слизистых оболочек при сочетанных повреждениях орбиты, придатков глаза и глазного яблока следует произвести экстренную профилактику столбняка — подкожно ввести столбнячный анатоксин и противостолбнячную сыворотку по Безредко. Больного необходимо немедленно направить в стационар в горизонтальном положении на удобном транспорте.

Особое внимание в вопросах эффективности лечения переломов орбиты уделяется возможно более раннему оперативному вмешательству. Раннее хирургическое лечение (в первые 10 дней после травмы) имеет большое значение для предотвращения тяжелых осложнений (стойкая травматическая диплопия, поздний травматический энофтальм, травматический дакриоцистит, косметические дефекты окружающих тканей). Раннее хирургическое лечение позволяет сохранить высокую остроту зрения и бинокулярное восприятие, дает хороший косметический эффект, обеспечивает трудовую реабилитацию. В обследовании и лечении больных с повреждениями орбиты должны участвовать офтальмолог, специалист по челюстно-лицевой хирургии, оториноларинголог и нейрохирург.

Основная задача хирурга — восстановление анатомических структур орбиты с целью максимального сохранения органа зрения. При лечении свежих переломов орбиты (до 10 — 14-го дня после травмы) возможны репозиция костных отломков и фиксация костных фрагментов проволочными швами. При обширном разрушении дна глазницы осуществляются освобождение мягких тканей орбиты из области перелома и имплантация гомохряща, что дает удовлетворительный функциональный и косметический эффект.

Через 14 дней после травмы репозиция затрудняется из-за образования фиброзных спаек между костными отломками. В таких случаях места консолидации неправильно сросшегося перелома разъединяются, костные отломки ставятся в правильное положение и фиксируются проволочными швами.

Повреждения придатков глаза

Из придатков глаза наиболее подвержены повреждениям веки и слезные пути.

При тупых повреждениях век наблюдаются подкожные, внутрикожные и подконъюнктивальные кровоизлияния. Легкорастяжимая кожа век и рыхлая клетчатка способствуют распространению крови, поэтому при повреждении одного века кровоизлияние может распространиться и на другое. В связи с тем что подкожные кровоизлияния в область век иногда свидетельствуют о тяжелой травме черепа («симптом очков»), следует тщательно исследовать таких пострадавших, выяснить время получения травмы, ее характер, правильно оценить общее состояние. Необходима рентгенография области глазниц, черепа.

Специального лечения при кровоизлиянии под кожу век не требуется. Можно ограничиться лишь назначением в первые сутки холода (местно).

Ранения век

Ранения век бывают несквозные и сквозные. При несквозных ранениях повреждается кожа века, может травматизироваться также мышечный слой. При сквозном ранении страдают все слои, включая и хрящ. При разрыве века повреждается свободный его край. Возможен и отрыв века. Чаще наблюдается отрыв века у наружного или внутреннего угла глазной щели, полный отрыв века встречается редко. Ранения век могут сопровождаться образованием дефекта.

При ранениях век в целях профилактики столбняка необходимо ввести больному подкожно столбнячный анатоксин, противостолбнячную сыворотку по Безредко. Рану очищают от загрязнения механическим путем, удаляют из нее инородные частицы. В ряде случаев (инфицирование раны и пр.) следует ввести антибиотики (внутримышечно).

Первичная обработка ран век с наложением первичных швов может быть выполнена в условиях амбулатории (при наличии операционной) либо в стационаре. Ранняя хирургическая обработка век с наложением швов (в течение первых суток от момента травмы) очень важна, так как она дает наиболее хороший результат как в функциональном, так и в косметическом отношении. Швы накладывают и в более поздние сроки, если рана не нагноилась и нет гнойных очагов в окружающих тканях.

При комбинированном повреждении глазного яблока, орбиты и века в первую очередь обрабатывают рану глазного яблока, затем — орбиты и на последнем этапе выполняют хирургическую обработку раны века.

Как правило, при обработке век кожу по краям раны не иссекают: необходимо сохранять каждый ее миллиметр, чтобы избежать последующей деформации. Если ранение несквозное, то швы накладывают только на кожу под местной анестезией (1—2 мл 2% раствора новокаина с адреналином). Швы снимают на 5 — 6-й день. При сквозных ранениях век швы накладывают в 2 этапа: сначала на края конъюнктивы и хряща, затем на края кожной раны. Особой герметизации требует интермаргинальный край.

Разрывы слезных канальцев наблюдаются при ранениях и отрывах век в области внутреннего угла глазной щели. При разрывах слезных канальцев, особенно нижнего, если своевременно не сделана надлежащая обработка раны с наложением швов, то, помимо косметического дефекта, возникает слезотечение. Методика хирургической обработки верхнего и нижнего слезных канальцев одинакова и заключается в наложении швов на края разорванного канальца после предварительного сопоставления их с помощью специального зонда Поляка.

Хирургическая обработка производится под микроскопом. Швы снимают на 6—7-й день, после чего зонд извлекают.

Ранения слезного мешка и слезно-носового канала как изолированные повреждения почти не встречаются. Они наблюдаются при ранениях носа, глазницы (ее внутренней стенки), верхней челюсти, придаточных пазух носа (верхнечелюстной, решетчатой). Ранения слезного мешка и слезно-носового канала влекут за собой развитие гнойного дакриоцистита, непроходимости слезно-носового канала из-за Рубцовых изменений. Оказание своевременной помощи квалифицированным специалистом при первичной хирургической обработке позволяет предупредить развитие этого осложнения. Такие повреждения требуют хирургической обработки в условиях стационара с обязательным участием в операции оториноларинголога.

При развившихся явлениях гнойного дакриоцистита выполняют операцию дакриоцисториностомии (образование соустья между слезным мешком и полостью носа) с последующей пластикой орбиты.


 

 

Вы можете ознакомиться с похожими статьями:

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить