Особенности регистрации экг в условиях скорой медицинской помощи

Портативные электрокардиографы «Салют», «Малыш» и «Фотон» за последнее десятилетие широко вошли в практику работы бригад скорой медицинской помощи.

Небольшие масса и габариты, удобство при транспортировке, универсальность источников питания, четкая и устойчивая тепловая запись, достаточная надежность в работе позволяют бригаде скорой медицинской помощи использовать портативный электрокардиограф в самых, казалось бы, неподходящих условиях (в цехе, в лесу, на пляже, в движущемся транспорте и т. д.). Однако получение при этом четкой и легко читаемой экг связано с дополнительными трудностями.

ЭКГ, снятая в острый период, а порой и впервые, представляет иногда решающую диагностическую ценность и часто определяет дальнейшую судьбу больного. Приводим наблюдение.

Вова Д., 4 лет, жаловался «на боли в сердце» (характер болей ребенок объяснить нам не смог). Боли в груди возникли внезапно во время кувыркания на кровати — «занимался физкультурой».

При осмотре: видимые слизистые оболочки губ розовые, кожные покровы обычного цвета; дыхание ровное, спокойное, 17 в минуту; пульс пальпируется с трудом, частый. При аускультации выявляется тахикардия, трудно поддающаяся подсчету. Поведение ребенка спокойное, на вопросы отвечает адекватно.

На срочно снятой 14.10.83 г. ЭКГ (рис. 1) виден измененный и уширенный комплекс QRS, частота сердечных сокращений 240 в минуту; интервал R—R стабильный и короткий. Поставлен предварительный диагноз: приступ пароксизмальной тахикардии, предположительно желудочковой формы.

Через несколько минут приступ пароксизмальной тахикардии у ребенка был купирован и до настоящего времени не возобновлялся, поэтому ЭКГ, снятая у Вовы Д. во время приступа,— единственный документ, по которому можно судить о имеющейся у него сердечной патологии.

Для получения высококачественной ЭКГ необходимо учесть множество посторонних факторов. Это и работающие в соседнем помещении телевизор, пылесос, электродрель, рентгеновская установка, электросварочный аппарат, и скрытая в стене электропроводка, и многое другое. Если больной находится в сильном поле переменного тока, то нулевая (изоэлектрическая)  линия ЭКГ будет зазубренной, с периодическим повторением зубцов (1 пик на каждый миллиметр при скорости протяжки 50 мм/с) во всех отведениях (рис. 2).

Колебания переменного тока легко отличимы по своей правильности и постоянной частоте (50 периодов в секунду) и обычно мало мешают чтению ЭКГ, если только не достигают большой амплитуды. Деформацию начальной части желудочкового комплекса вследствие наложения колебаний переменного тока необходимо отличать от расщеплений и зазубрин, вызванных изменениями миокарда. Зазубрины и точечные утолщения располагаются на одних и тех же местах зубцов ЭКГ на определенной высоте (при сравнении их в одном и том же отведении). Если же зазубрины зависят от наложения колебаний переменного тока, расположение их все время меняется.

Для устранения данной помехи необходимо отключить телевизор, пылесос и т. д., при невозможности отключения аппаратуры следует переместить больного в другую комнату. Если помеха переменного тока выявляется только в грудном отведении, нужно проверить качество заземления электрокардиографа, а также плотность наложения грудного электрода.

На качество записи ЭКГ влияет дрожь тела, обусловленная неудобным положением больного (см. рис. 2, в). В данном случае колеблющаяся нестабильная нулевая линия несколько напоминает помеху от сети переменного тока, но не имеет точно 10 пиков на каждые 10 мм (при скорости 50 мм/с).

Для устранения нестабильной нулевой линии нужно проверить, удобно ли больному; руки его должны лежать вдоль туловища и быть расслаблены, ноги не должны быть вместе. Если необходимо, следует успокоить больного, предупредить его, что во время снятия ЭКГ нельзя разговаривать. Если позволяет состояние пациента, целесообразно дать ему возможность 10—15 мин отдохнуть и повторно произвести запись.

На рис. 2, г видно, что нулевая линия, хотя и не имеет вышеуказанных помех, но сдвигает всю запись вверх и вниз. Это особенно затрудняет определение положения сегмента ST по отношению к изоэлектрической линии.

Причина обычно обусловлена волнением больного, его движением во время записи ЭКГ. Для устранения этого артефакта необходимо успокоить больного, попросить его не двигаться несколько минут, пока снимается ЭКГ. Кроме того, важно проследить, чтобы кабель отведений не натягивал электроды.

Кроме указанных помех (артефактов), при записи ЭКГ возможны и ошибки — неправильное подсоединение электродов к больному.

Если перепутаны электроды I стандартного отведения, т.е. красный электрод подсоединен к левой руке, а желтый — к правой, то запись в I отведении будет зеркальная, а II отведение записывается как III, а III как II. Зеркальная картина будет и в однополюсных отведениях от конечностей в AVR и AVL, а в отведении AVF запись будет нормальная, так как зеленый электрод находится на левой ноге.

При перепутанных электродах от левых конечностей (желтый с зеленым) картина следующая: I отведение на самом деле является II, а II — I, III же отведение — его зеркальное отображение. Отведение AVL является AVF, и наоборот. В отведении AVR изменений нет.

Когда перепутаны провода от конечностей (правая рука — зеленый провод, а левая нога — красный; см. рис. 2, г), то картина записи следующая: в I отведении создается картина III отведения, во II — зеркальная картина I, в III — зеркальная катина II отведения. В AVR, регистрируется зеркальная картина AVL, в AVL — нормальная запись AVF, а в AVF — неизмененная картина AVR.

Еще большие искажения ЭКГ наблюдаются, когда перепутаны все провода (черный — правая рука, красный — левая рука, желтый — левая нога, зеленый — правая нога), расшифровывать такие ЭКГ крайне трудно.

Чтобы избавиться от этой ошибки, мы предлагаем пользоваться «правилом светофора» — необходима последовательность красный, желтый, зеленый, отсчет начинается с правой руки по часовой стрелке. По этому правилу черный электрод сам «подойдет» к правой ноге.

Чрезвычайно важно устанавливать грудной электрод точно в положенной позиции, иначе при динамическом наблюдении будут определяться различные изменения зубцов, что может привести к ошибочному заключению о процессе в миокарде, в то время как эти изменения фактически зависят от смещения электрода. Даже незначительное его перемещение при очаговом поражении миокарда может сильно исказить электрокардиографическую картину.

При оценке технических дефектов следует всегда обращать внимание на величину смещения изоэлектрической линии при включении контрольного милливольта. Эту проверку нужно делать как в начале, так и в конце исследования. Аппарат обычно калибруют так, чтобы включение напряжения в 1 мВ вызывало смещение изоэлектрической линии на 1 см.

При уменьшении или увеличении контрольного милливольта меняется и величина зубцов ЭКГ. Для получения зубцов истинной величины необходимо пользоваться формулой:

Это значит, что при правильной калибровке аппарата действительная высота этого зубца составляла бы не 8, а 6,6 мм.

При оценке контрольного милливольта надо обращать внимание и на его форму, изменения которой сопровождаются искажением зубцов ЭКГ и могут послужить источником ошибочного заключения, особенно при оценке повторно снятой ЭКГ,

При нормальной чувствительности аппарата зубец контрольного милливольта имеет прямоугольную форму. Нарушение воспроизведения высоких частот электромагнитного поля сердца приводит к тому, что, восходящая и нисходящая части зубца становятся более продолжительными,

либо в конце восходящей или нисходящей части возникают дополнительные колебания. При этом искажается преимущественно комплекс QRS (может увеличиться его продолжительность).

Нарушения воспроизведения низкочастотных колебаний приводят к тому, что часть зубца, обычно расположенная горизонтально, приобретает косое направление. Эти нарушения искажают запись преимущественно зубцов Р, Т и U.

В заключение приводим таблицу.

Таким образом, снятая у постели больного ЭКГ является в ряде случаев решающей для постановки диагноза и проведения незамедлительного адекватного лечения, а также определения дальнейшей судьбы больного: оставление на месте, госпитализация или дальнейшее обследование. Кроме того, она может быть долгое время единственным документом, свидетельствующим о наличии у больного сердечной патологий.


 

 

Вы можете ознакомиться с похожими статьями:

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить