Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Перфорация (прободение) является одним из грозных осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Она происходит у 5—10 % больных, чаще всего у мужчин в возрасте 20—З0 лет.

У основной массы больных, поступающих с перфоративной язвой желудка, в анамнезе имеется язвенная болезнь, и лишь у 10—12 % пациентов, из которых 80 % составляют мужчины молодого возраста, происходит перфорация «немых» язв.

Данное осложнение возникает чаще всего в период обострения язвенной болезни. У некоторых больных перед перфорацией усиливаются боли, учащается рвота, после которой наблюдавшееся ранее улучшение состояния не наступает, наблюдается отсутствие эффекта от лекарственной терапии, появляются ознобы. Прободение язвы может быть связано с переполнением желудка и физическим напряжением.

Перфорация характеризуется наиболее бурной и выраженной из всех острых заболеваний органов брюшной полости клинической картиной. Однако следует отметить, что выраженность клинических проявлений перфоративной язвы зависит от локализации прободения и предшествующего состояния больного. Наиболее частая локализация перфорированных язв приведена на рис. 1. К ярко выраженной клинической картине приводит прободение язв на передней стенке желудка и двенадцатиперстной кишки, при котором содержимое изливается в свободную брюшную полость. Перфорация язв задней стенки пилорического отдела желудка (выход из желудка) и двенадцатиперстной кишки чаще всего вызывает пенетрацию (проникновение) язвы в поджелудочную железу, и при этом не возникает бурной клинической картины, требующей экстренных хирургических Вмешательств. Может наступить перфорация в сальниковую сумку при локализации язвы на малой кривизне желудка, позади места прикрепления малого сальника, на задней стенке пилородуоденального отдела желудка. Наконец, наблюдаются перфорации язв той части органа, которая расположена внебрюшинно, например на границе желудка и пищевода, на задней стенке двенадцатиперстной кишки. Такие случаи редки, но и о них нужно помнить при неясных симптомах острого процесса в брюшной полости.

локализация язв

Клиническая картина наиболее часто встречающейся перфорации в свободную брюшную полость неоднородна по времени и разделяется на 3 периода:  1) ранний, или шоковый; 2) мнимого благополучия; 3) период бактериального перитонита.

Современные успехи в лечении больных перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки определяются следующими моментами: 1) организацией экстренной помощи; 2) совершенствованием хирургической техники при операциях; 3) эффективностью антибактериальной терапии; 4) действенностью реанимационных мероприятий. Не умаляя роли каждого из вышеуказанных моментов, можно с определенностью сказать, что от своевременности постановки диагноза и направления больного в хирургическое отделение во многом зависят дальнейшее течение болезни и прогноз жизни, а это в условиях села очень часто зависит от средних медицинских работников. Для своевременного распознавания прободной язвы желудка необходимо хорошо ориентироваться в клиническом течении заболевания и знать общеклинические методы обследования.

Период начального шока, длящийся в среднем до 6 ч, начинается с внезапных резчайших болей, от которых больные кричат, а некоторые теряют сознание. Эти боли определяются как «кинжальные», «удар ножа», «резкий ожог кишок кипятком», «резкое вытягивание кишок» и т. д. Кислое содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки, попадая на брюшину, вызывает в ней очень сильную реакцию в форме воспалительного процесса, т.е. перитонита. В этот период в связи с бактерицидным действием Желудочного сока перитонит носит характер небактериального, "химического" раздражения. Боли интенсивные, постоянные, имеют наклонность к иррадиации. В первые 2 ч при язве в пилорическом отделе желудка и в двенадцатиперстной кишке они иррадиируют в правые плечо, лопатку, ключицу, а при расположении ее в области тела и дна желудка — в левые плечо, лопатку и ключицу. Впоследствии боли ощущаются в нижней части живота.

Имеются характерные анатомически обоснованные пути распространения содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки, истекающего из прободного отверстия. Чаще всего оно распространяется по правому латеральному каналу — между восходящим отделом толстого кишечника и правой боковой стенкой живота (рис. 2).

При появлении болей пациент принимает вынужденное положение — лежит или сидит с приведенными к животу коленями. При попытке вывести его из этого положения больной стонет, движения его скованы. При перфорации двенадцатиперстной кишки боли бывают более сильные и чаще локализуются в области правого подреберья. Рвота в первый период — симптом непостоянный, ибо возникшая боль парализует рвотный рефлекс.

Многое дает внимательный осмотр. Недопустимо осматривать больного в плохо освещенной или темной комнате — требуется хорошее боковое освещение. При осмотре можно отметить, что живот втянут, верхняя часть его не участвует в дыхании, и только нижняя часть слегка двигается. Дыхание ускорено, оно грудного типа. Больные покрыты холодным потом, конечности холодные на ощупь.

В 1797 г. русский ученый И. Д. Koнягин описал триаду симптомов, характерную для перфоративной язвы. Она заключается в вышеописанных болях, язвенном анамнезе и «деревянном» или, как его еще называют, «доскообразном» животе. Симптом напряжения мышц живота является общим признаком острого живота. В 1939 г. советский исследователь Я. В. Лавочкин доказал, что напряжение мышц живота зависит от раздражения симпатической нервной системы. Клинические наблюдения показывают, что напряжение мышц даже при выраженном перитоните отсутствует у больных с травмой позвоночника и перерывом спинного мозга на границе шейного и грудного отделов, при опухолях мозга, при инсультах.

Для 1 стадии характерен феномен активной запасной фазы экспирации. Он заключается в том, что здоровый человек в нормальных условиях после обычного выдоха может произвести дополнительный выдох. При остром животе эта дополнительная фаза отсутствует — она невозможна из-за напряжения мышц. Этот признак надежный, и его можно определить в любых условиях.

При осторожной ладонной пальпации (обязательно теплыми руками) можно легко выявить напряжение мышц. Оно настолько выражено («доскообразный живот»), что даже легко определить границу каждой мышцы. Мышечное напряжение распространяется с эпигастральной области на всю переднюю брюшную стенку, а иногда и на поясничную область. Совершенно нецелесообразно искать особые болезненные точки передней брюшной стенки, Когда она напряжена и болезненность носит более или менее разлитой характер.

Нужно дифференцировать различные степени напряжения мышц живота — от небольшой резистентности до ясно выраженного напряжения и «доскообразного живота». Так, при пальпации живота холодными руками у лиц с неустойчивой нервной системой можно почти всегда выявить небольшую резистентность мышц, которая исчезает, если больного отвлечь разговорами. При остром панкреатите в начальный период определяется ясно выраженное напряжение мышц, но «доскообразного живота» не бывает, так как в первоначальный период выпот не выходит за пределы сальниковой сумки.

У больных перфоративной язвой в шоковый период падает АД, учащается пульс, температура остается нормальной или снижается.

В среднем через 6 ч от начала перфорации начинается второй период, который определяется как «период мнимого благополучия», «эйфорический период», «светлый промежуток» или «период заблуждения и иллюзии». Все эти многочисленные определения, известные в литературе, выражают одно — имеет место несоответствие между выраженным тяжелым состоянием больного и его неадекватно удовлетворительным состоянием. В период эйфории развитие перитонита продолжается, но вследствие токсического паралича чувствительных нервных окончаний в брюшине боли вначале в эпигастральной, а затем и в правой подвздошной области ослабевают, а иногда прекращаются. Больной успокаивается, у него улучшается общее самочувствие, улучшаются пульс, дыхание, поднимается АД, напряжение брюшной стенки становится меньше, уменьшается ее болезненность. Внешний вид больного тоже становится лучше. Если фельдшер или врач видят больного в этот период, не узнав подробностей предшествующего состояния, они легко впадают в ошибку и не распознают истинное заболевание. Больные в период эйфории отказываются не только от операции, но и от госпитализации. Этот период длится примерно 12 ч с момента перфорации язвы.

Однако и в этот период наблюдается ряд объективных симптомов и признаков, свидетельствующих о неблагополучном состоянии больного. Положение больного остается вынужденным, дыхание поверхностное, глаза впалые, с блеском, напряжение мышц живота сохраняется, появляется симптом Блюмберга — Щеткина. Характерно несоответствие пульса и температуры: температура тела повышается незначительно, а пульс резко учащен. В этот период появляются 2 новых симптома: исчезает печеночная тупость и в свободной брюшной полости образуется жидкость. Исчезновение печеночной тупости — очень характерный симптом, и его наличие всегда свидетельствует о перфорации какого-либо полого органа. Однако отсутствие данного симптома не может служить основанием для снятия диагноза перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Появляется этот симптом в среднем через 4 ч после перфорации и наблюдается у 75— 80 % больных. Его механизм заключается в том, что над печенью появляется свободный газ, вышедший из перфорированного органа, который и маскирует тупой звук над печенью при перкуссии. Для выявления этого ценного для диагностики симптома больного следует перкутировать в положении на левом боку, по средней подмышечной линии. Исследование больного, лежащего на спине, иногда вообще не дает положительного результата или приводи к диагностическим ошибкам.

Свободный воздух в брюшной полости может отсутствовать при наличии спаек в поддиафрагмальном пространстве, локализации перфорации ниже уровня жидкости, содержащейся в желудке и при малом перфорационном отверстии. Однако печеночная тупость может также исчезнуть при вздутии толстого кишечника в случае его непроходимости, перитоните, при положении толстой кишки перед печенью (интерпозиция) и, наконец, при перфорации червеобразного отростка. Следует отметить, что при перфорации язвы двенадцатиперстной кишки свободный воздух в брюшной полости появляется редко.

Диагностика наличия свободной жидкости в брюшной полости зависит от ее излившегося количества и от интенсивности экссудативного процесса. Методом перкуссии брюшной полости жидкость определить часто невозможно. Поэтому важное значение имеют ректальное и вагинальное исследования. Они позволяют обнаружить характерную болезненность при пальпации брюшины через дугласово пространство, но ригидности и инфильтрата в этот период выявить не удается.

Обычно через 10—12 ч от момента перфорации развивается III стадия процесса, когда бактерицидное действие желудочного содержимого прекращается и начинается бактериальный перитонит, вызываемый в основном кишечной палочкой и стрептококками. Если во II стадии экссудат зелено-желтый, то в этот период он приобретает фибринозно-гнойный характер, распространяется по всему животу, но в первую очередь проникает в подчревную и в поддиафрагмальную область. Через 36—48 ч уже развивается паралитическая непроходимость кишечника. Для этой стадии характерны частая рвота, икота, головные боли, постоянные боли в животе, болезненность при пальпации, жажда, сухость кожи, языка, губ. Дыхание поверхностное, ускоренное, пульс частый, слабого наполнения и напряжения, напряжение мышц в терминальной стадии сменяется парезом и вздутием живота. Характерный признак перитонита — «лицо Гиппоктрата» (безучастное выражение, втянутые щеки, запавшие глаза, бледно-серая, покрытая каплями пота кожа). Выраженная интоксикация приводит к значительным изменениям в почках, миокарде, печени, мышцах. Штокс установил закон, названный его именем: «Когда брюшина воспалена, то всякая мышца, поперечнополосатая или гладкая, приходит в состояние паралича или пареза независимо от того, мышца покрыта слизистой или серозой. Этим объясняются шепотная речь, грудной тип дыхания, задержка мочи, парез кишечника, желчного пузыря и пр.».

Симптоматология далеко зашедших форм разлитого перитонита независимо от его причины примерно одинакова. Не случайно выдающийся советский хирург Ю. Ю. Джанелидзе в связи с этим отмечал, что, когда горит дом, трудно определить источник пожара. Диагностика перитонита в этот период не вызывает затруднений, но прогноз всегда сомнителен, так как операция проводится с опозданием.

Значительные трудности вызывает постановка правильного диагноза при прикрытой перфорации. Заболевание протекает скрыто, общие симптомы раздражения брюшины выражены незначительно, общее состояние больного удовлетворительное. Отверстие в желудке или двенадцатиперстной кишке прикрывается печенью, желчным пузырем, сальником (рис. 3) или пленкой фибрина. При диагностике такого заболевания больного также необходимо срочно оперировать.

Прикрытие перфоративного отверстия сальником

Дифференцировать прободные язвы, желудка и двенадцатиперстной кишки приходится с острым холециститом, острым панкреатитом, острым аппендицитом, непроходимостью кишечника, почечной коликой. Часто больные с указанными заболеваниями направляются в хирургические отделения.

Нередко ставится диагноз острого живота. При этом допускается диагностическая, но не тактическая ошибка. Опасности для больного при постановке такого диагноза нет, главное в условиях фельдшерско-акушерского пункта не пропустить острого заболевания органов брюшной полости и направить больного в хирургическое отделение.

Определенные трудности возникают при дифференциальной диагностике прободной язвы и инфаркта миокарда. При инфаркте задней стенки клиническая картина иногда начинается с внезапной рвоты, интенсивных болей в подложечной области, напряжения передней брюшной стенки. Но при инфаркте боли выявляются в эпигастральной области и распространяются не книзу, а кверху. Напряжение брюшной стенки у этих больных не мешает пальпации брюшной полости, а осторожное давление на брюшную стенку не усиливает боль, а даже облегчает ее. Проведение ЭКГ помогает дифференцировать заболевание.

Лечение. В 1946 г. Тейлор предложил консервативное лечение больных перфоративной язвой путем активной аспирации содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки дуоденальным зондом. В нашей стране этот метод не нашел применения, однако о нем следует знать и помнить в тех случаях, когда больной находится далеко от места оказания хирургической помощи в ожидании машины или самолета санитарной авиации. Аспирация содержимого предупреждает дальнейшее распространение перитонита, способствует прикрытию прободного отверстия пленкой фибрина, сальником или краем печени.

На фельдшерско-акушерском пункте и при транспортировке больных в специальной машине возможно проведение ряда лечебных мероприятий при перитоните. Для обезболивания внутримышечно вводят растворы анальгина и димедрола, живот больного обкладывают пузырями со льдом. Для дезинтоксикации организма применяют трансфузионную терапию с использованием глюкозо-новокаиновой смеси (250 мл 0,25 % раствора новокаина и 500 мл 0,25 % раствора глюкозы), раствор Рингера — Локка, гидролизат Казеина, аминопептид, сарбитол. Рекомендуется переливание крови. Для профилактики микроциркуляторных нарушений, развивающихся при перитоните, переливают гемодез, реополиглюкин, полиглюкин, назначают дипразин.

При поступлении больного в хирургическое отделение и подтверждении диагноза проводят неотложное оперативное вмешательство. Характер операции (резекция или один из методов ушивания) определяют в зависимости от состояния больного, условий отделения, квалификации хирургов и т. д. Только ранняя операция позволяет ликвидировать явления Перитонита в самом начале его развития и спасти больному жизнь. После операции начинается новая фаза консервативного лечения перитонита.

Патогенетические воздействия при лечении перитонита в послеоперационном периоде складываются из: а) массированной антибактериальной терапии; б) коррекции метаболических нарушений; в) восстановления моторно-эвакуаторной функции пищеварительного тракта; г) повышения иммунологической активности организма.

Для решения первого вопроса у больных осуществляют направленную антибиотикотерапию в массивных дозах, в том числе прибегают к введению антибактериальных препаратов через аорту, проводят внутрибрюшной диализ, при определенных показаниях — дренирование брюшной полости.

Для решения второй задачи прибегают к инфузионно-трансфузионной терапии с форсированным диурезом при учете и коррекции белкового, жирового, углеводного, ионно-солевого обмена, кислотно-щелочного равновесия. Проводят диализ брюшной полости, гемосорбцию, дренирование грудного лимфатического протока, ведут борьбу с гипоксией различных видов и т. д. Для восстановления моторной функции желудочно-кишечного тракта применяют блокаду симпатической нервной системы, осуществляют активную аспирацию из желудка и двенадцатиперстной кишки, вводят антихолинэстеразные препараты, фенотиазины, применяют электростимуляцию кишечника, перидуральную анестезию, раннее энтеральное питание.

Для повышения иммунологической активности организма применяются у-глобулин, специфические антитоксические сыворотки, стафилококковый анатоксин.

Естественно, что при своевременном поступлении больного в хирургическое отделение и раннем хирургическом вмешательстве не требуется такой интенсивной терапии, которая, к сожалению, при проведении операции в поздний период перитонита помогает не всегда. Чем раньше поставлен диагноз, чем раньше больной направлен в хирургическое отделение и оперирован, тем больше шансов на благоприятный исход. Всякое промедление грозит тяжелыми осложнениями, а нередко и смертью больного.


 

 

Вы можете ознакомиться с похожими статьями:

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить