Закрытые черепно-мозговые повреждения

Среди различных механических повреждений на долю травм черепа и головного мозга приходится 30— 35%. Летальность при тяжелой черепно-мозговой травме колеблется от 40 до 70%.

Из сказанного видна огромная важность своевременной и правильной диагностики, а также возможно более раннего оказания медицинской помощи при этих сложных и нередко опасных для жизни повреждениях. Роль фельдшера в системе этапного лечения таких больных очень велика.

К закрытым черепно-мозговым повреждениям относятся сотрясение, ушиб и сдавление головного мозга, а также закрытый перелом костей черепа.

Сотрясение головного мозга — наиболее частая и легкая форма закрытых его повреждений. Сотрясению и смещению подвергаются вещество головного мозга, его оболочки и жидкие среды. Симптомы носят функциональный, обратимый характер. Основными из них являются: острое нарушение сознания, длящееся секунды или минуты, но не более 1 — 2 ч; рвота, чаще однократная, иногда тошнота; общая слабость, головокружение, тяжесть в голове, шум и звон в ушах, понижение слуха, боль в глазных яблоках и области лба, усиливающаяся при ярком свете и движениях глаз; невозможность вспомнить события, предшествовавшие травме (ретроградная амнезия) или происходившие после травмы (антеградная амнезия); вегетативные расстройства в виде колебаний артериального давления, замедления пульса, побледнения, а затем покраснения лица, потливости, повышения или понижения температуры тела, нарушений функции внутренних органов.

При легком сотрясении головного мозга могут быть кратковременная потеря сознания и элементы ретроградной амнезии. Однако пострадавшие быстро приходят в сознание, вспоминают события, предшествовавшие травме, и хорошо ориентируются в последующей ситуации.

При более тяжелом сотрясении мозга потеря сознания продолжается 10—20 мин и более; ретроградная амнезия выражена отчетливо, может возникнуть антеградная амнезия. Ясное сознание восстанавливается медленно, в течение нескольких дней отмечаются сонливость и головная боль.

Ушиб головного мозга — более тяжелая форма закрытого повреждения. Он отличается от сотрясения наличием различных по величине очагов разрушения и кровоизлияния в мозге и его оболочках с клиническими симптомами его органического поражения и нередко сочетается с переломами костей черепа. Ушиб головного мозга характеризуется наличием общемозговых, очаговых и нередко оболочечных симптомов, которые будут описаны ниже. Утрата сознания может продолжаться десятки минут, многие часы и даже дни. При крайне тяжелых формах ушиба головного мозга глубина потери сознания быстро нарастает до полного исчезновения всех реакций и рефлексов. Ретроградная амнезия тем глубже и продолжительнее, чем глубже была утрата сознания. Рвота часто бывает многократной, хотя при отсутствии сознания (в коматозном состоянии) ее не бывает. Дыхание и сердечно-сосудистая деятельность нарушаются в зависимости от тяжести ушиба мозга и локализации очага его повреждения. При ушибе больших полушарий отмечается учащение дыхания, пульса, повышение артериального давления, температуры тела и напряжение скелетной мускулатуры. При ушибе ствола мозга, наоборот, дыхание становится редким, прерывистым или с паузами, неритмичным (дыхание Чейна — Стокса). При этом нередки острая сосудистая недостаточность и быстрая смерть.

Со стороны двигательной, чувствительной и рефлекторной сфер имеются изменения, характер и степень выраженности которых зависят от локализации, степени и объема поврежденной мозговой ткани. Типичны глазодвигательные нарушения, различие диаметра зрачков (анизокория), вялая реакция их на свет, косоглазие. Наличие кровоизлияний под оболочки мозга обусловливает появление так называемых «оболочечных симптомов» — Кернига, Брудзинского, напряжение затылочных мышц. Симптом Кернига заключается в невозможности разогнуть ногу в коленном суставе, когда она согнута в тазобедренном. Верхний симптом Брудзинского — при пассивном сгибании головы к груди происходит непроизвольное сгибание ног в тазобедренных и коленных суставах. Нижний симптом Брудзинского — при пассивном сгибании одной ноги в. тазобедренном суставе и разгибании в коленном непроизвольно сгибается другая нога. При напряжении (ригидности) затылочных мышц голова больного запрокинута назад, ее движения затруднены. По тяжести клинических проявлений различают три степени ушиба головного мозга: легкую, средней тяжести и тяжелую.

При легкой степени потеря сознания отсутствует или не превышает 10—15 мин. Состояние оглушения продолжается 2—3 дня. Очаговые симптомы проявляются в виде незначительных парезов (ослаблений двигательных функций) или асимметрии рефлексов.

При средней степени ушиба потеря сознания может длиться несколько часов, наблюдаются выраженные очаговые симптомы в виде двигательных и чувствительных расстройств в конечностях, нарушений функции некоторых черепно-мозговых нервов (например, лицевых и слуховых), афазия (нарушение речи) и др. Расстройств дыхания, глотания и роговичных рефлексов не наблюдается. Восстановление здоровья пострадавших продолжается недели и даже месяцы.

При тяжелой степени ушиба потеря сознания — кома — длится до 7—10 сут. Часто выражены нарушения сердечной деятельности, дыхания и рефлексов. Роговичные рефлексы (молниеносное закрытие глаза и усиление слезоотделения при прикосновении ватой к роговице) ослаблены. Нередко нарушено глотание. Отмечаются также нарушения функции нижних отделов головного и продолговатого мозга. Своевременное проведение комплекса реанимационных мероприятий у больных с тяжелой степенью ушиба головного мозга может обеспечить выздоровление.

Сдавление головного мозга — самая тяжелая форма закрытой травмы, требующая неотложного оперативного вмешательства — декомпрессии — по жизненным показаниям. Клинические проявления в отличие от сотрясения и ушиба мозга развиваются не сразу, а постепенно. При внутричерепном артериальном кровотечении клиническая картина сдавления нарастает быстро и в первые часы после травмы требует неотложного хирургического вмешательства. При внутричерепном венозном кровотечении, проникновении в полость черепа воздуха, травматическом отеке и набухании головного мозга или его сдавлении костными отломками (например, при вдавленных переломах черепа) синдром сдавления обычно нарастает медленно, подостро (в первые дни или недели) либо хронически (в течение нескольких недель и даже месяцев).

В клинической картине сдавления головного мозга выделяют три периода: первый (скрытый) характеризуется отсутствием симптомов компрессии мозга, могут быть признаки сотрясения или ушиба мозга (иногда с последующим «светлым» промежутком), второй — развитием клинической картины раздражения мозга, третий—угнетением функций нервной системы вплоть до утраты сознания (комы).

Клиническая картина сдавления головного мозга складывается из общемозговых и очаговых симптомов с преобладанием первых.

К общемозговым симптомам сдавления головного мозга относятся головная боль распирающего характера, психомоторное возбуждение, иногда с галлюцинациями и бредом (второй период). Это состояние переходит в выраженную заторможенность, сонливость, глубокое помрачение сознания и кому (третий период). Коматозное состояние может развиться без возбуждения. Типичны повторяющаяся рвота, брадикардия, сменяющаяся тахикардией и нитевидным пульсом, стволовые симптомы, проявляющиеся учащением дыхания, замедлением пульса, повышением артериального давления и температуры тела, нарушением глотания и др.

В терминальной стадии брадикардия сменяется тахикардией и нитевидным пульсом, артериальное давление падает, дыхание обрывается. Остановке сердца обычно предшествует остановка дыхания.

Очаговые симптомы развиваются в третьем периоде компрессии головного мозга за счет угнетения корковых и стволовых функций мозга. Они проявляются нарушением функции черепно-мозговых нервов и ослаблением или полной утратой двигательных функций отдельных групп мышц, а иногда и целой стороной тела. Могут возникнуть также нарушения речи и патологические рефлексы. Иногда появляются эпилептиформные судороги. Из черепно-мозговых нервов чаще всего нарушается функция глазодвигательного, что выражается в расширении зрачка на стороне сдавления мозга и этого нерва, опущении верхнего века, косоглазии, а иногда полном или частичном несмыкании век (лагофтальм). За счет сдавления лицевого нерва отвисает угол рта с раздуванием парализованной  щеки  при  выдохе.

В фельдшерско-акушерском пункте (ФАП) нет возможности наблюдать за сменой различных состояний и выявить все симптомы повреждения головного мозга. Поэтому основаниями для установления диагноза сдавления головного мозга должны быть быстро нарастающая сильная головная боль, особенно после светлого промежутка (первый грозный признак сдавления мозга), прогрессирующее ухудшение общего состояния, брадикардия (редкий пульс) и анизокория (разная ширина зрачков).

Очень часто осложнением черепно-мозговой травмы являются отек и набухание головного мозга, т.е. такое его состояние, при котором увеличивается количество как внутриклеточной (отек мозга), так и внеклеточной (набухание мозга) жидкости. При благоприятном течении это осложнение носит нерезкий, цикличный характер, захватывая несколько долей или целое полушарие с нарастающими явлениями выпадения функций на фоне слабости и сонливости. С 5—6-го дня процесс подвергается обратному развитию. При местном отеке мозга прогноз благоприятен, при общем отеке в результате сдавления ствола мозга, как правило, неблагоприятен.

Гипотензивный синдром — снижение внутричерепного и ликворного давления — встречается в 10—25 % случаев закрытой черепно-мозговой травмы. Он возникает вследствие ликвореи или уменьшения продукции ликвора и проявляется жаждой, сильной головной болью (главным образом в области затылка), потребностью лежать с низко опущенной головой. У пострадавших имеются оболочечные симптомы, а в стационаре выявляют резкое снижение ликворного давления.

Закрытые переломы костей черепа могут локализоваться в области как свода, так и основания черепа.

Закрытые переломы свода черепа являются результатом воздействия на него прямой силы, например удара каким-либо предметом или падения его На голову. Они бывают линейными, оскольчатыми, вдавленными, дырчатыми и с расхождением швов. Переломы свода черепа могут сопровождаться разрывом мозговых оболочек и сосудов, образованием внутричерепных гематом и повреждением мозгового вещества.

В результате перелома возникает опасность сдавления мозга гематомой и отломками костей, размягчения мозга. В связи с этим в ряде случаев необходимо оперативное вмешательство. Диагноз перелома свода черепа на ФАП ставится предположительно. При этом учитываются механизм травмы и клинические признаки. Наиболее достоверным является видимое или прощупываемое через мягкие ткани вдавление костей. В стационаре этот диагноз уточняется рентгенологически.

Переломы основания черепа в большинстве случаев возникают при падении на вытянутые ноги. Вследствие разрыва твердой мозговой оболочки и частого образования сообщений с полостью носа и его придаточными пазухами или средним -ухом эти переломы по существу являются открытыми. У пострадавших может истекать ликвор или кровь из ушей и носа, а также быть оболочечные симптомы. Часто наблюдаются симптомы сотрясения или ушиба головного мозга, стволовые нарушения и признаки поражения черепно-мозговых нервов, особенно лицевого, слухового, и нарушение равновесия на стороне перелома пирамиды височной кости. При переломах в передних отделах основания черепа (передней черепной ямки) через несколько часов после травмы (иногда к концу суток) появляется кровоизлияние в области глазниц — «симптом очков» (не следует смешивать его с быстро возникающим кровоизлиянием в области глазниц в результате прямой травмы в этой области).

При переломах в средних и задних отделах основания черепа (средней и задней черепной ямки) кровоизлияние формируется в области сосцевидных отростков или кпереди и книзу от наружного слухового прохода.

С целью облегчения диагностики тяжелой черепно-мозговой травмы в медицинских документах ФАП и направлении больного в стационар, кроме предположительного диагноза, обязательно должны быть сделаны отметки о наличии нарушений сознания, пульса и дыхания, рвоте, кровотечении и истечении ликвора из ушей, носа и рта.

На ФАП нередко бывает трудно сформулировать диагноз черепно-мозговой травмы. В таких случаях в направлении в больницу (форма № 28у) указывается «комоционно-контузионный синдром» или «закрытая травма мозга», а при наличии соответствующих клинических признаков — и «подозрение на перелом костей свода (или основания) черепа».

Доврачебная помощь пострадавшим с черепно-мозговыми повреждениями оказывается симптоматической в соответствии с выявляемыми нарушениями жизненно важных функций организма. Она имеет целью борьбу с асфиксией, нарушениями сердечнососудистой деятельности, травматическим шоком, отеком и набуханием головного мозга, прогрессированием внутричерепного кровотечения. Пострадавшего, если он на ногах, незамедлительно укладывают.

Выведение из состояния асфиксии при черепно-мозговых повреждениях является одним из главных реанимационных мероприятий. Недостаточность кислорода в тканях (гипоксия), избыток углекислого газа в артериальной крови (гиперкапния) способствуют развитию отека мозга и повышению внутричерепного давления. С целью нормализации дыхания необходимо прежде всего проверить проходимость верхних дыхательных путей. При наличии в полости рта рвотных масс или крови их удаляют с помощью марлевой салфетки, обернутой вокруг пальца оказывающего помощь. При западении языка его прокалывают безопасной булавкой, прошивают, подтягивают до передних зубов и фиксируют к марлевой тесьме, завязанной вокруг шеи.

Во избежание повторного попадания рвотных масс в дыхательные пути пострадавшего, особенно если он находится в коме, необходимо уложить на бок, подогнув его нижнюю (по отношению к носилкам) ногу в коленном и, тазобедренном суставах, и в таком положении фиксировать к носилкам. Эта фиксация должна быть особенно надежной у больных с двигательным возбуждением. Спокойных же пострадавших можно транспортировать на спине с повернутой на бок головой.

При резко ослабленном дыхании с признаками кислородной недостаточности осуществляют вспомогательную вентиляцию легких изо рта в рот, с помощью S-образной трубки, трубки дыхательной ТД-1 (рис. 1) или аппарата дыхательного ручного АДР-2 (рис. 2). В случаях внезапно наступившей остановки дыхания осуществляют искусственную вентиляцию легких указанными выше методами или применяют дыхательную аппаратуру.

При наличии признаков кислородной недостаточности с сохраненным собственным дыханием больного необходимо возможно раньше обеспечить постоянную ингаляцию кислорода. При его отсутствии на ФАП это выполняется средствами машины скорой медицинской помощи. Если наступила остановка сердца, осуществляют его закрытый массаж при одновременной искусственной вентиляции легких.

С целью уменьшения потока болевой импульсации из зоны травмы вводят обезболивающие средства. Для этого наиболее целесообразно подкожное или внутривенное введение. 1 мл 2 % раствора промедола или 1 мл 2 % раствора омнопона. Встречающиеся в литературе указания на угнетающее действие этих Препаратов на дыхательный центр преувеличены и устарели. В такой дозе наркотики заметно улучшают состояние больных даже при отсутствии сознания. Кроме того, эти препараты угнетают рвотный центр, что выгодно при черепно-мозговой травме. Если же совместно с ними вводить антигистаминные препараты (например, 1—2 мл 1 % раствора димедрола), то и противоболевой, и противорвотной эффект их усиливается.

У больных с низким (ниже 80 мм рт. ст) артериальным давлением лекарственные средства эффективны лишь при внутрйсосудистом их введении.

В случаях развития одновременно дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности внутривенно необходимо вводить дыхательные аналептики — 1—2 мл кордиамина, или 1 мл 10% коразола, или 1 мл 10 % кофеин-бензоата натрия. При выраженной прогрессирующей сердечной недостаточности внутривенно медленно (в течение 5 мин) вводят 1 мл 0,06% коргликона или 1 мл 0,05% строфантина в 20 мл 20% глюкозы.

При появлении несомненных признаков нарастающего повышения внутричерепного давления и отсутствии данных о гипотензивном синдроме (особенно при задержке эвакуации и оказания первой врачебной помощи) на ФАП внутривенно вводят дегидратационные растворы. Начинают с простейших — 60—80 мл 40 % глюкозы с 4—5 ЕД инсулина или 10 мл 25 % сернокислой магнезии либо 10 мл 15% натрия хлорида. Внутрь целесообразно дать 30— 50 мл глицерина. В более тяжелых случаях внутривенно вводят 2 мл фуросемида или другие мочегонные. Голову пострадавшего с признаками повышения внутричерепного давления (за счет кровоизлияния или отека-набухания головного мозга) обкладывают пузырями со льдом. При истечении ликвора или крови уши и нос не тампонируют, так как это может привести к повышению внутричерепного давления и сдавлению мозга.

При сдавлении головного мозга с целью повышения устойчивости организма к кислородному голоданию, замедления развития отека мозга, противошокового воздействия и снятия моторного возбуждения целесообразно в вену ввести 10—20 мл 1% новокаина. Этому должна предшествовать проба на переносимость путем медленного введения в вену 2—3 мл препарата.

При переломах костей черепа с признаками повреждения шейных позвонков (локальная боль при осторожном давлении на них) производят транспортную иммобилизацию двумя перекрещивающимися лестничными шинами, одну из которых моделируют вокруг головы спереди назад до уровня нижних углов лопаток, а другую — во фронтальной плоскости, захватывая оба надплечья, шею и голову. В остальных случаях достаточно подложить под голову пострадавшего подушку или слабо надутый резиновый подкладной круг.

Находящимся в бессознательном состоянии больным спускают мочу.

Госпитализации подлежат все пострадавшие с любым видом черепно-мозговой травмы независимо от степени ее тяжести. Одновременно с выполнением на ФАП указанных мероприятий вызывают машину скорой помощи. Больных этого профиля эвакуируют в специализированные стационары. Бессознательное состояние не является противопоказанием к осторожной транспортировке. В пути больного должен сопровождать фельдшер или другой медицинский работник. Поскольку пострадавшие с черепно-мозговыми травмами нуждаются в рентгенологическом исследовании, люмбальной пункции, а также в осмотре окулистом, невропатологом, а иногда стоматологом, оториноларингологом и нейрохирургом, их целесообразнее направлять в многопрофильный стационар (обычно в центральную районную больницу).


 

 

Вы можете ознакомиться с похожими статьями:

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить