Дифференциальная диагностика абдоминального болевого синдрома

Среди так называемых субъективных симптомов заболеваний органов брюшной полости боль, несомненно, занимает первое место. Да и при многих иных патологических процессах, происходящих в организме человека она выступает на первый план среди других ощущений больного. Очень важным является умение фельдшера, акушерки надлежащим образом оценить этот ранний симптом, проанализировать ощущения больного, что позволяет поставить правильный диагноз, а следовательно, и принять порой срочные меры, прекращающие дальнейшее развитие болезни. В основном можно выделить 3 вида боли в животе: висцеральная, возникающая при раздражении симпатических и парасимпатических волокон солнечного сплетения; перитонеальная, возникающая вследствие раздражения брюшины; диафрагмальная, связанная с раздражением чувствительных волокон диафрагмального нерва, которые имеют рецепторы в органах верхнего отдела брюшной полости.

Боль с преимущественной локализацией в эпигастральной области может быть обусловлена острым гастритом. Болевые ощущения в верхних отделах живота бывают разной интенсивности, нередко сопровождаются тошнотой и рвотой (часто приносящей облегчение), часто метеоризмом, иногда поносом и повышением температуры тела, в большинстве случаев возникают явления со стороны системы кровообращения (головокружение, тахикардия, склонность к коллапсам), наблюдаются холодная влажная кожа, густо обложенный язык, часто втянутый живот.

В анамнезе могут быть указания на употребление избыточного количества пищи, испорченных пищевых продуктов, например зараженных сальмонеллами или дизентерийными микробами (в таких случаях часто бывает энтерит с повышением температуры), большого количества алкоголя, медикаментов (гормональные препараты и нестероидные противовоспалительные препараты разных химических групп и др.), воздействие профессиональных ядов (ртуть, мышьяк и др.), пищевых продуктов, способных вызвать аллергию (белковые пищевые продукты), инфекционно-токсических факторов (острые инфекционные заболевания, протекающие с высокой температурой и образованием токсических продуктов распада белка).

Хронический гастрит сопровождается (хотя и не всегда) болью в эпигастральной области. Боль бывает разной интенсивности, начиная от неопределенных болевых ощущений, скорее чувства тяжести и давления, связанных с приемом пищи. Механически грубая, очень горячая либо холодная пища, острые, соленые пищевые продукты, алкогольные напитки и особенно их суррогаты, у некоторых больных мясо, жиры, в частности тугоплавкие, приводят к возникновению боли.

У больных хроническим гастритом нет той строгой зависимости во времени между приемом пищи и возникновением боли, которая наблюдается у больных язвенной болезнью, но чаще боль возникает сразу после приема пищи.

При антральных гастритах боль обычно появляется через 1—1,5 ч после еды.

Болевые ощущения чаще наблюдаются при хронических гастритах с сохраненной нормальной или повышенной секрецией, обычно они возникают не сразу после принятия пищи, а через некоторое время. При гастритах с секреторной недостаточностью боль менее интенсивная и обычно возникает сразу же после еды, а нередко и в процессе приема пищи. Многие больные хроническим гастритом с резко выраженной секреторной недостаточностью ощущают чувство распирания, давления и тяжести в эпигастральной области.

Дуоденит и пилородуоденит характеризуются болью в эпигастральной области. Характерной особенностью боли при дуоденитах и пилородуоденитах является относительно позднее возникновение — через 2—4 ч после принятия пищи. Часто это ночные «голодные» боли, как при язве двенадцатиперстной кишки. Однако при дуоденитах боль иррадиирует в область правой реберной дуги, реже в область обеих реберных дуг. У некоторых больных болевые ощущения сопровождаются головокружениями, головными болями.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки является самой частой причиной интенсивных болевых ощущений в подложечной области. Боль при язвенной болезни носит режущий, колющий, жгучий, порой раздирающий характер.

Для язвенной болезни характерна определенная зависимость между временем приема пищи и возникновением боли. Чем выше расположена язва, тем меньше промежуток времени между возникновением болевого ощущения и приемом пищи. При язвах кардиального отдела желудка и малой кривизны боль возникает через 15—20 мин после еды, при язве, локализующейся в области большой кривизны,— через 30—45 мин, в антральном отделе желудка — через 1—1,5 ч. При язве привратника и двенадцатиперстной кишки боль наступает через 2—3 ч после приема пищи, а иногда через длительный промежуток времени после еды (так называемые голодные боли), нередко ночью. При дуоденальных и пилорических язвах боль чаще всего локализуется в эпигастральной области, несколько правее средней линии, при язве желудка — по средней линии живота, иногда несколько левее ее. При язвах кардиального отдела и малой кривизны желудка боль локализуется левее средней линии.

Для язвенной болезни характерным является успокоение боли, а иногда и полное ее исчезновение после рвоты. Это обстоятельство имеет важное дифференциально - диагностическое значение, так как при заболеваниях желчных путей, поджелудочной железы, кишечника и брюшины боль обычно не исчезает и даже не ослабевает после рвоты, а во многих случаях усиливается.

Боль очень часто обусловливает вынужденное положение больного. На высоте боли пациент нередко лежит на спине с подтянутыми к животу ногами или сидит скрючившись, подпирая эпигастральную область кулаками. При локализации язвы в пилорическом отделе желудка некоторые больные для уменьшения боли ложатся на левый бок; очевидно, в этом положении желудочное содержимое меньше раздражает поверхность язвы. При расположении язвы на малой кривизне или в области дна желудка больные во время боли лежат на правом боку, при локализации язвы на задней стенке тела желудка — избирают положение лежа на животе. Больные язвенной болезнью во время сильной боли занимают то или иное положение и, как правило, малоподвижны, тогда как при приступах желчной и почечной колики больные проявляют выраженное двигательное беспокойство, безуспешно мечутся в поисках положения, облегчающего боли.

Пенетрация и перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки характеризуются упорной резкой пронизывающей болью, которую часто больные сильнее всего ощущают в спине. Для боли при язве двенадцатиперстной кишки, пенетрирующей в головку поджелудочной железы, характерно как бы опоясывающее распространение: больные жалуются, что их как бы стягивает, сжимает, стискивает поясом.

При язве анастомоза боль возникает преимущественно в левом верхнем и среднем отделах живота, она не всегда зависит от приема пищи. Сильная упорная боль типична для пенетрирующей язвы.

Злокачественные опухоли желудка в раннем болионе в большинстве случаев не сопровождаются сильной болевой реакцией. Наоборот, у некоторых больных язвенной болезнью, испытавших очень сильные боли, степень интенсивности последних в случае развития раковой опухоли может уменьшаться. У многих больных рак желудка при локализации опухоли в области тела длительное время протекает бессимптомно или, точнее, малосимптомно. В позднем периоде (стадия выраженных проявлений) почти у 40—60% больных бывают тягостные, грызущие и сверлящие болевые ощущения в эпигастральной области, чаще всего не зависящие от приема пищи.

Доброкачественные опухоли желудка (полипоз желудка) во многих случаях сопровождаются болью в эпигастральной области, не достигающей значительной интенсивности. У некоторых больных болевые ощущения могут быть такими, как при язвенной болезни. При солитарных полипах и множественном полипозе желудка боль зависит от приема пищи и в тех случаях, когда полипы локализуются в антральном отделе желудка; боль, обусловленная пилороспазмом, может быть такой же интенсивной, как при язвенной болезни.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (диафрагмальная грыжа) часто протекает бессимптомно, в противном случае больного беспокоят чувство давления и умеренная боль «в области сердца», иррадиирующая влево, вправо и за грудину, изжога, рвота; отмечается нарушение глотания. Часто выявляется зависимость боли от положения больного: в положении лежа боль сильнее, чем в положении стоя, что являтеся важным диагностическим признаком.

Острый холецистит сопровождается болевыми ощущениями, возникающими, как правило, внезапно, среди полного здоровья, нередко после еды, ночью во время сна. Боль локализуется в правом подреберье, но может распространяться и в эпигастральную область с иррадиацией в правое плечо, лопатку, надключичную область. В некоторых случаях перед ее появление больные в течение нескольких дней и даже недель ощущают тяжесть в подложечной области, горечь во рту, тошноту. Сильная боль связана с реакцией стенки желчного пузыря на увеличение в нем содержимого в результате нарушения оттока при воспалительном отеке, перегибе пузырного протока или при закупорке последнего камнем. Нередко отмечается иррадиация боли в область сердца, когда приступ холецистита.может протекать как приступ стенокардии. Боль усиливается при малейшей физическом напряжении — разговоре, дыхании, кашле.

Хронический холецистит сопровождается менее резкой болью, чем острый. Больной длительное время лишь периодически испытывает неприятные ощущения в правом подреберье (тупая боль, тяжесть, распирание после еды). Боль довольно часто иррадиирует в правое плечо, лопатку, подлопаточную область, в правую половину спины, поясницу. У многих больных наблюдаются довольно стойкие (небольшой интенсивности) болевые ощущения в правой половине спины, в подлопаточной области, по поводу которых больные иногда безуспешно лечатся от миозита, невралгии и других заболеваний. Болевые ощущения нередко обостряются в связи с тряской ездой, сотрясением тела при резких движениях, при работе в наклонном положении. На фоне таких интенсивных болей периодически возникают сильные болевые ощущения вплоть до резких болей типа желчной колики. У ряда больных боль иррадиирует не вправо, а влево, в частности в область сердца. Иногда такое распространение боли становится  закономерным,  причем  болевые ощущения в области сердца могут даже явиться эквивалентом болевых приступов в области желчного пузыря.

Печеночная колика при холелитиазе чаще всего наступает после употребления тяжелоперевариваемой жирной пищи (с интервалом от 30 мин до нескольчих часов). Появляется сильная схваткообразная боль, постепенно нарастающая и достигающая максимума приблизительно через 30 мин. Эта боль без лечения может держаться несколько часов, после чего стихает. Эпицентр боли находится под правой реберной дугой, реже непосредственно под мечевидным отростком или справа от него с характерной иррадиацией вправо и вверх: в правую лопатку и подлопаточную область, в правый плечевой пояс, правую подключичную область, правую половину шеи, правую половину челюсти, иногда в правую лобную область, правый глаз. Боль бывает раздражающей; реже это тупая давящая боль. Она столь интенсивна, что больные стараются задержать дыхание, которое становится нередко поверхностным и соответственно учащенным. В ряде случаев боль иррадиирует влево и, в частности, в область сердца, а у некоторых больных она провоцирует приступ стенокардии.

Острый панкреатит. Боль — один из наиболее постоянных симптомов острого панкреатита — присуща всем формам данного заболевания. Мучительная боль возникает в эпигастральной области, в области пупка с иррадиацией в поясницу, лопатку, плечи, иногда бедра. Боль опоясывающего характера — главный симптом этого грозного заболевания. Однако при остром панкреатите боль не всегда развивается внезапно. Нередко возникновение острого панкреатита может предшествовать продромальный период, который характеризуется кратковременными несильными болями в подложечной области, в правом или левом подреберье или опоясывающими болями на уровне пупка, с различной иррадиацией в поясничную область, крестец, область сердца.

Хронический панкреатит сопровождается болью в верхней половине живота с иррадиацией в поясницу, левое плечо, левую лопатку, левое надплечье. Она может быть постоянной, непрекращающейся, мучительной, может усиливаться после приема жирной, горячей или холодной пищи, возникает по ночам и нередко напоминает боль при дуоденальной язве. Болевой синдром может выражаться и в виде рецидивирующих приступов поджелудочной колики. Болевой приступ связан с затруднением оттока панкреатического сока, что вызывает гипертензию в панкреатических протоках.

Энтероколит. Острое заболевание начинается с внезапной нарастающей схваткообразной боли, локализованной большей частью в окружности пупка или во всему животу. Хронический энтероколит характеризуется ноющими или коликообразными болевыми ощущениями в окружности пупка.

Острый аппендицит. Основной и наиболее частый симптом острого аппендицита — боль в животе, которая обычно возникает внезапно среди полного здоровья, в любое время суток. В некоторых случаях ей предшествуют диспепсические явления, нарушения нормальной функции кишечника. Боль постоянная, реже схваткообразная, постепенно нарастает или затихает в зависимости от течения патологического процесса в червеобразном отростке, усиливается при   ходьбе, физической нагрузке.

В первые часы заболевания она может появиться в эпигастральной области, в области пупка, затем боль локализуется в месте расположения червеобразного отростка. В некоторых случаях она может уменьшаться или совсем исчезнуть. Однако это не является признаком ликвидации воспалительного процесса, а чаще всего бывает при тотальной деструкции (гангрена) червеобразного отростка.

Кишечная непроходимость. Одним из постоянных симптомов кишечной непроходимости является схваткообразная боль. После затихания она снова появляется. Периодичность и схваткообразный характер боли вызываются усилением перистальтики петель кишечника, находящихся выше препятствия, что связано с натяжением брыжейки. При тяжелых странгуляционных формах кишечной непроходимости отмечается сильная постоянная боль вследствие сдавления брыжейки кишечника. При постепенно развивающихся обтурационных формах кишечной непроходимости болевой синдром выражен незначительно. В начале заболевания боль локализуется в верхнем или нижнем отделе живота, в левой или правой подвздошной области, в дальнейшем захватывает весь живот и чаще всего иррадиирует кверху.

Острый разлитой перитонит характеризуется возникновением внезапной боли, начинающейся в окружности первичного очага; интенсивность боли нарастает, она распространяется по всему животу. Отмечается резкая болезненность при движении и надавливании на брюшную стенку. При ограниченном перитоните возникает сильная боль в области формирования абсцесса.

Эндометриту, метриту, аднекситу, параметриту свойственна боль в нижнем отделе живота разной интенсивности, порою схваткообразная, она часто сопровождается лихорадкой.

Заболевание почек, почечных лоханок и околопочечной клетчатки. Боль в пояснице и в подреберье при почечных заболеваниях чаще односторонняя, что соответствует характеру этих заболеваний у большинства урологических больных. Иногда боль отмечается с обеих сторон, несмотря на то что поражена только одна почка. В подобных случаях боль на здоровой стороне может носить рефлекторный характер, что чаще всего имеет место при мочекаменной болезни. При двустороннем заболевании почек боль ощущается с обеих сторон. Болевые ощущения бывают резкими или тупыми, возникают внезапно или исподволь, носят постоянный или приступообразный характер. Отличительной чертой боли при почечных заболеваниях является ее иррадиация в сторону живота по ходу мочеточника, в половые органы.

Наиболее характерным видом боли при почечных заболеваниях является почечная колика, возникающая при внезапном препятствии на пути оттока мочи из почечной лоханки. Боль при почечной колике внезапная, острая, с периодами облегчения и повторными обострениями; она начинается в области почки или по ходу мочеточника и имеет типичную иррадиацию. Во время почечной колики обычно наблюдаются нарушение мочеиспускания, а также признаки раздражения брюшины. Приступ почечной колики начинается всегда внезапно. Чаще всего он вызван ездой по тряской дороге или физическим напряжением, но может наступить и среди полного покоя, например ночью во время сна. Боль имеет режущий характер с периодами затишья и обострения. Больные беспокойны, мечутся в постели в поисках положения, которое облегчало бы их страдания. Боль начинается обычно в области поясницы и отсюда распространяется в подреберье и, что особенно характерно, по ходу мочеточника в сторону мочевого пузыря, мошонки у мужчин, половых губ у женщин, на бедро. В других случаях, в частности если имеется препятствие на пути оттока мочи на протяжении мочеточника, боль начинается по ходу последнего, обычно в подвздошной области, а затем распространяется в сторону поясницы и к половым органам. Во многих случаях интенсивность боли оказывается большей на уровне половых органов, нежели в области почек. Боль при почечной колике обычно сопровождается учащением позывов к мочеиспусканию и резью в уретре. Почечной колике обычно сопутствует раздражение солнечного сплетения и брюшины. Почти постоянно больные жалуются на тошноту, рвоту.

Главная задача среднего медицинского работника состоит в том, чтобы на основании ощущений больного заподозрить у него заболевание органов брюшной полости и своевременно направить его на стационарное обследование.


 

 

Вы можете ознакомиться с похожими статьями:

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить