Фантомы из пенополиуретана в преподавании акушерства и гинекологии

Занятия на фантомах занимают достойное место в курсе акушерства и гинекологии, являясь переходной ступенью от теории к практической деятельности. Учащиеся впервые должны осваивать технические приемы на «модели больного» — фантоме. Для этого используются классический акушерский фантом, формалиновый, состоящий из комплекса органов малого таза, а также плаценты, взятой после родов.

В последнее время фантомы производятся из нового синтетического материала — пенополиуретана (рис. 1), который обладает рядом выгодных свойств: его можно разъединять острым и тупым путем, а также соединять наложением швов, что позволяет осваивать работу с хирургическим инструментом.

Для преподавания нами изготовлены следующие фантомы: комплексы органов малого таза женщины, отражающие топографоанатомические взаимоотношения маточных артерий и мочеточников (моделируются из полихлорвиниловых трубок); матка в родах, в которую помещается фантом доношенного плода с последом; смоделирована также брюшная полость с передней брюшной стенкой, позволяющей производить разрезы, вводить брюшные зеркала, ранорасширители, манипулировать на органах малого таза.

На практических занятиях рационально использовать фантомы из пенополиуретана в сочетании с классическим акушерским фантомом или с костным тазом женщины. Такое комплексное использование наглядных пособий в учебно-воспитательном процессе позволяет обосновать ряд положительных моментов.

На фантомах одновременно всеми учащимися группы осваиваются простые технические приемы, причем каждый учащийся может многократно повторить любой элемент. На фантомах делают разрезы, зашивают их, тщательно сопоставляя края. Учащиеся осваивают перинеоэпизиотомию с последующим наложением двухрядных узловатых швов или 8-образных по Schute, наложение швов на матку по Ельцову — Стрелкову при операции кесарева сечения и т. д. На фантоме можно имитировать швы при восстановлении передней брюшной стенки, непрерывный подкожный шов и т. д.

В ходе работы с фантомом учащиеся осваивают завязывание различных узлов ручным и инструментальным способами.

Отработка практических навыков на фантоме способствует развитию у учащихся «мышечного чувства», которое определяет силу тракций при акушерских пособиях.

В последние годы повреждения спинного мозга и позвоночных артерий в родах нашли должное отражение в литературе. Механизм повреждения нервной системы в родах объясняется очень большой нагрузкой на позвоночный столб плода, особенно на шейный отдел, вплоть до перелома и смещения шейных позвонков, ишемических нарушений в спинном мозге, возникновения эпидуральных спинальных гематом. А. Ю. Ратнер и А. А. Хасанов (1985) доказывают, что локальное воздействие механических сил на нервную систему имеет место не только при увеличении, уменьшении или изменении формы головки плода и родовых путей, но и при физиологических родах. Проведенный ими анализ каждой из акушерских манипуляций позволил выявить механические силы повреждения, обусловленные неправильным проведением акушерских пособий, что заставило пересмотреть технику этих пособий и выработать оптимальную тактику ведения родов.

Так, доказывается, что при интенсивной защите промежности очень большая нагрузка приходится на шейный отдел позвоночника плода и возникает опасность повреждения позвоночных артерий. Подобные ситуации сопутствуют и ведению родов при переднем затылочном предлежании. В момент прорезывания головки плода акушерка левой рукой осуществляет максимальное сгибание головки для рождения ее наименьшим размером и одновременно придерживает промежность ладонью правой руки. При этом действуют 2 силы: сила сокращения матки, продвигающая плод, и сила акушерки, препятствующая продвижению головки. Возникает момент силы, в результате которого головка и особенно шея плода подвергаются деформации, что приводит к повреждению головного и спинного мозга. При прорезывании головки вплоть до ее рождения плечики плода находятся в одном из косых размеров полости малого таза, при этом головка повернута в сторону по отношению к плечикам. Шея плода в таком положении испытывает внутриутробную деформацию. При защите промежности шея плода подвергается еще и дополнительному максимальному сгибанию и разгибанию. После рождения головки нередко акушерка, не дожидаясь самостоятельного наружного поворота ее и не определив предварительно позицию плода, поворачивает головку плода к правому бедру (чаще всего). При второй позиции плода это иногда приводит к насильственному повороту головки практически на 180 ° вокруг собственной оси, что травматично для шейного отдела позвоночника, спинного мозга, позвоночных артерий. Опасность не исчезает и на следующем этапе родов: акушерка приступает к рождению плечиков (рис. 2), следуя общепринятой методике,— потягиванию за головку плода.

Шейный отдел позвоночника испытывает в этот момент огромные перегрузки, особенно при больших размерах плечевого пояса. После рождения головки плечики застревают на тазовом дне, и акушерка борется с этим, потягивая плод за головку. Шея при таких тракциях вначале неизбежно растягивается, и лишь затем за ней увлекаются плечики и туловище плода.

После рождения плечевого пояса плода возможна еще одна грозная Ошибка: акушерка, часто не дожидаясь очередной потуги, извлекает плод, обхватывая его грудную клетку. Эта тракция, как показывают клинико-морфологические сопоставления, особенно опасна для поясничного утолщения спинного мозга.

Таким образом, в процессе даже физиологических  родов общепринятые действия акушерки иногда оказываются опасными для плода, особенно для шейного отдела позвоночника и спинного мозга. В этом плане следует отметить прежде всего опасность интенсивной (иногда любой ценой) защиты промежности, поворота головки к правому бедру при второй позиции плода, тракции за головку при рождении плечевого пояса; все это может привести к тяжелым повреждениям плода.

Безусловно, еще большая нагрузка передается на шейный отдел позвоночника при насильственном, грубом извлечении головки в случаях тазового предлежания, рождения плода с помощью бинта Вербова, а также при операции кесарева сечения, когда плечевой пояс извлекается только потягиванием за головку плода, и, конечно, при операции наложения акушерских щипцов, при которой к инструменту прикладывается слишком большая сила. Следовательно, определение рациональной силы при тракциях является профилактикой повреждений спинного мозга в родах.

Для уменьшения травматизма плода разработана методика ведения родов (А. А. Хасанов), которая содержит следующие рекомендации.

1. При головных предлежаниях важно осуществлять защиту промежности без давления на головку плода.

2. Не следует сохранять промежность во что бы то ни стало, так как это может привести к травматизации плода. Учитывая вышесказанное, следует расширить показания к эпизио- и перинеотомии.

3. После рождения головки плода необходимо отказаться от поворотов головки и потягивания за нее, при задержке самостоятельного рождения плечиков производится поступательное «влечение» головки во время потуги, а при отсутствии эффекта плод извлекается за подмышечные впадины.

4. При ведении своевременных родов при тазовом предлежании у всех первородящих, а также при ригидной промежности целесообразно осуществлять оперативное рассечение вульварного кольца.

Развитие «мышечного чувства» у учащихся предлагаемой методикой дополняет профилактику повреждений спинного мозга в родах. Такая возможность предоставляется, если первичное обучение проводить на созданных нами фантомах-тренажерах из пенополиуретана. При этом на фантоме сила сокращения матки и сила потуг роженицы моделируются давлением руки ассистента на дно матки, а сила противодействия (сокращение вульварного кольца, мышц тазового дна) — силой сцепления (трения) плода и стенок матки. Здесь наглядно иллюстрируются все описанные выше ошибки акушерского пособия при приеме физиологических родов. Формирование «мышечного чувства» у учащихся на занятиях будет способствовать более рациональному определению силы тракций при оказании акушерских пособий на практике, что позволит дозировать силу тяги (тракций), своевременно и умело включать ее в недостающую силу сокращения матки и потуг роженицы.

Средний медицинский персонал обязан самостоятельно и грамотно осуществлять некоторые акушерские и гинекологические манипуляции, осмысленно участвовать в операциях. При этом знание последовательности манипуляций и операций имеет первостепенное значение. На фантомах преподаватель может детализировать этапы, показывая, как нужно вести тот или иной этап, не ограничивая себя во времени, а учащиеся копируют его действия в обстановке, максимально приближенной к клинической. Одновременно словом и действием обосновывается каждый элемент манипуляции, главный момент каждого этапа операции. На созданных фантомах можно отрабатывать обнажение шейки матки в зеркалах, пункцию заднего свода влагалища (кольпоцентез), операции ручного отделения плаценты и выделения последа, выскабливания слизистой оболочки матки (рис. 3), эпизио- и перинеотомии с последующим зашиванием, наложение акушерских щипцов, кесарево сечение и пр.

Познавательная деятельность учащихся доводится до уровня умений и навыков тогда, когда работа на фантомах сочетается с ситуационно-деловой игрой. Преподаватель конкретно развертывает клиническую ситуацию, а учащиеся действуют уже с учетом особенностей случая. Таким образом, обстановка максимально приближается к действительности. В учебно-воспитательном плане важно, чтобы учащиеся при этом испытывали всю полноту ответственности за исход «родов». Важно не допускать погрешностей в асептике. Для этого необходимо работать в перчатках, масках, обрабатывать операционное поле, использовать операционное белье, отрабатывать слаженность действий хирурга, ассистентов и операционной сестры.

Таким образом, фантомы из пенополиуретана просты в изготовлении и могут быть использованы в учебно-воспитательном процессе, фантомный курс способствует быстрому освоению оперативной техники, осмыслению акушерских и гинекологических манипуляций, активизирует познавательную деятельность учащихся.


 

 

Вы можете ознакомиться с похожими статьями:

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить