ИТОГИ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ АКУШЕРСКОЙ НАУКИ

Забота о здоровье и благосостоянии советских людей составляет основу внутренней политики Коммунистической партии и Советского правительства, о чем наглядно свидетельствуют проекты новой редакции Программы КПСС и Основных направлений развития народного хозяйства СССР на 1986—1990 годы и до 2000 года. В ряду важнейших проблем, поставленных перед советским здравоохранением, особое место занимает охрана здоровья матери и ребенка, возведенная в нашей стране в ранг общегосударственной задачи.

Развитие акушерства в последние годы характеризуется прогрессивным совершенствованием организационно-методических аспектов деятельности родовспомогательной службы практического здравоохранения на основе углубленной разработки научно обоснованных представлений о физиологии и патологии беременности, родов и послеродового периода.

В соответствии с принципом профилактической направленности советской медицины параллельно с расширением сети женских консультаций существенно возрос объем амбулаторного обследования и динамического наблюдения, проводимого по разработанным и повсеместно внедренным типовым схемам. Наряду с этим возникла и неуклонно расширяется структура специализированной помощи при различных видах акушерской и экстра-генитальной патологии. На базах крупных многопрофильных больниц и клинических родильных домов созданы профилированные консультативно-диагностические региональные центры и стационары, располагающие соответствующими штатными возможностями и оснащенные современным диагностическим и лечебным оборудованием. В ряде крупных городов страны сформированы и активно функционируют специализированные реанимационные бригады, выезжающие для оказания помощи роженицам, родильницам и новорожденным при тяжелых ургентных состояниях.

Бурный прогресс современной акушерской науки характеризуется определенным сдвигом основного направления изысканий в сферу всестороннего изучения функционального состояния плода в процессе беременности и родов с помощью новых высокоинформативных методов исследования, среди которых важнейшими следует считать ультразвуковое сложное скеннирование, мониторное наблюдение и биохимическое исследование околоплодных вод.

В результате активного внедрения в клиническую практику электрофизиологических методик на смену традиционному акушерскому стетоскопу пришел метод мониторного наблюдения. Кардиотокография (одновременная автоматическая регистрация сокращений матки и частоты сердечных сокращений плода) создает возможность объективной качественной оценки и количественного анализа динамики развития родовой деятельности с учетом функционального состояния и адаптационных возможностей плода. Разработаны основные принципы анализа и клинической интерпретации кардиотокограмм, позволяющие своевременно выявлять и рационально корригировать те или иные осложнения, возникающие в процессе родов, а также оценивать эффективность проводимых лечебных мероприятий.

Обширный комплекс биохимических исследований, в частности всестороннее изучение состава околоплодных   вод, получаемых путем пункции амниотической полости, послужил основой принципиально важной концепции о функциональном единстве и взаимной зависимости компонентов системы мать — плацента — плод. Детально изучен характер взаимообусловленных обменных процессов, протекающих в этой системе, причем в наибольшей степени расширились представления о структуре и функции плодных оболочек, в особенности плаценты, при физиологическом и осложненном течении беременности.

Коренному пересмотру подверглись стратегические и тактические принципы ведения родов. Прежде основная стратегическая концепция акушерства подразумевала безусловный приоритет обеспечения жизни и здоровья матери по отношению к интересам плода. Последующее развитие акушерской науки и смежных дисциплин, прежде всего анестезиологии, позволило существенно расширить и возвысить цель родоразрешения, которая в настоящее время формулируется как задача получения максимально полноценного потомства без ущерба для материнского организма. Соответственно изменилась и тактика ведения родов: на смену активно-выжидательному методу пришел метод клинического прогнозирования течения родового акта, основу которого составляет принцип формирования групп повышенного риска, т.е. научно обоснованного выделения контингентов беременных и рожениц, угрожаемых в отношении развития той или иной акушерской патологии.

Изменение стратегических и тактических принципов ведения родов привело к возникновению и развитию тенденции расширения показаний к оперативному родоразрешению путем кесарева сечения, определяемых главным образом с позиций перинатальной охраны плода. Кесарево сечение по расширенным показаниям выполняется как в процессе родов — при угрозе истощения компенсаторных ресурсов плода вследствие тех или иных, не поддающихся адекватной коррекции отклонений от нормального течения родового акта, так и в плановом порядке — при наличии обстоятельств, вызывающих веские, обоснованные сомнения в благоприятном для плода исходе родов через естественные пути.

В развитии тенденции расширения показаний к кесареву сечению важную роль сыграло научно обоснованное усовершенствование техники выполнения операции. Разработанная методика зашивания разреза матки (с захватом слизистого и мышечного слоев) позволила значительно снизить частоту послеоперационных осложнений, обусловленных несостоятельностью шва. Вместе с тем тщательно изучены специфические особенности клинической картины перитонита после кесарева сечения, выработаны диагностические критерии, доказана настоятельная необходимость безотлагательного оперативного лечения данной патологии. В случаях угрожающей или развившейся инфекции в родах (при длительном безводном промежутке, хорионамнионите и т.п.), когда применение традиционных методов операции чревато септическими осложнениями, весьма эффективными оказались современные усовершенствованные модификации доступа к матке без вскрытия брюшной полости (экстраперитонеальное кесарево сечение).

Широкие возможности оперативного родоразрешения в значительной мере определяются повсеместным внедрением современного анестезиологического обеспечения. Разработаны дифференцированные патогенетически обоснованные методы наркоза и обезболивания физиологических и осложненных родов, акушерских операций и пособий, сочетающие адекватный уровень анальгезии с корригирующим воздействием на основные компоненты патогенеза той или иной патологии при минимальном токсическом влиянии на организм матери и плода.

Всесторонние фундаментальные исследования проведены по проблеме регуляции сократительной деятельности матки в норме и при патологии. Обобщение результатов экспериментальных и клинических наблюдений с использованием электрофизиологической аппаратуры, биохимических, гистохимических, гормональных и электронно-микроскопических исследований привело к формированию отчетливых представлений о морфологической и функциональной организации нервно-мышечного аппарата и гормональной рецепции матки на органном, тканевом, клеточном и ультраструктурном уровнях.

Установлено, что сократительная функция матки как эффекторного органа управляется сложной системой, включающей высшие отделы центральной нервной системы, подкорковые структуры, разветвленные нейроэндокринные связи. С этих позиций возникновение и развитие родового акта рассматриваются как результат строго координированного действия гипоталамо-гипофизарно-надпочечникового комплекса матери при определенном участии аналогичных органов плода, а также гормонов плаценты.

Чрезвычайно важную роль в развитии теории и практики регуляции родовой деятельности сыграло открытие и последующее изучение простагландинов — органоспецифических веществ, содержащихся в малых количествах практически во всех тканях организма и обладающих высокой биологической активностью. Наибольшее стимулирующее влияние на матку оказывают простагландины Е1, Е2, F1 и F2. Изучение механизмов действия простагландинов продолжается, тем не менее некоторые из них уже успешно используются в клинической практике для стимуляции родовой деятельности.

Не меньший интерес представляют результаты исследования еще одного звена регуляции сократительной функции матки, представленного кининами — биологически активными полипептидами, которые образуются в крови из неактивных предшественников (кининогенов) под влиянием специфических ферментов (калликреинов). Обнаружено выраженное влияние кининов на гладкую мускулатуру матки, свидетельствующее о том, что калликреин-кининовая система служит существенным компонентом комплекса регуляторных механизмов родового акта.

Итоги научных изысканий значительно обогатили арсенал методов и средств регуляции родовой деятельности, используемых в повседневной практике. Выработаны эффективные клинические (определение «зрелости» шейки матки), гормональные (кольпоцитология) и функциональные (окситоциновая проба) тесты, позволяющие с достаточной степенью точности определить степень готовности материнского организма к родам. По итогам и под динамическим контролем тестирования выбирается оптимальный срок и метод родоразрешения, при необходимости проводится адекватная медикаментозная терапия. Значение рациональной подготовки к родам особенно велико при осложненной беременности (перенашивание, поздний токсикоз, изоиммунная несовместимость, сахарный диабет и другие заболевания), когда нарастание симптомов патологического процесса при недостаточной эффективности лечения не позволяет выжидать спонтанного начала родов и диктует необходимость искусственного родовозбуждения.

Одну из коренных проблем практического акушерства, остающейся актуальной и в настоящее время, составляет лечение слабости родовой деятельности. Из современных представлений о системном характере регуляторных механизмов сократительной функции матки со всей очевидностью вытекает необходимость комплексного подхода к терапии данной патологии.

Коррекция метаболических нарушений достигается применением препаратов глюкозы, кальция, АТФ, кокарбоксилазы, введением аскорбиновой кислоты, витамина В1. Обязательным компонентом лечения являются эстрогенные гормоны, повышающие возбудимость эндометрия и его восприимчивость к окситоцину.

Внутривенное введение окситоцина, применяемое, как правило, после излития околоплодных вод или искусственного вскрытия плодного пузыря, остается основным методом возбуждения и стимуляции родовой деятельности. Накоплен определенный опыт лечения слабости родовых сил с помощью простагландинов, главным образом Е2 и F2, а также путем комбинированного применения простагландинов и окситоцина.

При затяжных родах, сопровождающихся истощением эмоциональных и физических ресурсов роженицы, широко применяется лечебный акушерский наркоз виадрилом, оксибутиратом натрия, а также разработанный отечественными клиницистами метод электроанальгезии, оказывающий, кроме выраженного положительного влияния на дискоординированную родовую деятельность, также обезболивающее и седативное действие. Несомненно перспективными представляются активно разрабатываемые в настоящее время немедикаментозные средства воздействия на динамику родового акта: современные модификации акупунктуры и других видов рефлексотерапии, электро- и вибростимуляция матки.

Значительно усовершенствовались методы ведения преждевременных родов. Одной из основных причин высокой перинатальной смертности при данной патологии наряду с повышенным травматическим влиянием родового акта является функциональная незрелость легочной ткани плода. С введением в практику препаратов, оказывающих направленное действие на B-рецепторы матки, появилась возможность проведения управляемого токолиза, т.е. торможения преждевременной сократительной деятельности матки в течение времени, необходимого для достижения функциональной зрелости легочной ткани плода. Имеется также определенный опыт медикаментозного ускорения процессов созревания функциональной зрелости легких плода путем дробного введения матери малых доз кортико-стероидных гормонов. Одновременное использование управляемого токолиза и стимуляции функционального созревания легких плода позволяет во многих случаях продлить беременность до оптимальных или близких к ним сроков родоразрешения. Вместе с тем применяемые в настоящее время токолитические средства (партусистен, сальбутамол, алупент и др.) и глюкокортикоидные препараты, несомненно, дают множественные побочные эффекты, что вызывает необходимость проведения дальнейших исследований в данном направлении.

В решении одной из наиболее актуальных проблем современного акушерства — снижении перинатальной и ранней детской смертности — важное место занимает изыскание эффективных средств лечения асфиксии и родовой травмы новорожденных. Наряду с внедрением разработанной отечественными акушерами системы реанимации новорожденных продолжается разработка новых методов: краниоцеребральной гипотермии, гипербарической оксигенации. управляемого дыхания с применением различных газовых смесей.

Среди причин неблагоприятных исходов беременности для матери и плода существенную роль играют послеродовые инфекционные заболевания. Хорошо известно, что структура возбудителей инфекции непрерывно изменяется. В настоящее время в этиологии послеродовых заболеваний преобладает анаэробная микрофлора, представленная главным образом бактероидами, пептококками, клостридиями и коринебактериями. Анаэробы нередко ассоциируются с аэробными микроорганизмами, чаще всего с энтерококками и кишечной палочкой, что значительно ухудшает течение заболевания. В последние годы установлена также важная роль группы микроорганизмов, объединяемых общим названием — хламидии, отличающихся от бактерий внутриклеточным паразитизмом и поражающих преимущественно урогенитальный тракт, органы дыхательной системы и глаза взрослых и новорожденных.

На фоне постоянного расширения арсенала химиопрепаратов, обладающих обширным спектром антимикробного действия, изменяются биологические свойства возбудителей инфекции, в результате чего возрастает количество штаммов микроорганизмов, устойчивых к влиянию антибиотиков и других терапевтических агентов. Поэтому весьма важный раздел охраны здоровья матери и новорожденного составляет профилактика послеродовых инфекционных заболеваний.

В этом аспекте большой интерес представляет система совместного пребывания здоровых родильниц и новорожденных в послеродовом отделении. Опыт отечественных и зарубежных акушерских клиник, а также результаты микробиологических, эпидемиологических и социологических исследований свидетельствуют о том, что данная система обладает существенными преимуществами по сравнению с традиционным принципом организации физиологического послеродового отделения. Молодая мать приобретает навыки ухода за ребенком под квалифицированным руководством и контролем. Вместе с тем уменьшение частоты контактов персонала со здоровыми новорожденными значительно снижает риск перекрестного инфицирования детей, а у сотрудников детского отделения появляется возможность уделять значительно большую часть времени и внимания больным новорожденным, требующим интенсивного наблюдения и лечения в специально оборудованных палатах.

Результаты исследований по отдельным актуальным проблемам в значительной степени способствовали общему прогрессу акушерской науки и практики. Так, комплексное изучение поздних токсикозов беременных наряду с разработкой патогенетически обоснованных методов диагностики и лечения этой серьезнейшей патологии привело к раскрытию ряда механизмов нарушения коагуляции крови. В результате этого возросла оснащенность акушеров в борьбе с кровотечениями в период беременности и в родах, усовершенствовались методы и средства реанимации и интенсивной терапии.

Тем не менее, несмотря на определенные достигнутые успехи, проблема острой кровопотери в современном акушерстве остается весьма актуальной. Интенсивно разрабатываются новые средства лечения гипотонии матки, основанные на принципах рефлексотерапии и электрофизиологии. Совершенствуется применение коагуляционно-активных препаратов, в частности дифференцированные схемы гепаринотерапии. В самое последнее время разработана методика направленного введения под контролем рентгеноскопии специальных коллоидных веществ, вызывающих искусственное тромбообразование в маточных артериях (рентгеноэндоваскулярная окклюзия).

Основные направления и результаты исследований, проводимых в нашей стране, в целом соответствуют общим тенденциям развития мировой акушерской науки. Обладая несомненным приоритетом по целому ряду проблем, отечественные клиницисты, активно используют и достижения ведущих зарубежных ученых. Убедительным свидетельством международного признания советской акушерской школы является регулярное проведение в СССР интернациональных конференций, симпозиумов и семинаров, а также постоянное участие советских представителей в руководящих органах Международной федерации акушеров-гинекологов (ФИГО).

Главным итогом современного этапа развития отечественного акушерства следует считать его окончательное становление как научной клинической дисциплины. Основное направление дальнейшего прогресса акушерской теории и практики, несомненно, лежит в сфере расширения контактов с фундаментальными отраслями биологии и медицины, прежде всего с иммунологией, генетикой, молекулярной и клеточной патологией. Вместе с тем не менее важные задачи предстоит разрешить в сферах коренного улучшения организационной структуры родовспоможения и подготовки квалифицированных специалистов, в частности среднего медицинского персонала, чья работа во многом определяет эффективность всей общегосударственной системы охраны здоровья матери и ребенка.


 

 

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить