Начавшийся самопроизвольный аборт

Колхозница 24 лет в 12 ч 20/Х  обратилась к акушерке колхозного родильного дома с жалобами на боли внизу живота, в крестцовой области и появление небольших темно-кровянистых выделений из половых путей.

Анамнез. Наследственность не отягощена. Из детских заболеваний перенесла корь и ветряную оспу, взрослой — ангину и гайморит. Менструации с 14 лет, менструальный цикл установился через 4 мес, месячные через 28 дней, продолжаются по 5 дней, безболезненные, умеренные. После начала половой жизни и родов характер менструального цикла не изменился. Последние месячные были 25/VIII 1984 г. Половая жизнь с 19 лет, брак первый. Мужу 26 лет, здоров. Было 2 беременности. Первая закончилась срочными родами без осложнений. Масса тела ребенка 3200 г, рост 51 см. Вторая беременность, наступившая через 8 мес после родов, была прервана искусственным абортом. После аборта наблюдалось двустороннее воспаление придатков матки. Лечилась амбулаторно физиотерапевтическими процедурами. В дальнейшем обострений не было.

История настоящего заболевания. Женщина считала себе беременной в связи с задержкой менструаций и появлением небольшой тошноты по утрам. 19/Х на работе после подъема тяжести появились боли тянущего характера внизу живота и в области крестца. Через несколько часов отметила появление мажущихся темно-кровянистых выделений из влагалища. За медицинской помощью не обращалась. Ночью боли стихли, а небольшие кровянистые выделения продолжались. Утром 20/Х больная вновь почувствовала несильные боли внизу живота, что заставило ее обратиться к акушерке.

Данные общего и акушерского исследования. Женщина правильного телосложения, удовлетворительного питания. Масса тела 70 кг, рост 165 см. Видимые слизистые оболочки и кожные покровы розовые. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Дыхание через нос свободное, отмечаются увеличение и гиперемия обеих миндалин. В легких легочный перкуторный звук, дыхание везикулярное. Пульс 70 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/70 мм рт. ст. Температура тела 36С. Границы сердца не расширены, шумов и акцентов нет. Язык чистый, влажный. Живот равномерно участвует в акте дыхания, безболезненный при поверхностной и глубокой пальпации. Печень и селезенка не увеличены, область их безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Дизурических расстройств нет. Стул был утром.

Данные влагалищного исследования. Наружные половые органы развиты правильно, рожавшей женщины. Отмечается выраженный цианоз влагалища и влагалищной части шейки матки. Шейка матки цилиндрическая, с левосторонним боковым разрывом после родов. На передней губе шейки матки небольшая кровоточащая эрозия. Наружный зев пропускает фалангу указательного пальца, цервикальный канал слегка проходим для пальца, внутренний зев закрыт. Из зева темно-кровянистые выделения со слизью. Матка увеличена как при 7 нед беременности, размягчена. При легком прикосновении матка делается более плотной. Наблюдается выраженное размягчение перешейка матки (положительный симптом Горвица — Гегара), увеличение придатков матки с обеих сторон, больше справа. Пальпация придатков матки безболезнена. Своды влагалища свободны.

Были поставлены следующие вопросы: каков диагноз, с какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику, какова терапия?

Большинство участников акушерского семинара совершенно правильно поставили диагноз: беременность 7 нед, начавшийся самопроизвольный аборт, эрозия шейки матки, двусторонний хронический сальпингоофорит. Ниже приводится ответ на акушерскую задачу № 2 акушерки Л. С. Ивасенко (Житомирская обл.):

«На основании жалоб больной, анамнеза, данных объективного и акушерского обследования можно поставить диагноз: начавшийся самопроизвольный аборт при беременности 7 нед, эрозия шейки матки, двусторонний хронический сальпингоофорит. В происхождении самопроизвольных абортов значительную роль играют воспалительные заболевания матки и придатков, которые приводят к расстройствам кровообращения в органах малого таза, изменениям сократительных свойств миометрия, нарушают условия для имплантации плодного яйца в децидуальную оболочку матки. У нашей больной явления угрожающего, а затем и начавшегося аборта возникли после подъема тяжести. Этот фактор имеет разрешающее значение, тогда как ведущее значение, по-видимому, принадлежит воспалительному процессу. Беременную с начавшимся самопроизвольным абортом необходимо в сопровождении акушерки госпитализировать в акушерский стационар. Дифференцировать, данную патологию необходимо с нарушенной трубной беременностью, эндометритом, миомой матки, особенно с субмукозной, апоплексией яичника, внутренним эндометриозом, дисфункциональным маточным кровотечением, реже — с пузырным заносом и хорионэпителиомой. В письме далее приведены основные дифференциально-диагностические признаки этих заболеваний (Г. В.).

Терапия начавшегося самопроизвольного аборта направлена на сохранение беременности, так как эта стадия заболевания носит обратимый характер. Больной назначают строгий постельный режим в условиях стационара в течение нескольких недель, успокаивающие и седативные препараты, внутримышечно вводят раствор сульфата магния, метацин, прогестерон нередко в сочетании с небольшими дозами эстрогенов, витамины (особенно необходим витамин Е). Влагалищное исследование следует проводить только при поступлении больной в стационар, а затем по строгим показаниям (усиление кровотечения, подозрение на неразвивающуюся беременность и др.), так как каждое влагалищное исследование таит опасность дальнейшего прерывания беременности».

Письма с решением данной акушерской задачи прислали Я. М. Нурматов (Узбекская ССР), А. А. Нефедова (Ленинградская обл.), Н. В. Николаева (Кемерово), А. П. Гутенко (Днепропетровская обл.), А. К. Доба, Ю. И. Георгица, В. И. Пульбере, В. У. Голбан (Молдавская ССР), Л. С. Ивасенко (Житомирская обл.), В. А. Трачук (Нальчик), Э. И. Кваст (Караганда), В. П. Жолнерович (Минская обл.), Г. И. Махсудова и Г. А. Мирзоян (Азербайджанская ССР), Т. И. Андреева (Ставропольский край), Э. А. Шемякина (Кировская обл.), Л. Д. Бехтольд и Г. Ермишина (Горьковская обл.), Е. А. Тютенкова (Павлодарская обл.), А. В. Коновалова (Тюменская обл.), Т. П. Уколова (Куйбышевская обл.), В. П. Долгоносова (Ростовская обл.), X. Д. Давметмамадова (Таджикская ССР).

В приведенном письме в основном совершенно правильно освещены вопросы, поставленные в акушерской задаче. Однако большая важность этой темы делает необходимым осветить ряд вопросов, имеющих прямое отношение к этиологии, патогенезу, клинике, диагностике, дифференциальной диагностике и терапии самопроизвольных абортов.

Самопроизвольные аборты имеют очень большое социальное значение. Достаточно, например, указать, что, по данным ВОЗ (1970), частота невынашивания беременности составляет в различных регионах мира 15—20 %, при этом значительная часть приходится на самопроизвольные аборты. Помимо социального аспекта, актуальность проблемы невынашивания беременности определяется и неблагоприятными последствиями, которые самопроизвольный аборт оказывает на организм женщины и ее репродуктивную систему.

Каковы причины самопроизвольного аборта? На этом очень важном вопросе в своих письмах останавливаются Я. М. Нурматов, А. К. Доба, Е. А. Тютенкова и многие другие участники акушерского семинара.

Этиологические факторы самопроизвольного аборта многообразны и далеко не всегда их возможно установить даже после самого тщательного обследования женщины как до, так и во время беременности. До настоящего времени не утратила своего значения классификация самопроизвольных абортов С. М. Беккера (1961). Автор делит основные причины этой акушерской патологии на 8 групп: 1) инфекционные заболевания матери; 2) осложнения, связанные с беременностью; 3) травматические повреждения; 4) изосерологическая несовместимость крови матери и плода; 5) аномалии развития женских половых органов; 6) нейроэндокринные заболевания; 7) различные общесоматические заболевания матери; 8) хромосомные аномалии. Эта классификация в общих чертах правильно отражает основные причины самопроизвольного аборта. Однако необходимо иметь в виду, что у многих беременных самопроизвольный аборт нередко возникает под влиянием ряда причин, что очень затрудняет его диагностику и терапию.

Каковы возможные причины самопроизвольного аборта у нашей больной? Г.Ермишина, А. П. Гутенко, Г. И. Махсудова и др. совершенно правильно отметили ряд факторов, которые могли явиться причиной прерывания беременности у наблюдаемой нами женщины. Прежде всего необходимо обратить внимание, что вторая беременность у нее наступила вскоре после родов (через 8 мес) и закончилась операцией искусственного аборта, которая осложнилась двусторонним воспалением придатков матки. Согласно наблюдениям И. Д. Григорьевой и соавт. (1980), у многих женщин после искусственного аборта привычный выкидыш бывает обусловлен вторично возникшей недостаточностью функции яичников, эндометрия и перешейка матки. Особенно часто самопроизвольный аборт возникает у женщин с осложненным течением послеабортного периода. По наблюдениям Л. В. Сухопольской (1980), Т. Г. Ищенко и соавт. (1980), Ф. С. Барановской и соавт. (1981), воспалительные заболевания половых органов являются непосредственной причиной прерывания беременности у 6,4—28,6 % женщин. В патогенезе самопроизвольного аборта при воспалительных заболеваниях гениталий большое значение имеют такие факторы, как вторично возникшая гипофункция яичников, анатомические и функциональные изменения в эндометрии, изменения васкуляризации, возбудимости и других функциональных свойств матки, рубцовые, спаечные процессы и пр. Патологическая импульсация в результате наличия в малом тазу хронического очага воспаления распространяется по восходящим путям спинного мозга и вегетативной нервной системы до ее центральных отделов, вызывая при этом нарушения в деятельности системы гипоталамус — гипофиз — яичники.

Нарушения в деятельности яичников чаще всего проявляются ослаблением функции желтого тела, что отрицательно сказывается уже на самых ранних стадиях развития плодного яйца (когда оно еще продвигается по маточной трубе). Недостаточная продукция трофобластом хорионического гонадотропина вызывает в свою очередь снижение продукции прогестерона желтым телом. Таким образом, возникает своеобразный порочный круг, который в конечном результате обусловливает самопроизвольный аборт в ранние сроки беременности.

В патогенезе раннего самопроизвольного аборта, обусловленного эндокринной недостаточностью функции яичников, наряду с дефицитом прогестерона значительную роль играет и малая продукция желтым телом эстрогенов; при этом речь идет не только о снижении продукции этих гормонов, но и о нарушениях их метаболизма.

Эндокринные и воспалительные факторы приводят к нарушению процессов имплантации яйцеклетки (эндометриальная недостаточность). Хорошо известно, что имплантация возможна при соответствующей реакции децидуальной оболочки на гормональные воздействия. Снижение чувствительности эндометрия к гормональным воздействиям может быть связано не только с эндокринным влиянием и воспалительными процессами (эндометрит), но и с травмой, неизбежно возникающей в процессе выскабливания матки при операции искусственного аборта.

Приведенные данные литературы показывают, что операции искусственного аборта и воспалительным заболеваниям половых органов принадлежит весьма существенная роль в происхождении самопроизвольного аборта. С полным основанием все сказанное можно отнести и к нашей больной.

Г. А. Мирзоян, Э. И. Кваст, Ю. И. Георгица и многие другие участники акушерского семинара обсуждают вопрос о том, какая стадия аборта имеет место в данном наблюдении. Обычно самопроизвольное прерывание беременности начинается с так называемого угрожающего аборта. Для него характерно появление небольших болей в животе, которые у ряда больных сопровождаются небольшими скудными темно-кровянистыми выделениями из половых путей. Размеры матки соответствуют сроку задержки месячных, канал шейки матки закрыт. При следующей стадии развития самопроизвольного аборта плодное яйцо от стенок матки отслаивается на несколько большем протяжении, вследствие чего клиника начавшегося аборта становится более выраженной по сравнению с предыдущей стадией (угрожающим абортом). Для начавшегося аборта типичны более значительные кровянистые выделения из влагалища и легкое раскрытие цервикального канала. Именно с такой ситуацией мы имеем дело в данном случае. Поэтому женщину с начавшимся абортом необходимо срочно госпитализировать в акушерский стационар для обследования и лечения. Акушерка колхозного родильного дома должна сопровождать беременную вплоть до ее поступления в стационар; перевозку необходимо осуществлять щадящим транспортом (В. П. Долгоносова, В. И. Пульбере, Э. А. Шемякина и др.).

С какими заболеваниями необходимо дифференцировать начавшийся аборт? На этот вопрос акушерской задачи все участники семинара дали совершенно правильные и аргументированные ответы, указав, что данную патологию необходимо уметь отличать от нарушенной внематочной беременности, эндометрита, миомы матки, внутреннего эдометриоза, дисфункциональных маточных кровотечений, пузырного заноса и хорионэпителиомы.

Для нарушенной внематочной беременности (трубный аборт) типичны следующие симптомы: боли внизу живота с иррадиацией в область наружных Половых органов и прямой кишки, обморок или состояние дурноты на фоне усиления болей, болезненность при пальпации живота на стороне поражения со слабо выраженными перитонеальными симптомами, некоторое отставание размеров матки от предполагаемого срока беременности (этот признак становится заметным обычно после 6 — 7 нед), незначительная выраженность признака Горвица — Гегара (он хорошо заметен при маточной беременности), увеличение и болезненность маточной трубы на стороне поражения, ее характерная тестоватость, болезненность при надавливании на задний свод влагалища. У наблюдаемой нами больной эти признаки отсутствуют, что позволяет исключить предположение о внематочной беременности, о чем думают некоторые участники семинара. В сомнительных случаях диагностике помогает пункция через задний свод влагалища.

Развитие эндометрита характеризуется появлением мажущихся кровянистых выделений из матки за 1—2 дня до менструации, а также продолжением менструального кровотечения еще в течение нескольких дней свыше обычного срока (симптом меноррагии). Матка при эндометрите почти не увеличена, признаки беременности отсутствуют.

При развитии миомы матка имеет типичную плотную консистенцию и бугристую поверхность. Задержки менструаций, если нет одновременного развития беременности (об этом необходимо всегда помнить!), не бывает. Характерный признак миомы — нарушение менструального цикла типа меноррагии (циклические нарушения), реже метроррагии (ациклические кровотечения). Диагностические сложности могут возникать при различии самопроизвольного аборта и рождающегося подслизистого узла миомы, так как и при той, и при другой патологии больная жалуется на схваткообразные боли внизу живота и кровянистые выделения из влагалища. В таких случаях самое пристальное внимание необходимо обратить на наличие (при аборте) или отсутствие (при миоме) признаков беременности. Кроме того, диагностику субмукозной миомы облегчают данные зондирования матки и метрография, позволяющие выявить узел опухоли в матке. При рождающемся субмукозном узле во время влагалищного исследования удается пальпировать нижний полюс плотного образования и раскрытие шейки матки. Эти признаки при начавшемся аборте отсутствуют.

Для внутреннего эндометриоза, который, как правило, характеризуется небольшим увеличением размеров матки (как при 6—8 нед), наиболее характерные симптомы — альгоменорея, меноррагия и прогрессирующий характер заболевания. Матка несколько увеличивается перед и во время менструации за счет скопления крови в замкнутых эндометриальных кистах в толще мускулатуры матки. Матка имеет плотную, а не мягкую (как при беременности) консистенцию.

Дисфункциональные маточные кровотечения характеризуются задержкой менструаций, сменяющимися кровотечениями различной длительности и выраженности. Матка слегка увеличена, плотной консистенции. Болевой симптом, присущий начавшемуся аборту, при дисфункциональных маточных кровотечениях отсутствует.

Иногда начавшийся самопроизвольный аборт приходится дифференцировать с трофобластическими заболеваниями — пузырным заносом и хорионэпителиомой. При пузырном заносе размеры матки всегда больше, чем при соответствующих сроках беременности, сама матка имеет не мягкую, как при беременности, а тугоэластическую консистенцию, зависящую от скопления в ее полости большого количества пузырьков заноса. Появление мажущихся кровянистых выделений из половых путей чаще всего наблюдается после 13—14 нед беременности, что мало характерно для самопроизвольного аборта (прерывание беременности до 12 нед). При пузырном заносе реакция на хориальный гонадотропин положительна как с цельной, так и разведенной мочой, а количественный анализ хориального гонадотропина указывает на высокий уровень этого гормона. При начавшемся аборте количество хориального гонадотропина обычно характерно для срока беременности или несколько уменьшено (если прерывание беременности произошло довольно давно).

При хорионэпителиоме кровянистые выделения из половых путей появляются ациклически и носят упорный характер, не прекращаясь даже после диагностического выскабливания матки. Матка увеличена незначительно или ее размеры даже бывают совершенно нормальными, а признаки беременности отсутствуют. Большое диагностическое значение при хорионэпителиоме имеют данные соскоба из матки и резко положительные реакции на хориальный гонадотропин. В ряде случаев при хорионэпителиоме удается обнаружить возникновение двусторонних текалютеиновых кист.

Итак, рассмотрение наиболее важных клинических симптомов, присущих описанным выше заболеваниям, позволяет со значительной долей вероятности исключить их и тем самым подтвердить ранее поставленный нами диагноз начавшегося аборта.

Какова терапия? Как подчеркивают -Л. Д. Бехтольд, Т. П. Уколова, Ю. И. Георгица, Т. И. Андреева и другие участники семинара, лечение начавшегося аборта должно быть комплексным. Оно включает предоставление беременной полного физического и психического покоя. Это возможно только в условиях стационара. Большую роль играет психотерапия, долженствующая создать у больной уверенность в возможности сохранения беременности. При возбуждении женщины следует назначить ей седативные и снотворные препараты. Для уменьшения повышенной возбудимости матки широко применяют раствор сернокислого магния (25 % раствор по 10 мл 2—3 раза в день внутримышечно) и метацин (1 мл 0,1 % раствора внутримышечно). Из спазмолитиков наиболее часто используют но-шпу.

Из гормональных препаратов широко применяют прогестерон — по 5—10 мг в день внутримышечно. Недостаток прогестерона — быстрое исчезновение его из организма. Поэтому в настоящее время для лечения угрожающего и самопроизвольного абортов с большим успехом применяют туринал. Туринал является единственным представителем норстероидов, не обладающих маскулинизирующим влиянием на плод женского пола. Курс лечения туриналом обычно длится около 4 нед (по 1 таблетке 3 раза в день). В конце лечения  дозу препарата  постепенно снижают.

При лечении угрожающего и начавшегося аборта нельзя применять прегнин, о чем правильно пишет X. Д. Давметмамадова. Это связано с тем, что прегнин может вызывать у плода женского пола развитие ложного мужского гермафродитизма за счет андрогенного эффекта.

В настоящее время лечение начавшегося аборта гестагенами успешно сочетают с назначением небольших доз эстрогенных препаратов (микрофоллин). Эстрогены стимулируют гипертрофию и гиперплазию мышечных волокон матки, способствуют нормальному развитию децидуальной оболочки. Некоторые авторы рекомендуют при угрожающем и начавшемся аборте вводить хориогонин, который обладает непосредственным трофическим влиянием на плодное яйцо и децидуальную оболочку (Г. А. Мирзоян, Э. А. Шемякина).

Наряду с гормональными препаратами широкое распространение при лечении угрожающего и начавшегося аборта получили витамины, особенно витамин Е, который стимулирует продукцию желтым телом прогестерона и активирует клеточное деление. В литературе обсуждаются также вопросы эффективности различных видов физиотерапии (диатермия, электрофорез и др.). Влагалищное исследование при начавшемся аборте должно быть ограничено строгими показаниями.

Особого внимания заслуживает вопрос об эрозии шейки матки во время беременности. Как подчеркивает Е. А. Тютенкова, такую эрозию у беременных, если она не вызывает подозрений в отношении рака, следует лечить консервативно под контролем кольпоскопии. Производство биопсии без достаточных показаний при беременности опасно, так как оно может способствовать ее прерыванию. Кроме того, из-за активной клеточной пролиферации, присущей беременности, при микроскопическом исследовании биоптата может создаться ложное впечатление о развитии начальной формы рака шейки матки.

Выписывать из стационара беременных, поступивших туда с явлениями начавшегося аборта, следует только после стойкой ликвидации болей и кровянистых выделений из половых путей. В женской консультации акушерка колхозного родильного дома, наблюдавшая данную женщину, должна отнести ее к группе высокого риска по невынашиванию беременности. За такими женщинами необходимо установить строгое наблюдение и при возникновении малейших признаков самопроизвольного аборта или преждевременных родов госпитализировать в стационар.


 

 

Вы можете ознакомиться с похожими статьями:

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить