Метастатический рак яичников

Напоминаем условия задачи.

Больная 35 лет 20 декабря обратилась в женскую консультацию с жалобами на увеличение размеров живота, боли внизу живота и в пояснице.

Анамнез. Наследственность не отягощена. В детстве болела корью и краснухой; в 8-летнем возрасте был правосторонний отит; в 30 лет перенесла операцию резекции желудка по поводу кровоточащей язвы. При патогистологическом исследовании был обнаружен рак, прошла курс химиотерапии. Систематически наблюдается в онкологическом диспансере.


Менструации с 12 лет, менструальный цикл установился через 1 год, месячные приходят через 30 дней, продолжаются 6 дней, безболезненные, умеренные. После начала половой жизни, родов и абортов характер менструального цикла не изменился. В связи с операцией на желудке было кратковременное нарушение менструального цикла, выразившееся в его нерегулярности. После отмены химиотерапии менструальный цикл восстановился. Последние месячные были с 10 по 14 декабря 1986 г.

Половая жизнь с 24 лет, брак первый. Мужу 40 лет, страдает стенокардией. Имела 3 беременности. Первая беременность закончилась своевременными родами без осложнений. Масса тела ребенка при рождении 3400 г, рост 50 см. Вторая беременность завершилась искусственным абортом без осложнений, третья — самопроизвольным абортом при сроке беременности 10 нед. Бели не беспокоят. Функция мочевого пузыря и прямой кишки не нарушены.

История настоящего заболевания. В течение последних нескольких месяцев больная отметила появление небольших болей внизу живота  и  в  поясничной области  неопределенного характера. Боли возникали в самое разное время суток, были непродолжительными. За последнее время болевой синдром стал более стабильным. У больной появилась слабость, снизилась трудоспособность, временами отмечался субфебрилитет. С этими жалобами она обратилась к терапевту. При обследовании патологических изменений со стороны внутренних органов не обнаружено. Патологических изменений легких и сердца при рентгеноскопии грудной клетки не выявлено. Моча в норме. В крови отмечается повышение СОЭ до 40 мм в час, лейкоцитоз 9000. В связи с усилением болей внизу живота больная решила обратиться к гинекологу.

Данные общего и гинекологического обследования. Женщина правильного телосложения, пониженного питания. Масса тела 60 кг, рост 167 см. Отмечается выраженная бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Подкожный жировой слой развит недостаточно. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Температура тела 36,7°С. В легких легочный перкуторный звук, везикулярное Дыхание. Пульс 80 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 110/70 мм рт. ст. Язык слегка обложен беловатым налетом. При осмотре живота отмечается послеоперационный рубец, располагающийся по средней линии живота от пупка до мечевидного отростка. Рубец подвижный, с подлежащими тканями не спаян. Поверхностная и глубокая пальпация живота безболезненна. Границы печени в пределах нормы, селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицателен. При перкуссии живота отмечается умеренное скопление свободно перемещающейся жидкости.

Влагалищное исследование. Наружные половые органы развиты правильно, влагалище емкое. Шейка матки цилиндрическая, при осмотре в зеркалах не эрозирована. Из зева слизистые выделения. Матка располагается по средней линии, в правильном положении, несколько приподнята, не увеличена, подвижна, безболезненна. Справа и кзади от матки пальпируется опухолевидное образование размером 14X12 см, плотной консистенции, подвижное, чувствительное при пальпации. Аналогичное образование, но несколько меньших размеров определяется в области левых придатков матки. Задний свод влагалища не выбухает.

В задаче спрашивалось: каков предварительный диагноз, как следует поступить с больной, с какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику, какова терапия?

Приводим ответ на задачу акушерки Е. А. Тютенковой (Павлодарская обл.).

«На основании данных анамнеза и объективного исследования с использованием влагалищного исследования можно поставить предположительный диагноз метастатического рака яичников. Частота метастатического рака яичников составляет около 20 % всех злокачественных опухолей этого органа. Первичный очаг чаще всего локализуется в желудочно-кишечном тракте. Метастатическая опухоль в яичнике растет очень быстро и может значительно превосходить по размерам первичный очаг. Метастазирование в яичники чаще всего происходит гематогенным путем. Опухоль, как правило, двусторонняя, имеет ножку и плотную капсулу. Часто сопровождается асцитом. Жалобы таких больных не характерны. Обычно больные отмечают возникновение болей внизу живота, слабость, повышенную утомляемость. Быстро повышается СОЭ. Дифференциальную диагностику чаще всего приходится проводить с фибромиомой матки, фибромой яичника, реже с кистомой. В плане дифференциальной диагностики большое внимание следует уделять женщинам старше 35—40 лет, страдающим воспалением придатков матки, на фоне которого может развиваться рак, в том числе и метастатического характера. Данную больную необходимо срочно направить в гинекологический или онкологический стационар для детального клинического обследования и лечения. Лечение рака яичников метастатического характера оперативное. Профилактика заключается в систематическом проведении массовых гинекологических осмотров и осмотров всех женщин в смотровых кабинетах поликлиник».

Предположительный диагноз метастатического рака яичников наряду с Е. А. Тютенковой поставили также Д. В. Паладюк, А. У. Гулак, Г. А. Мирзоян и ряд других участников медицинского семинара. Л. П. Сергиевская, Я. М. Нурматов полагают, что в данном случае больше данных, позволяющих предположить кистомы яичника. В. Г. Тихомирова и Ю. И. Георгица заподозрили доброкачественную соединительнотканную опухоль яичника — фиброму. Необходимо отметить, что эти расхождения во мнениях относительно характера опухоли не являются случайными, так как всем этим заболеваниям присущи некоторые общие черты. Не так страшно, если средний медицинский работник, обнаруживший у больной двусторонние опухолевидные образования яичников, не распознает истинный характер новообразования. Важно другое — срочно направить такую больную к врачу. Именно в этом заключается оказание квалифицированной доврачебной помощи!

Говоря о метастатическом раке яичников, нельзя не осветить некоторые весьма интересные вопросы, связанные с выяснением истинного происхождения этой опухоли в историческом аспекте. Ввиду большой поучительности данного случая и в связи с тем, что вопросы, касающиеся метастатического рака яичников, в учебниках и руководствах для средних медицинских работников практически не рассматриваются, имеет смысл кратко проследить, как ученые пришли к заключению о характере данной опухоли.

До начала XX столетия метастатические раковые опухоли яичников принимали за первичные опухоли. В 1896 г. Крукенберг впервые описал своеобразные двусторонние опухоли яичников, которые назвал «ракообразная слизистоклеточная фибросаркома яичника», так как считал эти опухоли самостоятельным заболеванием яичников и не предполагал их метастатического происхождения. Не только Крукенберг, но и его предшественники и современники придерживались аналогичной точки зрения.

В 1902 г. появилась обобщающая работа Шлагенгауфера, в которой автор совершенно правильно назвал опухоль Крукенберга метастатическим раком яичника и указал первичный очаг поражения. По наблюдениям Шлагенгауфера (71 случай был взят из литературы и 8 наблюдениями располагал сам автор), метастазы из желудка исходили у 61 больной, из кишечника — у 10, из желчных путей — у 7 и из надпочечника — у 1.

Как правильно отмечает Е. А. Тютенкова, метастатический рак яичников составляет около 20 % всех раков яичников и может распространяться гематогенно, лимфогенно и путем трансплантации. Чаще всего поражаются женщины моложе 40 лет. С этой точки зрения возраст нашей больной является достаточно характерным.

Для метастатического рака яичников типичным является двустороннее поражение яичников и частое возникновение асцита (60—70%). Как подчеркивают Е.А. Тютенкова, Д. В. Паладюк, А. П. Гутенко и другие наши читатели, метастатические раковые опухоли яичников растут очень быстро и по величине во много раз превосходят первичный раковый очаг, чаще всего локализующийся в органах желудочно-кишечного тракта. Следует отметить, что у многих больных первичную локализацию рака нередко удается установить только после гистологического исследования удаленных яичников. У описанной нами больной диагностировать заболевание можно было значительно легче, поскольку у нее в анамнезе имелись четкие указания на резекцию желудка и обнаружение при гистологическом исследовании удаленного препарата раковой опухоли.

Специального рассмотрения заслуживает макро- и микроскопическое строение метастатического рака яичников. Г, А. Мирзоян, Г. И. Махсудова и другие участники медицинского семинара совершенно правильно подчеркивают, что величина опухоли Крукенберга может быть самой различной — от размеров кулака до величины головки новорожденного. При двустороннем поражении величина опухоли бывает разной (справа опухоль обычно больше, чем слева, так как метастаз в правом яичнике возникает несколько раньше). Аналогичная картина имеется и у нашей больной.

Форма опухоли овальная, бугристая. Иногда опухоль представляет собой как бы во много раз увеличенный яичник. Цвет опухоли белесый или желтоватый с синеватым или багровым оттенком. Консистенция плотная, а не тугоэластическая, как при кистомах. На разрезе опухоль белесая, с желтоватым оттенком, нередко состоит из отдельных узлов. Часто удается обнаружить очаги распада с возникновением отдельных полостей, наполненных слизистой или серозной жидкостью. Чаще всего опухоль имеет хорошо выраженную ножку. Макроскопически опухоль бывает очень похожа на фиброму яичника.

Макроскопическое строение опухоли весьма характерно. Еще Крукенберг отметил наличие характерных крупных клеток, заполненных слизью, с оттесненным на периферию клетки ядром полулунной формы (перстневидные клетки). Эти клетки являются секретирующими клетками желудка. Другой характерной особенностью опухоли является резко выраженное разрастание стромы, имеющей внешнее сходство с саркоматозной тканью. Вот почему Крукенберг назвал эту опухоль рак-скирр.

Как видно из макро- и микроскопического описания данной опухоли, метастатический рак яичников представляет собой очень своеобразную злокачественную опухоль.

Симптомы опухоли Крукенберга не типичны. Нередко симптомы первичного очага опухоли практически отсутствуют, а опухоли яичников являются случайной находкой. В других случаях чрезвычайно быстрый рост опухолей яичников заставляет больных обратиться к гинекологу с жалобами на тяжесть внизу живота, появление болей и увеличение размеров живота (асцит). Нарушения менструальной функции при опухоли Крукенберга не наблюдаются. Отметим попутно, что и у нашей больной имеется нормальный менструальный цикл, что типично для данного вида опухоли.

Возникновение метастатического рака яичников обычно происходит на фоне ненарушенной репродуктивной функции. Большинство таких пациенток в прошлом имели беременности и неоднократно рожали. У наблюдаемой нами больной репродуктивная функция до начала заболевания также не была нарушена.

Данные гинекологического исследования при опухоли Крукенберга достаточно характерны, на что указывают А. П. Гутенко, А. У. Гулак, Г. А. Мирзоян и другие участники медицинского семинара. Чаще всего при влагалищном исследовании обнаруживают двусторонние подвижные компактные опухоли яичников, как бы плавающие в асцитической жидкости. Опухоли имеют различную величину, о чем уже говорилось. Матка обычно без патологических изменений. Однако некоторые авторы подчеркивают наличие очень плотной ее консистенции («матка как бы фиксирована в формалине»). Это, по-видимому, зависит от обильной инфильтрации лимфатических сосудов стенок матки раковыми клетками. У наблюдаемой нами больной этот симптом отсутствует.

Итак, приведенные здесь данные литературы и их сопоставление с клиническими симптомами, имеющимися у нашей больной, укрепляют нас в нашей предварительной точке зрения относительно возникновения метастатического рака яичников.

Л. Т. Кожаева ставит вопрос о возможности перекрута ножки опухоли у данной больной. Однако для такого предположения нет достаточных оснований. Дело в том, что перекрут ножки опухоли яичника всегда в той или иной степени сопровождается развитием явлений острого живота: резкие боли в животе, тошнота, рвота, бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, тахикардия, выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина, резкая болезненность при пальпации опухоли и ее перемещении, болезненность заднего свода влагалища, повышение температуры тела, лейкоцитоз и др. Все эти симптомы, присущие перекруту ножки опухоли яичника, в нашем наблюдении отсутствуют.

С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику? На этот вопрос совершенно правильно ответили многие участники медицинского семинара, отметив, что метастатический рак яичников в первую очередь следует дифференцировать с кистой, кистомой, фибромой яичника, а также с эндометриозом яичника и субсерозной миомой матки на ножке.

Киста яичника (фолликулярная, желтого тела, паровариальная) редко достигает значительных размеров (не превышает величину мужского кулака) и имеет типичную тугоэластическую, а не плотную консистенцию. Она чаще исходит из одного яичника и не сопровождается асцитом. В противоположность кистам кистомы яичника значительно чаще бывают двусторонними и нередко, подобно раку яичников, сопровождаются асцитом. Поэтому для различения кистом и метастатического рака яичников следует основное внимание обращать на консистенцию опухоли — плотную при раке и тугоэластическую при кистоме. Большое значение для распознавания рака яичников метастатического происхождения имеют указания в анамнезе на рак желудочно-кишечного тракта.

Фиброма яичника встречается редко и обычно имеет одностороннее расположение. У 15 % больных она сопровождается асцитом, гидротораксом и анемией (триада Мейкса), что в известной степени облегчает дифференциальную диагностику этих двух заболеваний. Однако в ряде случаев диагностические сложности могут быть весьма значительными, поэтому окончательный диагноз возможен только после тщательного гистологического исследования удаленных яичников.

Эндометриоз яичников может иметь одно-или двустороннюю локализацию. Весьма типичным его признаком является упорная и прогрессирующая альгоменорея (болезненные менструации), которая отсутствует при метастатическом раке яичников. Эндометриоидные кисты обычно имеют плотную капсулу и всегда являются мало или почти неподвижными. Контуры эндометриоидных кист из-за развития обширного спаечного процесса не всегда четкие, асцит отсутствует. Генитальный эндометриоз — системное заболевание. Поэтому наряду с поражением яичников нередко находят и другие формы поражения (матки, ретроцервикальной клетчатки и пр.).

Иногда субсерозный миоматозный узел на ножке, исходящий из боковой стенки матки, может по локализации и консистенции напоминать овариальное образование и даже метастатический рак яичников. В таких случаях следует самое пристальное внимание обращать на нарушения менструального цикла, присущие миоме матки,— мено- или метроррагии. Кроме того, изолированные узлы миомы встречаются сравнительно редко. Чаще речь идет о множественной миоме матки, при этом при влагалищном исследовании находят не только увеличение размеров матки, но и ее неровную, бугристую поверхность, обусловленную наличием разнообразных по форме узлов опухоли.

Все эти заболевания, с которыми приходится дифференцировать метастатический рак яичников, также требуют хирургического лечения, поэтому окончательный диагноз обычно устанавливают во время операции.

Как следует поступить с больной? На этот вопрос задачи все участники медицинского семинара дали совершенно правильные ответы о необходимости ее срочной госпитализации в стационар (гинекологический, онкологический) для обследования и лечения.

Какова терапия?

Как подчеркивают А. К. Доба, Л. С. Ивасенко, А. П. Гутенко и другие наши читатели, метастатический рак яичников следует всегда рассматривать как злокачественный процесс IV стадии (отдаленный метастаз из первичного очага). Поэтому лечение должно быть хирургическим. У таких больных обычно производят операцию удаления матки с придатками (пангистерэктомию) и резекцию большого сальника, где чаще всего возникают опухолевые метастазы. Во время операции и в послеоперационном периоде проводят интенсивную химиотерапию в виде полихимиотерапии (назначение нескольких препаратов). В настоящее время полихимиотерапия в значительной степени вытеснила лучевые методы лечения рака яичников, которые обычно бывают малоэффективными. Прогноз при метастатическом раке  яичников неблагоприятный.


 

 

Вы можете ознакомиться с похожими статьями:

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить