Беременность и резус-конфликт

Женщина 30 лет 23 ноября была направлена врачом женской консультации в отделение патологии беременных родильного дома для обследования и родоразрешения.

Анамнез. Наследственность не отягощена. Из детских болезней перенесла корь и краснуху; взрослой часто болеет простудными заболеваниями. Наблюдается повышенная чувствительность к ряду медикаментов (антибиотики, снотворные и др.). Из гинекологических заболеваний отмечает эрозию шейки матки. Два года назад была произведена диатермокоагуляция эрозии с положительным результатом. У беременной резус-отрицательная кровь 11(A) группы, у мужа — резус-положительная.


Менструации с 13 лет, цикл установился через 1 год, месячные приходят через 28 дней, продолжаются по 4—6 дней, безболезненные, обильные в первые 2 дня. После начала половой жизни, родов и аборта характер менструального цикла не изменился. Последние месячные были 5 марта 1987 г. Половая жизнь с 22 лет, брак первый. Мужу 34 года, по словам женщины, здоров.

Были 2 беременности. Первая беременность закончилась патологическими родами. В родах была выраженная слабость родовой деятельности, неоднократно применялась родостимуляция. При явлениях упорной слабости родовых сил и начавшейся гипоксии плода роды были закончены операцией наложения акушерских щипцов. Извлечен мальчик массой тела 3700 г, длиной 50 см в тяжелой асфиксии, оживлен. Имели место явления внутричерепной родовой травмы. В настоящее время ребенок развивается удовлетворительно. Во время беременности резус-антитела в крови матери отсутствовали. Переливаний крови не было. Вторая беременность 2 года назад завершилась искусственным абортом без осложнений. Срок беременности в момент ее прерывания был 10 нед. Ни после родов, ни после искусственного аборта антирезус-иммуноглобулин женщине не вводили.

Течение данной беременности. В первой половине беременности женщину беспокоили явления раннего токсикоза, которые постепенно исчезли к 12-й неделе. Со второй половины беременности систематически контролировали наличие резус-антител в крови. Впервые титр антител (1:32) был выявлен в 28 нед беременности, затем он возрос в 2 раза. Первое шевеление плода женщина отметила в конце июля 1987 г. Дважды было произведено ультразвуковое исследование: в 28 и 32 нед беременности. Патологии со стороны плода и плаценты обнаружено не было, размеры плода в обоих случаях соответствовали сроку беременности. В связи с наличием стойкого повышения титра резус-антител беременную направили в отделение патологии беременных.

Данные общего и акушерского обследования. Женщина правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки розовые. Масса тела 75 кг, рост 165 см. Температура тела 36,7°С. Периферических отеков нет. Дыхание через нос свободное. В легких легочный перкуторный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс 70 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 125/80 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, акцентов и шумов нет.

Язык влажный. Живот равномерно увеличен в размерах за счет беременной матки. Окружность живота на уровне пупка 94 см, высота стояния дна матки над лоном 35 см. Положение плода продольное, первая позиция, головное предлежание. Головка плода находится над входом в малый таз, баллотирует. Сердцебиение плода 136 в минуту, ясное, ритмичное, выслушивается слева ниже пупка. Матка невозбудима. Воды не изливались. Размеры таза: 23, 26, 29, 18 см. Индекс Соловьева 14 см.

Влагалищное исследование. Наружные половые органы развиты правильно, влагалище емкое, рожавшей женщины. Шейка матки располагается по проводной оси малого таза, сохранена, ее длина 3 см. Наружный зев слегка проходим для фаланги указательного пальца. Через своды влагалища определяется предлежащая головка плода, подвижная над входом в малый таз. Мыс достигается, диагональная конъюгата 11,5 см.

Предлагалось ответить на следующие вопросы: каков диагноз, какую опасность представляет резус-конфликт для плода и новорожденного, какой путь родоразрешения следует избрать?

Данная акушерская задача вызвала большой интерес, что, безусловно, объясняется большим практическим значением проблемы резус-конфликта при беременности.

Большинство участников акушерского семинара на основании данных анамнеза, общего и акушерского исследования поставили диагноз: беременность 37 нед, общеравномерносуженный таз (I степени), резус-конфликт с явлениями изосенсибилизации, отягощенный акушерский анамнез, беременная группы высокого риска перинатальной патологии. Некоторые товарищи не обратили достаточного внимания на размеры таза у наблюдаемой нами беременной и поэтому не диагностировали узкого таза, а этот диагноз важен при определении акушерской тактики в процессе родов.

Приводим ответ на задачу акушерки B.В. Гришиной (Орловская обл.)

«На основании анамнеза, объективного и акушерского исследования можно поставить диагноз: беременность 36—37 нед, общеравномерносуженный таз (I степени), резус-сенсибилизация у беременной с резус-отрицательной кровью.

Резус-фактор представляет собой сложный белок (антиген), содержащийся в эритроцитах. При попадании резус-антигена в кровь резус-отрицательного человека у него возникает сенсибилизация к этому фактору, что выражается в образовании резус-антител. Такая иммунизация может наступить во время беременности у резус-отрицательной женщины резус-положительным плодом в результате введения резус-положительной крови, после самопроизвольного или искусственного аборта у резус-отрицательной женщины, если плод был резус-положительным.

Особенно большое клиническое значение имеет резус-конфликт во время беременности. У таких женщин резус-антитела проникают через плаценту и вызывают у плода развитие гемолитической болезни, которая может протекать в 3 основных формах: анемической, желтушной или отечной. Проникновение к плоду резус-антител усиливается при поздних токсикозах, экстрагенитальных заболеваниях и некоторой другой патологии. Для снижения перинатальной заболеваемости и смертности при резус-конфликтной беременности необходимо прежде всего широко использовать методы антенатальной диагностики гемолитической болезни плода (определение титра антител в крови матери в динамике беременности, изучение оптической плотности околоплодных вод, сердечной деятельности плода и др.).

Возникновение резус-сенсибилизации в данном случае было связано не только с наличием повторной беременности, по-видимому, резус-положительными плодами, но и с тем, что у женщины ни после первых родов, ни после искусственного аборта не проводилась специфическая профилактика резус-конфликта путем введения антирезус-иммуноглобулина. Недостатком в работе женской консультации явилось то, что у беременной своевременно не была предпринята неспецифическая десенсибилизирующая терапия, которая способствует некоторому снижению явления резус-сенсибилизации и выраженности гемолитической болезни плода и новорожденного.

В настоящее время женщина в 37 нед беременности госпитализирована в отделение патологии беременных для обследования и родоразрешения. Срок беременности 37—38 нед является оптимальным для родоразрешения таких беременных. В связи с тем что при влагалищном исследовании была обнаружена еще незрелая шейка матки, необходимо экстренно приступить к созданию глюкозо-гормонально-витаминно-кальциевого фона. При наличии зрелой шейки матки следует вскрыть плодный пузырь и при отсутствии самостоятельной хорошей родовой деятельности приступить к родовозбуждению внутривенным капельным введением окситоцина, а еще лучше — простенона.

Есть все основания считать, что I степень сужения таза при недоношенном плоде не вызовет препятствий для родов через естественные родовые пути. В родах следует очень тщательно следить за характером родовой деятельности (роженица относится к группе риска в отношении слабости родовой деятельности!) и состоянием плода (опасность гипоксии!). Следует систематически проводить профилактику гипоксии плода. После рождения ребенка у него из пуповины необходимо взять кровь для определения группы крови, количества билирубина и резус-принадлежности. При наличии признаков гемолитической болезни показано заменное переливание крови».

В письме акушерки В. В. Гришиной даны в краткой форме правильные ответы на поставленные в акушерской задаче вопросы. Следует отметить, что не все участники акушерского семинара достаточно обоснованно ответили на поставленные вопросы; кроме того, некоторые ответы были противоречивыми. Это вынуждает нас кратко проанализировать проблему резус-конфликта в акушерстве применительно к наблюдаемой нами беременной и оттенить ряд вопросов, по которым наши читатели дали противоречивые ответы.

Проблема резус-конфликта в акушерстве определяется высокими показателями перинатальной заболеваемости и смертности плодов и новорожденных вследствие развития иммунологического конфликта по резус-системе в антенатальном периоде развития. Только осуществление специфической резус-профилактики гемолитической болезни плода и новорожденного позволило значительно снизить заболеваемость и смертность детей при этой патологии.

Резус-фактор, открытый в 1940 г., является протеином, в основном содержится в эритроцитах и представляет собой целую систему антигенов. Существуют 3 основные разновидности резус-фактора, качественно отличающиеся друг от друга: антиген D/RhO, содержащийся в крови 85 % людей, антиген С (Rh), имеющийся в крови 70 % людей, и антиген Е (Rh"), содержащийся в крови 30 % людей. Обычно гемолитическая болезнь плода возникает при иммунном конфликте, обусловленном несовместимостью матери и плода по фактору D.

Дифференцировка резус-фактора начинается на ранних сроках антенатального развития (с 8—9 нед внутриутробной жизни, а возможно, и раньше). Резус-фактор обладает выраженными антигенными свойствами. Достаточно попадания в кровь матери ничтожного количества крови плода, чтобы у нее начался процесс образования резус-антител. Иммунизация женщин с резус-отрицательной кровью может происходить или при беременности плодом с резус-положительной кровью, или же после введения резус-положительной крови в организм женщины. У наблюдаемой нами женщины переливаний крови не было, поэтому остается с полным основанием предположить, что резус-сенсибилизация у нее вызвана как предшествующими, так и настоящей беременностью. Во всех этих случаях плоды должны быть резус-положительными. Особенно часто иммунизация во время беременности и родов происходит при оперативных вмешательствах (операция кесарева сечения, ручное отделение плаценты и др.). Иммунизации способствуют токсикозы беременных, угроза прерывания беременности, экстрагенитальная патология, на что указывают В. В. Гришина, Е. П. Гладка, Л. Т. Кожаева и др.

После первой беременности иммунизируется около 10 % женщин. Если этого не происходит, то при повторной беременности резус-положительным плодом шансы получить изосенсибилизацию также составляют около 10%.

Антирезус-антитела проникают через плаценту в кровоток плода и вступают в реакцию с фетальными эритроцитами, вызывая их разрушение (гемолиз). В результате этого в организме плода образуется большое количество непрямого весьма токсичного билирубина. Таким образом, основные симптомы гемолитической болезни плода и новорожденного обусловлены 2 процессами: разрушением эритроцитов, что приводит к анемии, и образованием непрямого токсичного билирубина, вызывающего характерную желтуху. Но на этом патологический процесс не заканчивается. В тяжелых случаях, когда образуется значительное количество высокотоксичного непрямого билирубина, он начинает отрицательно действовать на многие органы и ткани организма плода, в первую очередь на ЦНС (билирубин хорошо растворяется в липидах и поэтому избирательно накапливается прежде всего в ЦНС). В результате у плода возникает так называемая «ядерная желтуха» (билирубиновая энцефалопатия), проявляющаяся не только при рождении ребенка, но и в более отдаленные периоды его жизни различными нарушениями (параличи, парезы, умственная отсталость и пр.).

Тяжелая билирубиновая интоксикация, нарушения функции печени, ЦНС, сердечнососудистой системы, развитие гипопротеинемии, повышение проницаемости сосудистых стенок приводят в тяжелых случаях к развитию так называемой «отечной» формы гемолитической болезни, которая сопровождается наиболее высокой перинатальной смертностью. Таковы в общих чертах основные звенья патогенеза гемолитической болезни плода и новорожденного при резус-конфликте, о чем нам пишут Е.А. Маськова-Тютенкова, В. Г. Тихомирова, Л. С. Ивасенко, В. Е. Полякова и многие другие участники семинара.

В. У. Голбан, X. Д. Давлатмамадова, Л. Т. Кожаева и др., анализируя проблему резус-конфликта в акушерстве, обращают большое внимание на значение антенатальной диагностики гемолитической болезни плода. Они подчеркивают, что диагностика гемолитической болезни плода основывается на оценке анамнеза, определении титра резус-антител, изучении сердечной деятельности плода, амниотической жидкости и ультразвукового сканирования.

Наличие в анамнезе женщины с резус-отрицательной кровью указаний на гемотрансфузии без учета резус-принадлежности, самопроизвольное или искусственное прерывание беременности, особенно в поздние сроки, внутриутробную гибель плода при предшествующих беременностях, рождение ребенка с характерными симптомами гемолитической болезни крайне неблагоприятно в отношении прогноза для плода при данной беременности. У нашей беременной в анамнезе нет сведений о переливании резус-несовместимой крови. Во время первой беременности антител в кров обнаружено не было, а патология плода была, видимо, целиком обусловлена родовой травмой вследствие упорной слабости родовой деятельности и травматичной операцией наложения акушерских щипцов на плод, находящийся в состоянии гипоксии. Вторая беременность закончилась операцией искусственного аборта при сроке беременности 10 нед. В это время у эмбриона уже заложен резус-фактор, и его эритроциты могут попасть в кровоток матери, вызывая при этом явления резус-сенсибилизации. Как правильно отметили Л. С. Ивасенко, Е. А. Маськова-Тютенкова и другие участники семинара, ни после родов, ни после искусственного аборта женщине не был введен антирезус-иммуноглобулин, что является большой ошибкой и отягощающим обстоятельством в отношении возможности развития изосенсибилизации при последующих беременностях.

Важный метод антенатальной диагностики гемолитической болезни плода — определение в крови матери специфических антител к резус-фактору. Как отмечают Л. Т. Кожаева,

Ю. И. Георгица, Е. Ф. Капура и др., на основании различий серологических свойств антитела делят на «полные» и «неполные». «Полные» антитела имеют крупную молекулу и практически не проникают через плаценту. Поэтому они не играют существенной роли в развитии гемолитической болезни плода. В противоположность «полным» «неполные» антитела имеют низкую молекулярную массу и поэтому легко проникают через плацентарный барьер. Именно они и являются непосредственной причиной развития гемолитической болезни плода. Количество антител оценивают путем определения их титра. Титр антител в динамике беременности может находиться приблизительно на одинаковом уровне, но может также нарастать, как у нашей беременной, или же носить «скачущий» характер. Последний тип титра антител считается наиболее неблагоприятным для плода. Однако и нарастание титра антител служит серьезным сигналом в отношении тяжести гемолитической болезни плода.

Исследование сердечной деятельности плода (электро-, фонокардиография, кардиотокография) позволяет установить у плода с гемолитической болезнью признаки хронической гипоксии. В нашем наблюдении этот метод не использовался. Ультразвуковое исследование дает возможность определить величину и структуру плаценты, а также провести фетометрию. Особенно выраженные изменения при ультразвуковом исследовании удается получить при отечной форме гемолитической болезни плода. У нашей беременной при двукратном ультразвуковом исследовании патологии со стороны плода и плаценты обнаружено не было.

Важным для оценки состояния плода при резус-конфликте является исследование амниотической жидкости, получаемой во время амниоцентеза. Амниоцентез обычно производят в динамике, начина с 34—35 нед беременности. В околоплодных водах определяют оптическую плотность билирубина, группу крови, титр антител и пол плода. Естественно, этот метод исследования возможен только в специализированных родильных стационарах, где есть все необходимое для этого оборудование.

Таким образом, из всех описанных выше антенатальных методов диагностики гемолитической болезни плода в нашем наблюдении было использовано два: ультразвуковое сканирование и определение титра антител. По титру антител в крови беременной можно судить о развитии явлений изосенсибилизации, что является основанием для окончания беременности в интересах плода.

Большое практическое значение имеет ведение беременности у женщин с резус-отрицательной кровью, о чем нам пишут Я. М. Нурматов, В. В. Гришина, Г. Н. Ермишина и некоторые другие участники семинара. Прежде всего беременные с резус-отрицательной кровью должны систематически обследоваться на наличие антител и определение их титра. У несенсибилизированных первобеременных резус-антитела определяют 1 раз в 2 мес, у беременных с явлениями резус-сенсибилизации кровь на титр антител определяют 1 раз в месяц до 31-й недели, с 32-й до 35-й недели — 2 раза в месяц, а затем еженедельно. Необходимо отметить, что у нашей женщины с явлениями изосенсибилизации до 37 нед беременности было сделано только 2 анализа крови на титр антител, что недостаточно.

У всех беременных с резус-отрицательной кровью даже без явлений изосенсибилизации (при отсутствии в крови антител) в условиях женской консультации необходимо проводить неспецифическую десенсибилизирующую терапию 3 раза в течение беременности по 10—12 дней при сроке 10—12, 24—25 и 32—33 нед. Эту терапию проводят по следующей схеме: внутривенно вводят 20 мл 40% раствора глюкозы с 2 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты, 2 мл 1 % раствора сигетина и 100 мг кокарбоксилазы; внутрь назначают рутин по 0,02 г 3 раза в день, теоникол по 0,15 г 3 раза в день или метионин по 0,25 г, кальция глюконат по 0,5 г 3 раза в день, препараты железа (ферроплекс по 1—2 драже 3 раза в день), токоферола ацетат (витамин Е) по 1 капсуле в день.

Как отмечают Е. П. Гладкова, Г. Р. Пишикина, В. Е. Полякова и др., у нашей беременной неспецифическая десенсибилизирующая терапия почему-то не проводилась, что может отрицательно сказаться на состоянии плода при рождении.

Какой путь родоразрешения следует избрать? На этот вопрос акушерской задачи мы получили разные ответы. Большинство участников акушерского семинара считают, что при гемолитической болезни плода показано досрочное родоразрешение в 37—38 нед беременности через естественные родовые пути. Кесарево сечение выполняется при наличии дополнительных акушерских показаний, к числу которых может быть отнесен и имеющийся у нашей беременной узкий таз.

Может ли общеравномерносуженный таз I степени явиться существенным препятствием для рождения недоношенного плода, если учесть, что при первых родах масса плода достигала 3700 г и при этом не возникло клинически узкого таза? Такое предположение маловероятно. Поэтому наиболее правильно, по-видимому, роды вести через естественные родовые пути, тщательно следя за характером родовой деятельности, соотношением между тазом матери и головкой плода, а также состоянием последнего.

В настоящее время беременность достигла 37 нед, однако шейка матки остается незрелой. Поэтому в течение нескольких дней беременной необходимо создать глюкозо-эстрогенно-витаминно-кальциевый фон и после созревания шейки матки приступить к родовозбуждению, предварительно выполнив амниотомию. Само медикаментозное родовозбуждение лучше осуществлять с помощью простагландинов, так как эти препараты способствуют более быстрому созреванию шейки матки, что очень важно при недоношенной беременности. Сказанное не позволяет нам согласиться с рекомендацией некоторых товарищей сразу же приступить к операции кесарева сечения.

Сразу же после рождения ребенка его быстро отделяют от матери. Из пуповины берут кровь для определения содержания билирубина, гемоглобина, группы крови, резус-принадлежности. Проводят непрямую пробу Кумбса, позволяющую выявить эритроциты новорожденного, связанные с антителами.

Для лечения гемолитической болезни новорожденного используют заменное переливание крови, фототерапию, лечение фенобарбиталом, вводят различные инфузионные среды. Эта терапия является задачей врача-неонатолога. В первые 3—5 дней жизни новорожденного с гемолитической болезнью вскармливают донорским молоком, так как физическая нагрузка может усилить гемолиз эритроцитов. Наличие антител в грудном молоке не является противопоказанием для грудного вскармливания, поскольку антитела разрушаются в желудочно-кишечном   тракте   ребенка. Однако прикладывать ребенка к груди следует после начала снижения уровня в крови билирубина и уменьшения выраженности желтухи.

Следует ли после данных родов вводить родильнице антирезус-иммуноглобулин? Нет, не следует. Это связано с тем, что специфическая профилактика резус-сенсибилизации после повторных родов эффективна лишь при отсутствии явлений изосенсибилизации, а у наблюдаемой нами женщины в крови были повторно обнаружены антитела. В этих случаях данное мероприятие поставленной цели не достигает. Еще раз здесь уместно подчеркнуть, что введение антирезус-иммуноглобулина следовало осуществить после первых родов, а также после искусственного аборта, предшествовавшего данной беременности.


 

 

Вы можете ознакомиться с похожими статьями:

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить