Посткастрационныи синдром

Напоминаем условия задачи.

Больная 45 лет 20 октября обратилась в женскую консультацию в связи с жалобами на частые приливы, головные боли, повышенную раздражительность, быструю утомляемость,   снижение   работоспособности.

Анамнез. Мать больной умерла от рака матки, отец страдает гипертонической болезнью. Из детских инфекций перенесла корь, краснуху; взрослой болела гастритом и холециститом. В 44 года была оперирована (надвлагалищная ампутация матки вместе с придатками в связи с миомой матки и кистозными изменениями яичников).

Менструации с 13 лет, цикл установился через год, месячные приходили через 24— 26 дней, менструальное кровотечение продолжалось по 5 дней, месячные были обильные и безболезненные. После гинекологической операции (1986 г.) месячные отсутствуют. Половая жизнь с 20 лет, брак первый. Мужу 50 лет, здоров. Выло 5 беременностей, из которых 2 закончились срочными родами без осложнений и 3 — искусственным абортом также без осложнений. Бели не беспокоят. Функции мочевого пузыря и прямой кишки не нарушены.

История настоящего заболевания. В возрасте 42 лет у больной впервые произошло нарушение менструального цикла, которое выразилось в удлинении и усилении кровотечения. Обратилась в женскую консультацию, и при гинекологическом осмотре было установлено увеличение размеров матки как при 7—8 нед беременности. Был поставлен диагноз миомы матки, во вторую фазу менструального цикла назначили нарколут. Однако терапия не дала успеха, рост опухоли матки продолжался, нарушения менструального цикла прогрессировали. В связи с этим была предложена операция, на которую больная дала согласие. 10 ноября 1986 г. выполнена операция: чревосечение, надвлагалищная ампутация матки вместе с придатками. Патогистологический диагноз: множественная миома матки с отеком отдельных узлов, мелко-кистозное изменение яичников, гиперплазия эндометрия, хронический сальпингит. Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписана на 13-й день после операции. Через несколько месяцев у больной появились слабость, нарушение сна (бессонница), приливы, головные боли, боли в суставах. В течение нескольких месяцев значительно увеличилась масса тела. Все указанные явления имели стойкий характер и лишали больную работоспособности. В связи с этим она обратилась за медицинской помощью в женскую консультацию.

Данные общего и гинекологического исследования. Больная правильного телосложения, повышенного питания. Масса тела 85 кг, рост 166 см. Имеется повышенное отложение жира в области живота, бедер и ягодиц. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Температура тела 36,4 °С. В легких патологических изменений не обнаружено. Границы сердца не расширены, тоны сердца слегка приглушены, акцентов и шумов нет. Пульс 76 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 140/90 мм рт. ст. Язык влажный, не обложен. Живот мягкий, безболезненный при поверхностной и глубокой пальпации. Выше лона определяется беловатый послеоперационный рубец, не спаянный с подлежащими тканями. Печень и селезенка не увеличены, область их безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Дизурических нарушений нет, имеется склонность к запорам.

Влагалищное исследование. Наружные половые органы без особенностей, влагалище емкое, рожавшей женщины. Шейка матки цилиндрическая, наружный зев щелевидный. шейка матки без патологических изменений. Матка отсутствует, область расположения придатков безболезненна, но в этом месте выявляется небольшая ригидность тканей (спайки?). Своды влагалища свободные. Выделения скудные, беловатые.

Перед нашими читателями были поставлены следующие вопросы: с каким осложнением мы имеем дело, каков патогенез данной патологии и какова терапия?

Большинство участников медицинского семинара на основании данных анамнеза и объективного исследования совершенно правильно диагностировали у наблюдаемой нами больной посткастрационный синдром, вызванный удалением яичников во время операции по поводу миомы матки.

Большое сходство симптомов посткастрационного синдрома и климактерического дало основание некоторым нашим читателям поставить в данном случае этот диагноз (Л. С. Ивасенко, А. П. Гутенко, И. Н. Самошкин, В. А. Трачук, Г. А. Мирзоян и др.). В дальнейшем мы остановимся на различиях этих двух нейроэндокринных синдромов более подробно.

Ю. И. Георгица пишет об астеническом синдроме, возникшем после удаления яичников, а Т. П. Уколова поставила диагноз «патологической аменореи». Эти диагнозы, отражая некоторые симптомы посткастрационного синдрома, нельзя считать правильными. Все это является основанием для подробного рассмотрения патогенеза, клиники и диагностики посткастрационного синдрома.

До изложения этих вопросов считаем целесообразным привести ответ на задачу акушерки В. Г. Тихомировой (Пермская обл.).

«На основании анамнеза, общего и гинекологического исследования можно поставить диагноз посткастрационного синдрома. Этот синдром развивается после оперативного удаления яичников или проведения лучевой кастрации. В основе патогенеза лежат выраженный дефицит эстрогенов и повышенная продукция гонадотропинов. Наряду с этим нарушаются процессы адаптации, что вызвано изменениями в деятельности надпочечников.

Определенные изменения при посткастрационном синдроме возникают и в коре головного мозга, симпатико-адреналовой системе. Поэтому дефицит эстрогенов нельзя считать единственной причиной развития данного синдрома. Лечение посткастрационного синдрома должно быть патогенетическим — основываться на нормализации в первую очередь взаимоотношений в системе гипоталамус — гипофиз — кора надпочечников. Поэтому необходимо широко использовать общеукрепляющие мероприятия (водные процедуры, лечебную гимнастику и др.), средства седативной терапии, витаминотерапию (витамины B1, В6, С, РР) в сочетании с раствором новокаина. Это лечение проводят по определенной схеме. Дефицит эстрогенов восполняется введением небольших доз этинилэстрадиола. За последнее время с успехом применяют небольшие дозы эстроген-гестагенных препаратов, например по 1/4 таблетки бисекурина в день. Гормональная терапия носит заместительный характер, и поэтому ее следует продолжать сравнительно долго — до уменьшения симптомов посткастрационного синдрома».

В письме акушерки В. Г. Тихомировой в краткой форме совершенно правильно сформулированы ответы на поставленные в задаче вопросы. Однако ряд моментов требует уточнения.

Итак, что же представляет собой посткастрационный синдром (ПКС), каковы его патогенез, клиника, диагностика и терапия? На основании каких данных можно диагностировать этот синдром у наблюдаемой нами больной? Именно на эти вопросы нам бы и хотелось ответить в первую очередь.

ПКС принято относить к нейроэндокринным гинекологическим синдромам. К ним, кроме ПКС, относятся также синдромы предменструальный и климактерический (КС). Термин «синдром» означает совокупность симптомов, объединенных общим патогенезом и характеризующих определенное патологическое состояние организма. Нейроэндокринные гинекологические синдромы имеют общий патогенез, заключающийся в нарушениях системы гипоталамус — гипофиз — яичники — кора надпочечников, играющей важнейшую роль в системе детородной функции женщины. Однако каждому синдрому присущи совершенно определенные клинические симптомы, что позволяет различать эти синдромы.

ПКС характеризуется развитием у женщин после полного удаления яичников определенного симптомокомплекса с нервно-психическими, вегетативно-сосудистыми и обменно-эндокринными нарушениями. ПКС имеет много общих черт с КС, поскольку в их основе лежат общие механизмы, обусловленные выключением (при ПКС) или резким снижением (при КС) функции яичников. Однако это не означает, что указанные синдромы можно отождествлять между собой. Необходимо отметить, что генез этих синдромов различен, поскольку развитие ПКС обусловлено одномоментным полным выключением функции яичников, в то время как КС развивается на фоне постепенной возрастной перестройки (инволюции) гипоталамических центров с постепенным угасанием функции яичников. Следует иметь в виду, что, несмотря на угасание функции яичников у женщин с КС, функция этих эндокринных органов продолжается даже в период глубокой постменопаузы. Это отличает патогенез КС от ПКС.

По данным литературы, возникновение ПКС наблюдается у 60—80 % больных, перенесших оперативную или лучевую кастрацию. У большинства больных ПКС в течение 1-го года после операции претерпевает обратное развитие, и только у 25 % он продолжается более года. У каждой 4-й женщины после удаления яичников имеет место тяжелое течение ПКС длительностью до б лет и более. У наблюдаемой нами больной ПКС возник через 3 мес после операции и продолжается в течение 1 года, что можно считать типичным для этого синдрома.

Я. М. Нурматов, Г. И. Махсудова, В. П. Дол-гоносова и другие участники медицинского семинара обсуждают вопросы патогенеза ПКС и подчеркивают, что знание этих вопросов имеет прямое отношение к пониманию клинической картины синдрома и принципам терапии. Поэтому имеет смысл подробнее остановиться на патогенезе ПКС.

Первоначально патогенез ПКС пытались связать с резким снижением в организме продукции эстрогенов и повышением гонадотропинов. Однако последующими исследованиями прямой зависимости между уровнем выделения эстрогенов и выраженностью ПКС установлено не было. Многие авторы обратили внимание, что снижение уровня эстрогенов в организме женщины после удаления яичников происходит сравнительно быстро, в то время как наиболее характерные симптомы ПКС (приливы) появляются обычно через несколько месяцев после кастрации. Поэтому нельзя считать, что гипоэстрогении принадлежит единственная роль в развитии сложного симптомокомплекса ПКС.

Противоречивые данные мы находим в литературе и по вопросу о роли в патогенезе ПКС повышенной гонадотропной функции гипофиза после удаления яичников. Хорошо известно, что саморегулирующая система гипоталамус — гипофиз — яичники действует по закону двойной обратной связи. Это означает, что выключение функции яичников должно неизменно сопровождаться повышенным выделением фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов. Однако насколько эти изменения определяют развитие ПКС, сказать трудно. Так, одни авторы установили прямую зависимость между концентрацией ФСГ и ЛГ в крови и тяжестью приливов, другие не смогли эту зависимость подтвердить. Таким образом, вопрос о роли недостатка эстрогенов и избытка гонадотропинов в патогенезе ПКС до настоящего времени остается практически открытым. Это вынудило ученых искать новое объяснение происхождения данного синдрома.

Дальнейшими исследованиями было установлено, что не только яичники и гипофиз, но и вся эндокринная система женщины участвует в адаптации организма женщины при кастрации. Повышение гонадотропной функции гипофиза может влиять на адренокортикотропную и тиреотропную функцию гипофиза. Поэтому после кастрации может нарушаться функция надпочечников и щитовидной железы. Установлено, что при тяжелых формах ПКС наблюдается снижение глюкокортикоидной функции надпочечников, при этом в некоторых случаях слабеет и андрогенная функция.

Изучение функции щитовидной железы показало, что у больных после хирургической кастрации нарушается функция щитовидной железы; при этом тяжелая форма синдрома сопровождается или повышением функции щитовидной железы, или же ее дисфункцией, в то время как при улучшении состояния больной функция этой железы несколько снижается. Таким образом, развитие ПКС затрагивает функции многих звеньев нейроэндокринной системы женщины. Поэтому лечение данного синдрома должно быть комплексным и направлено на нормализацию функции многих звеньев нарушенной нейроэндокринной системы женщины, а не только на коррекцию эстрогенной недостаточности.

Н. А. Пушникова, А. А. Нефедова, В. П. Долгоносова и другие участники семинара останавливаются на характеристике симптомов ПКС и сравнивают их с теми, которые имеются у нашей больной. Такой подход дает возможность правильно поставить диагноз.

ПКС имеет различные клинические проявления, которые зависят от возраста больной и особенностей компенсаторных реакций организма. На тяжесть ПКС известное влияние оказывает возраст больной в момент кастрации. Установлено, что у женщин, подвергнутых овариэктомии (удалению яичников) в возрасте старше 45 лет, нейроэндокринные нарушения развиваются несколько чаще и протекают тяжелее, чем у женщин более молодых. Это свидетельствует о том, что удаление яичников у женщин в возрасте старше 45 лет нельзя считать «безразличной операцией», как считают некоторые специалисты.

Клинические проявления ПКС слагаются из сочетаний вегетативно-сосудистых (приливы, потливость, сердцебиение, головные боли, боли в области сердца и др.), нервно-психических (повышенная раздражительность, плаксивость, бессонница, ослабление памяти, депрессия и др.), обменно-эндокринных (ожирение, боли в суставах и конечностях, остеопороз, атеросклероз и др.) нарушений. Наиболее постоянная и характерная жалоба больной — приливы, поэтому выраженность их принято рассматривать как критерии тяжести всего ПКС.

В соответствии с количеством приливов принято различать 2 степени тяжести ПКС: легкая форма — приливы наблюдаются до 10 раз в сутки и тяжелая — 20—30 раз в сутки. Чаще всего приливы появляются через 3—4 нед после удаления яичников и достигают максимальной выраженности на 2— 3-м месяце. Обычно приливы сопровождаются потливостью, сердцебиением, чувством удушья, страха. Приливы усиливаются по ночам, нередко приобретая мучительный характер. Продолжительность их весьма вариабельна: от нескольких месяцев до 5— 10 лет.

Наряду с этими явлениями больные с ПКС часто отмечают головные боли и повышенную потливость. Головные боли чаще всего локализуются в височной или затылочной области, нередко сопровождаясь тошнотой и рвотой. Необходимо отметить, что головные боли могут быть почти единственной жалобой таких больных. Почти половина женщин с ПКС жалуются на сердцебиение и онемение в конечностях. В тяжелых случаях к этим явлениям присоединяется гипертония, которая при тяжелом синдроме имеет выраженный и стабильный характер.

Более чем у 50 % больных отмечаются разнообразные нервно-психические нарушения. Нередко это приводит к общей астенизации организма, о чем нам пишет акушерка Ю. И. Георгица. Нервно-психические расстройства в первую очередь проявляются нарушениями памяти, выраженной усталостью, повышенной утомляемостью, несмотря на обычный образ жизни.

Постоянные симптомы ПКС — обменно-эндокринные нарушения. Они чаще всего проявляются ожирением, развитием остеопороза и атеросклероза. Биохимическое исследование крови указывает на повышенную концентрацию холестерина.

Следовательно, развитие ПКС характеризуется многочисленными симптомами, свидетельствующими о возникновении разнообразных нарушений в организме больной. Сравнение описанной выше клинической картины ПКС с нарушениями, имеющимися у нашей больной, позволяет нам диагностировать у нее этот синдром. Действительно, спустя несколько месяцев после оперативной кастрации у больной началось ожирение, появились слабость, раздражительность, приливы, головные боли и боли в суставах. Эти жалобы весьма типичны для ПКС.

Какова терапия? На этот вопрос задачи мы получили совершенно правильные ответы от всех участников медицинского семинара, которые правильно диагностировали этот синдром. Лечение ПКС необходимо начинать возможно раньше после оперативного удаления яичников. Оно должно быть прежде всего направлено на активацию компенсаторных реакций организма и нормализацию функционального состояния высших отделов ЦНС, ответственных за реакции адаптации. Такое лечение активизирует функцию коры надпочечников, способствует более легкому течению синдрома. Поэтому в терапии ПКС большое значение приобретают различные виды общеукрепляющей и седативной терапии (В. П. Долгоносова, Я. М. Нурматов, Д. В. Паладюк и др.). Обычно рекомендуют водные процедуры, лечебную физкультуру, шейно-лицевую ионогальванизацию с раствором брома и пр. Из транквилизаторов чаще всего назначают френолон, седуксен, элениум, валиум, триоксазин, тазепам и другие аналогичные препараты. И. А. Мануйлова с успехом лечила ПКС витаминами B1, В6, С и РР и 2 % раствором новокаина. Назначение 2 % раствора новокаина в виде инъекций показано, исходя из его нейротропного действия. Витамин В1 оказывает положительное действие на миокард и углеводный обмен. Витамин В6 активно участвует в обменных процессах, что способствует нормализации функции ЦНС, нарушенной у больных с ПКС. Использование витамина С основано на его благоприятном влиянии на сердечно-сосудистую систему, обмен холестерина. Витамин РР (никотиновая кислота) повышает окислительно-восстановительные процессы в организме, расширяет сосуды мозга, нормализует тонус периферических сосудов.

Значительное место в терапии ПКС занимают эстрогенные препараты. Схемы их назначения отличаются большим разнообразием, и мы не будем на этом останавливаться — это является задачей специалистов. Необходимо, однако, отметить, что длительное применение эстрогенов, необходимое при лечении ПКС, небезопасно в отношении возникновения пролиферативных процессов в органах-мишенях, в первую очередь в молочных железах.

За последнее время хороший терапевтический эффект при лечении ПКС достигнут при назначении больным небольших доз эстрогеи-гестагенных препаратов (бисекурин и др.). Сочетание этих препаратов с транквилизаторами усиливает эффект терапии. Таким образом, различные средства гормональной терапии до настоящего времени находят применение при лечении ПКС. Нельзя согласиться с мнением некоторых участников семинара, что назначение гормонов больным с ПКС противопоказано.

Для обследования и лечения больных с ПКС направляют к специалисту — эндокринологу   или   гинекологу.   Следует еще раз подчеркнуть, что терапия ПКС будет тем успешней, чем раньше она начата и чем правильнее проводится, исходя из современных воззрений на патогенез данного синдрома. Задача фельдшеров и акушерок, работающих самостоятельно, заключается в раннем выявлении таких больных и их своевременном направлении к врачу-специалисту.


 

 

Вы можете ознакомиться с похожими статьями:

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить