Предлежание плаценты, поперечное положение плода

Напоминаем условия задачи.

Беременная 24 лет 3 января обратилась в женскую консультацию в связи с появлением мажущихся темно-кровянистых выделений из половых путей.

Предлежание плаценты

Анамнез. Наследственность не отягощена. Из детских заболеваний перенесла корь; взрослой болела двусторонним воспалением придатков матки, систематически не лечилась. Менструации с 12 лет, цикл установился через год, месячные приходят через 26—28 дней, продолжаются в течение 5 дней, умеренные, болезненные в первые 2 дня. После начала половой жизни и абортов характер менструального цикла существенно не изменился. Последние менструации были 8 мес назад (точной даты беременная не помнит). Половая жизнь с 19 лет, брак первый. Мужу 29 лет, по словам женщины, здоров. Было 2 беременности. Первая беременность закончилась искусственным абортом по желанию женщины, вторая — самопроизвольным. Вторая беременность наступила через 7 мес после первой. Послеабортный период осложнился воспалением придатков матки, в течение 2 лет было бесплодие. Лечилась физиотерапевтическими процедурами. Третья беременность — настоящая.

Течение данной беременности. В 6 нед беременности наблюдались явления угрожающего самопроизвольного аборта (боли внизу живота, мажущиеся кровянистые выделения из половых путей). В течение 4 нед находилась в отделении патологии беременных районного родильного дома, где получала спазмолитическую терапию и туринал. Беременность удалось сохранить. Первое шевеление плода почувствовала в конце сентября 1985 г. Женскую консультацию посещала нерегулярно. Во вторую половину беременности явлений позднего токсикоза не было (АД все время находилось на уровне 120/ 70 мм. рт. ст., белка в моче не было, отеки отсутствовали). 1.1.1986 г. отметила появление темно-кровянистых выделений на белье, которые повторились в последующие 2 дня. Матка не напрягалась. Общее состояние оставалось хорошим. С этими жалобами беременная обратилась в женскую консультацию.

Данные общего и акушерского обследования. Женщина правильного телосложения, удовлетворительного питания. Конституция нормостеническая. Масса тела 68 кг, рост 165 см. Температура тела 36,7 °С. В легких легочный перкуторный звук, дыхание везикулярное. Пульс 70 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/80 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, акцентов и шумов нет. Язык чистый, влажный. Живот равномерно увеличен в размерах за счет беременной матки, овоидной формы. На коже живота отчетливо заметны рубцы беременности, пупок выпячен. Матка мягкая, при пальпации напрягается. Высота стояния дна матки над лоном 30 см, окружность живота на уровне пупка 89 см. Плод в поперечном положении, головка располагается справа, тазовый конец — слева. Сердцебиение плода отчетливо прослушивается на уровне пупка, ясное, ритмичное, 136 в минуту. Размеры таза: 25, 28, 31, 21 см. Индекс Соловьева 14 см. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон, дизурических расстройств нет. Стул бывает не каждый день.

Врач женской консультации направил беременную в родильный дом. При поступлении женщины данные общего и акушерского обследования были теми же. При проведении влагалищного исследования установлено следующее. Наружные половые органы развиты правильно, влагалище емкое. Шейка матки сохранена, располагается по проводной оси таза. Канал шейки матки пропускает кончик пальца. Над входом малого таза предлежащая часть плода не определяется. Отмечается некоторая пастозность сводов влагалища. Мыс не достигается, емкость малого таза достаточная. На исследующих пальцах темно-кровянистые выделения в умеренном количестве. Воды не подтекают. При осмотре шейки матки в зеркалах патологических изменений не обнаружено.

В задаче спрашивалось: о какой форме акушерской патологии может идти речь, какие дополнительные методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза, чем данная патология опасна для матери и плода, какова акушерская тактика?

На основании анамнеза, данных общего и акушерского обследования, все участники акушерского семинара совершенно правильно диагностировали у наблюдаемой нами женщины беременность 32 нед, поперечное положение плода и предлежание плаценты. Диагноз предлежания плаценты, естественно, можно поставить только предположительно, поскольку в момент обследования женщины имеются лишь косвенные данные, свидетельствующие о данной патологии. Е. А. Тютенкова и Г. А. Мирзоян предположили, что у нашей больной наряду с указанной выше патологией имеются угрожающие преждевременные роды. Необходимо отметить, что для такого предположения нет оснований, так как при наружном акушерском обследовании была обнаружена матка мягкой консистенции, а в анамнезе отсутствовали данные о напряжении матки или возникновении схваток. Кроме того, при влагалищном исследовании обнаружена сохраненная шейка матки.

Таким образом, можно поставить следующий диагноз: беременность 32 нед, поперечное положение плода, подозрение на предлежание плаценты.

Приводим ответ на задачу акушерки Э. А. Шемякиной (Кировская обл.).

«На основании данных анамнеза, клинической картины и акушерского обследования можно поставить диагноз: беременность 32 нед, поперечное положение плода (вторая позиция), подозрение на предлежание плаценты, которое в данном наблюдении, видимо, является основной патологией. Поперечное положение плода есть следствие предлежания плаценты. Возникновение предлежания плаценты, по-видимому, связано с искусственным абортом и осложненным самопроизвольным выкидышем. Известно, что большую роль в возникновении предлежания плаценты играют воспалительные и дистрофические процессы в матке, вследствие чего имплантация плодного яйца совершается не в обычном месте, а ниже (в нижнем отделе матки). При растяжении нижнего маточного сегмента, что бывает особенно выражено во второй половине беременности, происходит небольшая отслойка предлежащей плаценты от стенки матки. Это сопровождается появлением кровянистых выделений из половых путей — наиболее типичный признак данной акушерской патологии. Для предлежания плаценты характерно следующее: неустойчивое положение плода, высокое стояние предлежащей части, пастозность сводов влагалища, кровянистые выделения из него. О виде предлежания плаценты в настоящее время (при беременности 32 нед) судить трудно, однако относительно раннее появление кровянистых выделений позволяет предположить возможность центрального предлежания. По мере дальнейшего прогрессирования беременности полное (центральное) предлежание плаценты может перейти в неполное (частичное). Окончательно о виде предлежания плаценты можно говорить только при открытии маточного зева на 5—6 см. Для уточнения диагноза предлежания плаценты прибегают к дополнительным методам исследования: амниоскопии, цистографии, контрастной везикографии и эхографии. Последнему методу исследования в настоящее время принадлежит решающее значение благодаря его безвредности для матери и плода и высокой информативности.

Предлежание плаценты является очень опасной формой акушерской патологии. Опасность для матери заключается в возникновении кровотечения, развитии инфекции и воздушной эмболии. Плоду при предлежании плаценты угрожает развитие острой или хронической гипоксии вследствие нарушения маточно-плацентарного кровообращения. Перинатальная смертность при предлежании плаценты остается высокой. Такая беременная должна находиться в родильном доме вплоть до родоразрешения. Кровотечение может возникнуть в любой момент и принять угрожающий характер. Показаны строгий постельный режим, тщательное наблюдение за общим состоянием, частотой пульса и АД, выделениями из половых путей, возбудимостью матки (угроза преждевременных родов!). Систематически проводят анализы крови, обращая при этом наибольшее внимание на показатели гемоглобина (возможность анемии даже при незначительных потерях крови). При появлении обильного кровотечения показана операция кесарева сечения в любом сроке беременности. Если же кровянистые выделения будут умеренными, данную операцию лучше произвести ближе к 37—38 нед беременности, когда плод будет более жизнеспособным. Одновременно осуществляют терапию, направленную на борьбу с анемией (переливание небольших доз крови и др.).

В приведенном ответе кратко представлены основные сведения, касающиеся сочетания предлежания плаценты с поперечным положением плода. Аналогичные данные сообщают нам и другие участники акушерского семинара. Однако большое клиническое значение данной патологии является основанием для более подробного рассмотрения ряда важнейших вопросов, связанных с предлежанием плаценты.

Маточные кровотечения во время беременности и в родах относятся к группе наиболее тяжелых осложнений, требующих срочной акушерской и реанимационной помощи. Среди этих кровотечений значительную долю составляют кровотечения, обусловленные предлежанием плаценты. Такие кровотечения могут возникать как во время беременности (чаще всего в конце ее), так и в родах. Часто они переходят в кровотечение раннего послеродового периода, что еще больше ухудшает прогноз для матери.

Как известно, при предлежании плаценты плацентарная ткань частично или полностью прикрывает область внутреннего зева шейки матки. Само же маточное кровотечение обусловлено нарушением целости межворсинчатого пространства вследствие частичной отслойки от плацентарной площадки предлежащей плаценты. Этому способствует увеличение объема полости матки и смещение ее стенок в нижнем сегменте по отношению к относительно неподвижной плаценте.

А. А. Нефедова, А. К. Доба, М. К. Трепалина и др. совершенно правильно указывают, что вопрос о причинах прикрепления плаценты в области нижнего сегмента матки изучен недостаточно. Наиболее часто данная патология возникает в результате патологических изменений в слизистой оболочке матки вследствие перенесенных ранее воспалительных процессов и значительных повреждений эндометрия при инструментальном опорожнении матки (искусственные аборты, диагностические выскабливания). Известную отрицательную роль играют и такие средства контрацепции, как внутриматочная спираль.

В результате патологических изменений в эндометрии у таких женщин при наступлении беременности со стороны децидуальной ткани не создается необходимых условий для физиологического прикрепления плодного яйца в верхнем сегменте матки. Возникает смещение оплодотворенного плодного яйца в нижние отделы матки, где сохранены нормальные условия для имплантации. Все участники акушерского семинара совершенно правильно обратили внимание на важное указание в анамнезе, что у нашей беременной был один искусственный аборт, а вторая беременность, наступившая сравнительно быстро после первой (через 7 мес), закончилась осложненным самопроизвольным выкидышем. Такой анамнез весьма типичен для предлежания плаценты.

Принято различать 4 вида предлежания плаценты: центральное, боковое, краевое и шеечное. Установление степени предлежания находится в прямой зависимости от открытия маточного зева. При сравнительно небольшом открытии маточного зева краевое предлежание может быть ошибочно принято за боковое или центральное. Поэтому вопрос о виде предлежания может быть окончательно решен только при открытии маточного зева не менее чем на 5—6 см (Г. И. Махсудова, В. И. Катков и др.).

Если при открытии зева на 5—6 см и больше вся его область прикрыта плацентарной тканью, то можно с полным основанием диагностировать центральное предлежание плаценты. При обнаружении плаценты, занимающей 2/3 площади зева, ставят диагноз бокового предлежания, 1/3 поверхности — краевого. Необходимо отметить, что вид предлежания до некоторой степени может измениться по мере увеличения раскрытия шейки матки. Поэтому, ставя диагноз предлежания плаценты у наблюдаемой нами женщины в 32 нед беременности, мы, естественно, не можем судить о виде предлежания. Даже ультразвуковое исследование, являющееся наиболее современным и точным методом диагностики предлежания плаценты, не позволяет установить вид предлежания, поскольку во время беременности может происходить так называемая «миграция плаценты», которая всегда направлена в сторону дна матки. Это приводит к тому, что плацента, перекрывающая внутренний зев в более ранние сроки беременности, к концу ее может оказаться на относительно большом расстоянии от шейки матки. Причины смещения плаценты вверх от области внутреннего маточного зева недостаточно ясны. Полагают, что это может быть обусловлено как значительной скоростью роста тела матки по сравнению с ее нижним сегментом, так и частичной атрофией плацентарной ткани, под влиянием, по-видимому, специфических протеолитических ферментов, выделяемых шейкой матки. Поэтому у беременных с предлежанием плаценты необходимо осуществлять повторные ультразвуковые исследования через каждые 3—4 нед до окончания беременности или до того момента, пока она не сместится от внутреннего зева шейки матки на расстояние, превышающее 2 см.

Частота предлежания плаценты колеблется от 0,01 до 0,39 %. Почти у половины всех женщин с предлежанием плаценты маточное кровотечение возникает до 37 нед беременности. По данным Н. С. Бакшеева (1976), до 21-й недели беременности кровотечение возникло у 3,8 % женщин, в 21—28 нед — у 18,6 %, в 29—35 нед — у 20,4 %, в 36 — 40 нед — у 57,2 %.

У наблюдаемой нами беременной кровянистые выделения появились в 32 нед, что достаточно типично для этой акушерской патологии (Ю. И. Георгица, А. Д. Новикова и др.).

Переходя к рассмотрению клиники и диагностики предлежания плаценты, считаем необходимым отметить, что всякое кровотечение из половых путей в сроки беременности свыше 20—25 нед при отсутствии морфологических изменений в области влагалища и шейки матки необходимо рассматривать как следствие возможного предлежания плаценты. Интенсивность и величина кровопотери не всегда определяется видом предлежания. В ряде случаев при центральном предлежании плаценты возникают сравнительно небольшие кровопотери, в то время как при боковом и краевом предлежании — значительные. Однако опасность больших кровопотерь в сравнительно небольшие промежутки времени находится в прямой зависимости от вида предлежания. Исходя из этого, мы не можем в настоящее время у наблюдаемой нами беременной без проведения дополнительного обследования на основании небольших кровянистых выделений из половых путей судить о виде предлежания (боковое, краевое, центральное) плаценты. Этот вопрос можно решить только при динамическом наблюдении за больной и использованием ультразвукового метода.

При предлежании плаценты кровотечение обычно имеет волнообразный характер. Оно то усиливается, то почти полностью прекращается. Небольшое физическое напряжение (дефекация и др.) может значительно усилить кровотечение. Поэтому предоставление беременной с подозрением на предлежание плаценты полного физического покоя является важнейшим принципом ведения таких больных.

Характер кровотечения бывает самым различным. Оно может быть кратковременным или длительным, скудным или обильным. Возникнув во время беременности, кровотечение затем может прекратиться, но вновь возникает с началом родовой деятельности, когда во время маточных сокращений происходит значительная отслойка предлежащей плаценты от стенки матки. Вот почему женщин с подозрением на предлежание плаценты, особенно при точном установлении данного диагноза, никогда нельзя выписывать из стационара вплоть до родоразрешения.

Типичным признаком кровотечений при предлежании плаценты является сравнительно быстрое возникновение анемии, даже если кровотечение было небольшим и недлительным. Особенно часто анемия встречается при длительных, но необильных кровопотерях (Г. А. Мирзоян, М. К. Трепалина и др.).

Клинически диагноз предлежания плаценты можно с достоверностью поставить только при непосредственной пальпации ткани плаценты. А это возможно, как уже было указано выше, только при определенном раскрытии шейки матки. Во время беременности клиническая диагностика предлежания плаценты: почти всегда представляет известные сложности. Однако целый ряд признаков позволяет уточнить диагноз. При наружном акушерском исследовании обычно отмечают относительно высокое расположение предлежащей части плода и ее значительную подвижность. Нередко возникают аномалии положения плода (косые, поперечные). Отметим, что у нашей беременной плод находится в поперечном положении, что типично для предлежания плаценты.

Ценные дополнительные сведения могут быть получены при влагалищном исследовании. Если раскрытие маточного зева отсутствует, следует обращать внимание на характерную пастозность влагалищных сводов, обусловленную предлежащей плацентой. Этот важный признак был выявлен и у наблюдаемой нами беременной. Следует особо подчеркнуть, что влагалищное исследование необходимо производить только при подготовленной операционной, поскольку даже самое бережное исследование нередко служит причиной очень сильных, нередко смертельных кровотечений (!). Поэтому совершенно был прав врач женской консультации, который у наблюдаемой нами беременной с подозрением на предлежание плаценты по причине отсутствия операционной не произвел влагалищное исследование. На эту важную сторону ведения беременных с предлежанием плаценты обращают внимание А. А. Нефедова, Е. А. Тютенкова, Л. С. Ивасенко и др.

Для уточнения диагноза предлежания плаценты применяют дополнительные методы исследования: ультразвук, амниоскопию, цистографию, вазографию. Наибольшее значение имеет ультразвуковая диагностика, о которой было сказано выше. Очень может помочь диагностике и амниоскопия, позволяющая обнаружить предлежащую плацентарную ткань. Однако следует всегда помнить, что при неосторожном введении тубуса амниоскопа в шейку матки может наступить сильное кровотечение. Поэтому к амниоскопии в настоящее время прибегают только тогда, когда на основании клинического обследования больной точный диагноз поставить не удается, а применение ультразвукового метода невозможно (отсутствие ультразвукового аппарата). Другие методы диагностики (цистография и др.) используют в настоящее время сравнительно редко.

При предлежании плаценты особое значение для исхода беременности и родов имеет точный учет количества теряемой крови, особенно при длительно продолжающихся небольших кровотечениях. В связи с этим анализ крови нужно делать не реже 2 раз в неделю. При уменьшении в крови содержания гемоглобина и числа эритроцитов необходимо проводить переливания крови или эритроцитной массы. Следует учитывать, что хронические кровопотери нередко длительное время не отражаются на показателях гемограммы. Однако последующая, даже небольшая кровопотеря нередко приводит к развитию тяжелейших гемодинамических нарушений, иногда даже со смертельным исходом в результате снижения адаптационных механизмов организма беременной, если ей своевременно не была в полном объеме оказана квалифицированная лечебная помощь с переливанием достаточного количества крови.

Т. И. Андреева, Ю. И. Георгица, Л. С. Ивасенко и др. справедливо указывают на необходимость проведения дифференциальной диагностики предлежания плаценты с другими формами акушерской патологии, которые сопровождаются кровотечениями во время беременности и родов. Это в первую очередь относится к таким формам патологии, как преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв матки и разрыв оболочечно прикрепленного сосуда пуповины. Из других более редких заболеваний следует указать на рак шейки матки, полипы слизистой оболочки цервикального канала, разрыв варикозного узла вен влагалища. Патологические изменения влагалища и шейки матки обычно удается легко исключить при осмотре больной с помощью зеркал, что и было сделано в данном случае. Разрыв матки в конце беременности чаще всего происходит при наличии на матке неполноценного рубца или при значительных дистрофических изменениях стенок матки; он сопровождается следующими клиническими симптомами: болезненностью в области рубца, появлением головокружения, тошноты, рвоты, болей в животе. Наружное кровотечение при разрыве матки обычно небольшое, преимущественно наблюдаются явления внутреннего кровотечения и шока. Плод обычно погибает вскоре после разрыва. При разрыве оболочечно прикрепленного сосуда пуповины (эта патология возникает в родах при излитии околоплодных вод) кровь из половых путей изливается вместе с водами, а у плода быстро появляются симптомы внутриутробной гипоксии.

Наибольшие диагностические сложности представляет дифференциальная диагностика предлежания плаценты с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. Здесь следует принимать во внимание следующие симптомы. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты обычно происходит у беременных с поздним токсикозом или какой-либо другой сосудистой патологией. Вследствие скопления крови между плацентой и стенкой матки, находящейся под повышенным давлением, женщина жалуется на боли в животе (при предлежании плаценты кровотечение всегда безболезненно !). Пальпация матки нередко указывает на болезненность в месте отслойки плаценты. При предлежании плаценты пальпация матки всегда безболезненна. В сомнительных случаях диагноз облегчается при производстве ультразвукового исследования.

Какова акушерская тактика? Как отмечают Г. И. Махсудова, А. Д. Новикова, М. К. Трепалина и др., беременные с подозрением на пред-лежание плаценты или при точной диагностике данной патологии должны находиться в акушерском стационаре до родоразрешения. Акушерская тактика зависит от характера кровотечения и развития анемии; в значительно меньшей степени она определяется сроком беременности. Если кровопотери невелики и анемизация больной отсутствует, необходимо стремиться к пролонгированию беременности до возможности получения живого и жизнеспособного плода. При возникновении сильного кровотечения во время беременности операцию кесарева сечения выполняют вне зависимости от срока беременности и состояния плода.

В данном случае, учитывая небольшие кровопотери, необходимо попытаться продлить беременность до 37—38 нед, а затем, учитывая предлежание плаценты и поперечное положение плода, произвести абдоминальное родоразрешение. При возникновении сильного кровотечения или угрожаемом состоянии плода кесарево сечение должно быть произведено раньше этого срока.

Нельзя согласиться с рекомендацией одной из участниц семинара попытаться произвести в условиях стационара наружный поворот плода во время беременности, а в родах — классический поворот. Предлежание плаценты служит противопоказанием для наружного поворота, а классический поворот в родах возможен только при полном раскрытии шейки матки. Обычно уже до этого возникает сильное кровотечение, заставляющее срочно закончить роды абдоминальным путем.


 

 

Вы можете ознакомиться с похожими статьями:

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить