Дисфункциональное маточное кровотечение

маточное кровотечениеНапоминаем условия задачи.

Больная 36 лет 27 декабря обратилась в женскую консультацию по поводу маточного кровотечения.

Анамнез. Мать больной умерла от рака молочной железы, отец здоров. Из детских заболеваний перенесла коклюш и свинку, взрослой часто болеет простудными заболеваниями. Два года назад проводилась диатермокоагуляция шейки матки в связи с рецидивирующей эрозией. Страдает правосторонним хроническим воспалением придатков матки. Менструации с 13 лет, месячные приходят через 28 дней, по 4—5 дней, безболезненные, умеренные. После начала половой жизни характер менструального цикла существенно не менялся. В течение последних 4 лет страдает нарушениями менструального цикла (см. историю заболевания). Половая жизнь с 21 года, брак первый. Мужу 40 лет, здоров. Было 3 беременности, из них 2 закончились срочными родами и 1 — искусственным абортом без осложнений. В течение последних 5 лет беременность не наступала, хотя больная систематически не предохранялась. Бели не беспокоят, функция мочевого пузыря и прямой кишки не нарушена.

История настоящего заболевания. У больной на фоне обострения правостороннего воспаления придатков матки периодически возникали циклические и ациклические маточные кровотечения. Дважды выполнялось диагностическое выскабливание матки (последний раз год назад). При патогистрологическом исследовании соскоба эндометрия был обнаружен полипоз. В течение нескольких месяцев получала нон-овлон. После отмены препарата маточные кровотечения через некоторое время возобновлялись. Последние месячные (22 декабря) затянулись и 27 декабря перешли в маточное кровотечение. С этими жалобами больная обратилась за медицинской помощью.

Данные общего и гинекологического исследования. Больная правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледно-розовые. Масса тела 70 Кг, рост 160 см. Температура тела 36,3 °С. Пульс 70 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/ 70 мм рт. ст. Со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем патологических изменений не обнаружено. Язык чистый, влажный. Живот равномерно участвует в акте дыхания, безболезненный при поверхностной и глубокой пальпации. Симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицателен.

Влагалищное исследование. Наружные половые органы развиты правильно, влагалище рожавшей женщины. Во влагалище темная кровь со сгустками. Шейка матки плотная, цилиндрическая, наружный зев пропускает кончик пальца. При осмотре в зеркалах патологических изменений на влагалищной части шейки матки не обнаружено. Матка слегка увеличена, плотной консистенции, в правильном положении, подвижна, безболезненна. Правые придатки в спайках, левые не пальпируются. При пальпации придатков матки болезненности не отмечается. Влагалищные своды без инфильтратов.

Перед нашими читателями были поставлены следующие вопросы: о какой форме патологии может идти речь, с чем связано развитие данного заболевания, чем объяснить рецидивы заболевания, какова терапия?

Анализ присланных ответов показывает, что участники нашего семинара возникновение маточного кровотечения у данной больной отнесли главным образом за счет следующих основных форм гинекологической патологии: дисфункции яичников, предрака эндометрия и миомы матки. Подобные расхождения в диагностике не случайны, поскольку ациклические маточные кровотечения, которыми страдает наша женщина, действительно наиболее часто могут зависеть от этих форм патологии. В процессе дальнейшего изложения дифференциальной диагностике этих заболеваний будет нами уделено наибольшее внимание.

Ниже приводим выдержки из письма акушерки смотрового кабинета Г. А. Петровой (Кировская обл.), которая наиболее правильно ответила на поставленные в задаче вопросы. Нам очень приятно отметить, что Г. А. Петрова совсем недавно окончила Кировское медицинское училище и уже принимает участие в медицинском семинаре по диагностике и терапии неотложных состояний в гинекологии.

«На основании анамнеза, данных общего и гинекологического исследования можно поставить следующий предположительный диагноз: дисфункциональное маточное кровотечение (ДМК) ановуляторного генеза. У наблюдаемой нами больной ДМК возникло на фоне рецидивирующего правостороннего сальпингоофорита, что характерно для дисфункции яичников у женщин детородного возраста. Важный симптом ановуляции — функциональное бесплодие (в течение последних 5 лет). Конечно, бесплодие может быть связано не только с наличием ановуляторных циклов, но и с непроходимостью маточных труб в результате перенесенного воспалительного процесса. Ответ на вопрос о происхождении бесплодия, естественно, можно будет получить только после тщательного инструментального и лабораторного обследования больной. Для дисфункции яичников типичен патогистологический ответ соскоба эндометрия (полипоз). Полипоз является чаще всего проявлением ановуляции и значительно реже — следствием воспалительного процесса (эндометрит). Как уже было указано, в основе патогенеза ДМК лежат процессы ановуляции, которые могут иметь различный характер (персистенция, атрезия фолликулов). Персистенция фолликула сопровождается состоянием гиперэстрогении, а атрезия — гипоэстрогении. Независимо от этого в эндометрии совершаются процессы гиперплазии, которые чаще всего проявляются полипозом или железисто-кистозной гиперплазией. У наблюдаемой нами больной рецидивы ДМК были, по-видимому, связаны как санедостаточным противовоспалительным лечением основного заболевания (правосторонний сальпингооофорит), так и с относительно коротким циклом гормонального лечения нон-овлоном. Планомерное лечение ДМК лучше всего начинать с диагностического выскабливания матки, в первую очередь для исключения предраковых заболеваний (атипичная гиперплазия эндометрия), а также злокачественной опухоли (рак). После исключения этих заболеваний больной назначают соответствующее лечение».

В приведенном выше письме совершенно правильно нашли отражение важные вопросы патогенеза и клиники ДМК. Все эти вопросы имеют очень большое практическое значение, так как с этой гинекологической патологией практически ежедневно встречаются не только врачи, но и самостоятельно работающие средние медицинские работники.

Как известно, под термином «ДМК» понимают такие кровотечения, которые возникают в результате нарушений циклической продукции гонадотропных гормонов гипофиза и половых гормонов яичников и которые не связаны ни с органическими процессами в половой системе, ни с системными заболеваниями. Естественно, данное определение условно, поскольку нельзя говорить о чисто функциональных нарушениях в любой системе без нарушений в структуре тех или иных органов, участвующих в патогенезе заболевания. ДМК могут встретиться в любом возрасте женщины — от момента полового созревания (ювенильные кровотечения) до периода пременопаузы (климактерические). Сравнительно часто ДМК встречаются и в детородном возрасте, что имеет место и у наблюдаемой нами больной.

Необходимо подчеркнуть, что в патогенезе ДМК детородного возраста ведущее значение имеют длительно текущие рецидивирующие формы воспалительных процессов внутренних половых органов, чаще всего придатков матки. Почти у каждой третьей больной с рецидивирующими формами хронического сальпингоофорита наблюдается дисфункция яичников (недостаточность первой и второй фаз цикла, ановуляторные циклы, персистенция и атрезия фолликулов). У многих больных нарушения функции яичников протекают для больной скрытно и в основном выражаются возникновением функционального бесплодия. Значительно реже, в основном при далеко зашедшем патологическом процессе и при наличии стабильных нарушений в системе гипоталамус — гипофиз — яичники, возникают нарушения менструального цикла в виде мено- и метроррагий.

Почему же в патогенезе ДМК детородного возраста такое большое значение имеют воспалительные процессы в малом тазу? Прежде всего потому, что воспалительные процессы половых органов являются самыми частыми формами гинекологических заболеваний вообще. Уже этот факт сам по себе объясняет нам частоту сопутствующих воспалительным процессам нарушений функции яичников. Далее, наличие стойкого воспалительного очага в малом тазу, особенно при частых обострениях воспалительного процесса под влиянием специфических (инфекция) и неспецифических (переохлаждение, переутомления, стрессовые ситуации, интеркуррентные инфекции и др.) факторов, из малого таза в центральную нервную систему начинают почти постоянно поступать патологические импульсы, в результате чего нарушается функция одной из наиболее уязвимых систем — гипоталамической. Нарушения в гипоталамусе приводят к нарушениям циклической продукции рилизинг-факторов гонадотропных гормонов и к соответствующим нарушениям в их продукции. Вследствие этого яичники не получают правильной и ритмической гонадотропной стимуляции и в них происходят различные по характеру патологические процессы, в основном выражающиеся в недостаточности лютеиновой фазы цикла или в ановуляции.

Зеркальным отображением функции яичников является эндометрий. При отсутствии овуляции (ановуляции) в яичнике не образуется желтое тело и не выделяется прогестерон. Вследствие этого эндометрий во вторую фазу цикла не претерпевает секреторных превращений, гиперплазируется (полипоз, железисто-кистозная гиперплазия) и в ответ на спад поступления гормонов (эстрогенов) начинает длительно отторгаться, что сопровождается длительными ДМК.

Для возникновения гиперплазии эндометрия имеет значение не только количество эстрогенов, но и длительность их воздействия на эндометрий. Поэтому и при персистенции, и при атрезии фолликулов эндометрий находится в стадии длительной пролиферации (гиперплазии). В ответ на спад гормонов в таком гиперплазированном эндометрии начинают возникать процессы некроза и нарушения микроциркуляции, что приводит к частичному отторжению слизистой оболочки. Характерно, что при ДМК гиперплазии подвергается не только эндометрий, но и миометрий. Поэтому у таких больных почти постоянно матка несколько увеличена, что и явилось поводом для некоторых участников медицинского семинара заподозрить у данной больной миому матки небольших размеров.

Почему в данном клиническом наблюдении можно со значительной долей вероятности говорить о ДМК, а не о других формах гинекологической патологии, сопровождающихся маточными кровотечениями?

Прежде всего необходимо отметить тесные взаимоотношения между временем возникновения ДМК и воспалительным процессом в правых придатках матки. Кроме того, на наличие ДМК указывают рецидивирующий характер заболевания и успехи гормональной терапии. Наконец, очень важным доказательством правильности такого диагноза являются данные патогистологического соскоба эндометрия (полипоз слизистой оболочки матки). Косвенным указанием на ановуляцию, как это было подчеркнуто в письме Г. А. Петровой, служит указание в анамнезе на наличие 5-летнего бесплодия. Поэтому, исходя из этих рассуждений, мы вправе предположить о возникновении у наблюдаемой нами больной ДМК. Однако данные, приведенные в условиях задачи, не дают нам ответа на вопрос, с какой формой ановуляции мы имеем дело. Для этого необходимо проведение детального клинического и лабораторного обследования больной вне кровотечения. Действительно, чтобы выяснить вопрос о гипо-или гиперэстрогенном характере ДМК больную вне кровотечения следует детально обследовать по тестам функциональной диагностики (базальная температура, симптом зрачка, симптом натяжения цервикальной слизи, определение кариопикнотического индекса), а при наличии условий определить концентрацию гонадотропных и яичниковых гормонов в крови в различные фазы менструального цикла. Однако наблюдаемая нами больная обратилась за медицинской помощью в момент кровотечения, что, естественно, исключает выполнение этих исследований.

Важный вопрос задачи — происхождение рецидивов заболевания. На этот вопрос совершенно правильные ответы дали В. Г. Тихомирова, Г. А. Петрова и некоторые другие. Прежде всего необходимо отметить, что ДМК, как правило, возникают на фоне рецидивирующего хронического сальпингоофорита. Именно о такой форме воспалительного процесса и идет речь в данном случае далее, самим ДМК свойственны относительно частые рецидивы даже вне обострения воспалительного процесса придатков матки. Большое значение в возникновении рецидивов как воспаления придатков матки, так и ДМК имеет правильно проводимая и патогенетически обоснованная терапия обоих заболеваний, Из условий задачи, однако, мы узнаем, что больная не получала полноценного противовоспалительного лечения в связи с воспалением придатков матки. Явно недостаточным было и лечение ДМК, заключавшееся в назначении в течение нескольких месяцев эстроген-гестагенного препарата (нон-овлона); Все это и вызвало в конечном итоге прогрессирование заболевания и сильное маточное кровотечение.

Особого рассмотрения заслуживает вопрос о возможности возникновения у наблюдаемой нами больной предрака эндометрия, о чем пишут А. А. Нефедова, Г. И. Махсудова, Д. В. Паладюк, Г. А. Мирзоян. Основания для такого предположения имеются, так как у больной в возрасте 36 лет, страдающей рецидивирующей формой ДМК, всегда существует риск развития предрака эндометрия.

Необходимо отметить, что проблема предрака эндометрия до сих пор вызывает оживленные споры. Существуют значительные расхождения во взглядах на этот вопрос среди морфологов и клиницистов. Так, по мнению морфологов, предрак эндометрия характеризуется такими патогистологическими изменениями диффузного или очагового характера, которые присущи раковой опухоли (клеточный атипизм, полиморфизм, обилие митозов, патологические митозы), но они выражены слабее, чем при раке. Кроме того, при предраке эндометрия, по мнению морфологов, отсутствуют признаки инфильтрирующего роста. Основываясь на таких критериях Б. И. Железнов (1977) выделяет следующие формы предрака эндометрия: атипическая гиперплазия функционального и (или) базального слоев; очаговый аденоматоз в железистой (железисто-кистозной) и базальной гиперплазии, полипах и атрофическом эндометрии; аденоматозные полипы.

Из этого вытекает, что железисто-кистозная гиперплазия эндометрия и полипоз, столь часто встречающиеся у женщин с ДМК, не должны рассматриваться как предраковое состояние. Однако, по мнению клиницистов, рецидивирующие формы железисто-кистозной гиперплазии эндометрия или полипоза, особенно у больных, находящихся в пре- и постменопаузе, должны рассматриваться как предраковые заболевания. Поэтому одни и те же патологические изменения эндометрия в зависимости от возраста больной и особенностей клинического течения (рецидивы, отсутствие положительных результатов длительного лечения) в ряде случаев следует расценивать совершенно различно.

Поэтому диагноз предрака эндометрия в основном патогистологический, а не клинический. С этих позиций заболевание нашей больной нельзя пока еще рассматривать как предрак эндометрия. Действительно, речь идет о женщине детородного возраста (36 лет), а не о больной периода пре- или постменопаузы, когда частота предрака эндометрия существенно возрастает. Кроме того, больная еще не получала достаточно длительно патогенетически правильной терапии, в связи с чем рецидивы заболевания можно в основном отнести за счет недостаточной терапии. Наконец, предшествующие данные патогистологического исследования соскоба эндометрия, правда, полученные год назад, свидетельствуют о доброкачественном пролиферативном процессе эндометрия. Однако окончательно сказать о доброкачественности или злокачественности процесса можно только после получения свежих анализов гистологического исследования раздельных соскобов из матки.

При проведении дифференциального диагноза ДМК с другими заболеваниями, сопровождающимися мено- и метроррагиями, в первую очередь следует указать на миому матки. Как известно, миома даже небольших размеров может сопровождаться маточными кровотечениями циклического и ациклического характера. Опасность кровотечений особенно возрастает при субмукозном расположении узла опухоли. Поэтому совершенно правы некоторые участники семинара (В. И. Катков, X. Д. Давлатмамадова), которые указывают на необходимость дифференциальной диагностики ДМК в первую очередь с миомой матки. Миома матки почти всегда представляет собой опухоль со множественными узлами. Это определяется по наличию характерной бугристой поверхности увеличенной в размерах матки. Для миомы более характерен симптом меноррагии, а не метроррагии, как это имеет место у нашей больной. Однако, поскольку у 30 % больных миома матки сочетается с гиперплазией эндометрия, типичная клиническая картина этой опухоли значительно изменяется. Кроме того, рост узла опухоли в сторону полости матки (субмукозная миома), как правило, сопровождается возникновением ациклических маточных кровотечений. Поэтому в затруднительных случаях дифференциальной диагностики между ДМК и миомой матки приходится прибегать к дополнительным исследованиям (ультразвук, гистеросальпингография, гистероскопия и пр.).

Ациклическое маточное кровотечение может явиться следствием развития эстрогенпродуцирующей опухоли яичника (гранулезоклеточная опухоль, текома), а также хорионэпителиомы. Следует также подумать и о возможности злокачественной опухоли шейки матки (рака), тем более что в прошлом больная страдала рецидивирующей формой эрозии шейки матки.

Гормонально-активная опухоль яичника обычно сравнительно легко обнаруживается при влагалищном исследовании. Диагноз хорионэпителиомы основывается на данных соскоба эндометрия, а также на обнаружении в моче хорионического гонадотропина в высокой концентрации. Рак шейки матки сравнительно легко обнаружить при осмотре шейки матки с помощью зеркал и при использовании кольпоскопии. Все эти методы применяются в специализированном гинекологическом стационаре, куда и госпитализируют таких больных.

Какова терапия? На этот вопрос задачи мы получили различные ответы. Некоторые участники семинара считают необходимым, учитывая сравнительно недавнее диагностическое выскабливание матки, сразу же приступить к гормональному меностазу путем назначения высоких доз эстрогенных препаратов или синтетических прогестинов. Другие товарищи советуют сначала произвести раздельное диагностическое выскабливание матки, а затем (при отсутствии указаний на предрак или рак эндометрия) приступить к соответствующей гормональной терапии.

Нам кажется, что последняя рекомендация имеет под собой больше оснований. Действительно, со времени предшествующего диагностического выскабливания матки прошел год — срок более чем достаточный для возникновения предраковых изменений эндометрия. Кроме того, необходимо учитывать, что назначение гормональных препаратов, особенно длительное, всегда должно проводиться после полного исключения злокачественной опухоли. Поэтому в данном случае, несмотря на то что данное выскабливание матки явится 3-м по счету, все же следует начать с раздельного выскабливания матки. После получения патогистологического ответа и исключения предрака или рака эндометрия показана гормонотерапия эстроген-гестагенными препаратами (ановлар и др.) по противозачаточной схеме в течение 6—8 мес. Можно воспользоваться и назначением «чистых» гестагенов (норкалут и др.) начиная с 18-го дня искусственно созданного менструального цикла также в течение 6—8 мес. Лечение целесообразно проводить под контролем базальной температуры (при лечении «чистыми» гестагенами). После этого лечение прекращают и оценивают функцию яичников по тестам функциональной диагностики. При возникновении ановуляции и маточных кровотечений курс терапии следует повторить.


 

 

Вы можете ознакомиться с похожими статьями:

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить