Кровотечение после искусственного аборта

Условия задачи.

Больная 23 лет обратилась за медицинской помощью в женскую консультацию в связи с кровотечением из половых путей.

Анамнез. Мать больной умерла от рака молочной железы, отец здоров. Из детских заболеваний перенесла ветряную оспу, взрослой часто болеет простудными заболеваниями и тонзиллитом. От неоднократных предложений произвести тонзиллэктомию отказывалась. Последнее обострение заболевания было 4 мес назад. Менструации с 14 лет, цикл установился сразу, менструации приходят через 28 дней, продолжаются 3—4 дня, болезненные в первые 2 дня, умеренные. После начала половой жизни и родов характер менструального цикла не изменился. Последняя нормальная менструация была 3 мес назад. Была 1 беременность, которая 1,5 года назад закончилась нормальными срочными родами без осложнений. Вторая беременность 1 мес назад завершилась операцией искусственного аборта (подробнее см. историю настоящего заболевания). Бели не беспокоят, функция смежных органов не нарушена. Гинекологических заболеваний  не  было.

История настоящего заболевания. Считает себя больной в течение последних нескольких дней, когда через 1 мес после операции искусственного аборта у больной появились кровянистые выделения из влагалища, которые женщина первоначально расценила как менструацию. Однако через 3 дня выделения усилились и перешли в кровотечение. При более подробном расспросе выяснилось, что предшествующий аборт протекал осложненно: в послеабортном периоде долгое время были сукровичные выделения из половых путей, временами (дома) больная отмечала повышение температуры тела до 37,4°С. Однако эти явления больную не настораживали и за врачебной помощью она не обращалась.

Данные общего и специального исследования. Женщина правильного телосложения, умеренного питания. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледно-розовые. Подкожный жировой слой развит достаточно, регионарные лимфатические узлы не увеличены. Масса тела 65 кг, рост 159 см. Температура тела 36,7 °С. Зев слегка гиперемирован, миндалины увеличены с обеих сторон, выступают за небные дужки. В легких прослушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Пульс 74 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/70 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, акцентов и шумов нет. Язык чистый, влажный. Живот обычной формы, равномерно участвует в акте дыхания, безболезненный при поверхностной и глубокой пальпации. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Печень и селезенка не пальпируются, область их безболезненна. Стул был накануне.

Влагалищное исследование. Наружные половые органы развиты правильно, влагалище рожавшей женщины. Во влагалище жидкая кровь с небольшими сгустками. Шейка матки цилиндрическая, наружный зев щелевидный, слегка пропускает кончик пальца. Матка не увеличена, в правильном положении, плотной консистенции, подвижная, безболезненная. Придатки матки с обеих сторон не увеличены, область их безболезненна. Своды влагалища свободны.

Перед были поставлены следующие вопросы: каков предположительный диагноз, как следует поступить с больной, каковы возможные причины кровотечения, какими должны быть обследование и лечение?

Ответы с решением задачи прислали В. Г. Тихомирова (Пермская обл.), В. П. Долгоносова (Ростовская обл. ), А. П. Гутенко (Днепропетровская обл. ), В. В. Гришина (Орловская обл. ), Г. А. Мирзоян, Д. В. Паладюк, В. У. Голбан , Л. С. Иваcенко (Житомирская обл. ), Я. М. Нурматов, А. А. Нефедова (Ленинградская обл. ), Ю. Н. Бахлин (Кемеровская обл. ), Р. С. Хамзина (Целиноградская обл. ).

Все участники медицинского семинара правильно поставили диагноз кровотечения после искусственного аборта, однако по вопросу о причинах возникновения такого кровотечения мнения участников семинара разделились. Одни (В. Г. Тихомирова, В. П. Долгоносова, В. В. Гришина, Я. М. Нурматов) полагают, что кровотечение у наблюдаемой нами больной, по-видимому, было обусловлено плацентарным полипом, другие (Д. В. Паладюк и A.  А. Нефедова) видят больше данных в пользу диагноза послеабортного эндометрита, третьи (А. П. Гутенко, Г. А. Мирзоян, Л. С. Ивасенко, B. У. Голбан и Ю. Н. Бахлин) считают, что у наблюдаемой нами больной возникло дисфункциональное маточное кровотечение в результате недавно произведенного искусственного аборта.

Необходимо отметить, что расхождения в происхождении кровотечения после искусственного прерывания беременности вполне закономерны, так как возникновение подобного кровотечения через 1 мес после операции может быть обусловлено всеми указанными выше причинами.

Поэтому мы сочли необходимым привести выдержки из писем наших активных участников медицинского семинара, в которых описаны данные осложнения, с тем, чтобы затем более подробно проанализировать полученные ответы и провести обоснованную дифференциальную диагностику.

Ответ на задачу В. В. Гришиной (Орловская обл.)

«На основании жалоб больной, данных анамнеза и объективного исследования можно поставить предположительный диагноз плацентарного полипа. Плацентарный полип является следствием неполного аборта, когда в матке задерживаются кусочки плацентарной ткани. Эти остатки плодного яйца замуровываются в фибрин, а затем организовываются и снабжаются вновь образованными сосудами, при разрушении которых возникает кровотечение. На возможность образования плацентарного полипа у данной больной указывает существование длительных кровянистых выделений из половых путей после операции искусственного аборта. Плацентарный полип следует дифференцировать с послеабортным эндометритом и дисфункциональным маточным кровотечением (ДМК), а также с рождающимся субмукозным узлом миомы, реже — с хорионэпителиомой матки. Больную следует госпитализировать в стационар для обследования, в частности для инструментальной ревизии матки».

Ответ А. А. Нефедовой (Ленинградская обл. ).

«На основании данных анамнеза, общего и специального исследования можно поставить предположительный диагноз хронического эндометрита и меноррагии. В анамнезе больной имеются указания на перенесенный эндометрит после операции искусственного аборта, что выражалось повышением температуры тела после операции, возникновением длительных сукровичных выделений. При наличии воспалительных изменений в матке ее эпителизация после искусственного прерывания происходит медленно, что сопровождается длительными кровянистыми выделениями из влагалища. Во время очередной менструации матка под влиянием воспалительного процесса сокращается хуже, а эпителизация ее внутренней поверхности также протекает медленно, что в конечном итоге и является причиной возникновения циклического кровотечения (меноррагии). Лечение послеабортного эндометрита с меноррагией должно быть комплексным: антибиотики, сокращающие матку средства, десенсибилизирующие препараты и др. »

Ответ Г. А. Мирзоян (Азербайджан).

«Исходя из данных анамнеза и объективного исследования, можно предположить возникновение у больной дисфункционального маточного кровотечения вследствие нарушения функции яичников в связи с ранее произведенным абортом. ДМК в детородном возрасте обычно бывают связаны с воспалительными заболеваниями внутренних половых органов. Наблюдаемая нами больная перенесла послеабортный эндометрит, который мог явиться непосредственной причиной последующего нарушения функции яичников. Больную необходимо госпитализировать для обследования и лечения. Для остановки кровотечения можно использовать диагностическое выскабливание матки, а также введение гормональных препаратов (гормональный гемостаз). В дальнейшем назначают гормональную терапию для регуляции нарушенного менструального цикла».

В каждом из приведенных ответов содержатся совершенно обоснованные ответы на первый вопрос задачи. Постараемся разобраться в этой ситуации.

Искусственный аборт представляет собой операцию, которая будучи выполнена даже очень опытным специалистом, может привести к серьезным осложнениям. Принято различать осложнения искусственного аборта, возникающие в течение 1-го месяца после операции, и более отдаленные. Ранние осложнения делятся  в  свою очередь на непосредственные,

развивающиеся во время самой операции или же в период выздоровления, и отсроченные, возникающие в течение оставшихся дней первого месяца. У наблюдаемой нами больной маточное кровотечение возникло в течение 1-го месяца после операции, поэтому его можно рассматривать как осложнение 1-го месяца после аборта.

Каковы причины такого кровотечения? Как отмечают все участники медицинского семинара, у нашей больной в анамнезе имеются отчетливые указания на осложненное течение послеабортного периода. Оно выражалось в повышении температуры тела и длительных сукровичных выделениях из влагалища. Такая клиническая картина может наблюдаться как при оставлении в полости матки частей плодного яйца (неполный аборт), так и при развитии воспалительного процесса (эндометрит). Попутно отметим, что у больной имеется хроническая фокальная инфекция миндалин, которая в послеабортном периоде представляет определенную опасность с точки зрения инфекции половых органов.

Искусственный аборт может вызвать не только анатомические, но и функциональные изменения в половых органах женщины. Хорошо известно, что он характеризуется внезапным нарушением физиологических функций нервной, эндокринной и других систем организма. Повреждение рецепторов эндометрия создает поток патологической импульсации, поступающей в центральную нервную систему. В результате происходит возбуждение вегетативных центров гипоталамуса, регулирующих функцию системы гипофиз — яичники и других желез внутренней секреции. Клинические наблюдения показывают, что искусственные аборты нередко вызывают нарушения функции яичников, которые приводят к дисфункциональным маточным кровотечениям вследствие нарушения процессов овуляции (ановуляторные кровотечения или кровотечения, связанные с недостаточностью лютеиновой фазы менструального цикла). Такие нарушения могут возникать в самое неопределенное время и совпадать с появлением первой менструации после операции искусственного аборта, как у нашей больной.

После этих общих замечаний необходимо подробнее остановиться на отдельных причинах возникновения послеабортных маточных кровотечений.

Оставление в матке частей плодного яйца является серьезным осложнением искусственного аборта. В этих случаях может развиться как инфекционный процесс, так и плацентарный полип. Оба этих процесса сопровождаются возникновением маточного кровотечения. Что же представляет собой плацентарный полип? Как отмечают В. Г. Тихомирова, В. П. Долгоносова и другие участники семинара, поставившие этот диагноз, суть данной патологии в том, что кусочек оставшейся в матке плацентарной ткани постепенно как бы замуровывается наслаивающимися на него фибрином и кровью. Ворсины хориона подвергаются вторичным изменениям (некроз, обызвествление). Наличие в матке остатков плодного яйца после аборта приводит к снижению ее сократительной способности. Поэтому в послеабортном периоде у таких больных почти всегда отмечаются субинволюция матки и длительные кровянистые выделения из половых путей. Нередко образование плацентарного полипа сопровождается развитием инфекции (эндометрит).

Через некоторое время слизистая оболочка матки, за исключением места расположения плацентарного полипа, начинает восстанавливаться, кровянистые выделения из влагалища прекращаются. Если воспалительные явления отсутствуют, то в дальнейшем восстановившийся эндометрий подвергается циклическим изменениям, и у таких женщин возникает нормальный менструальный цикл. Однако восстановление нормального менструального цикла не означает выздоровления.

Дело в том, что в ткань плацентарного полипа со стороны матки происходит врастание новых сосудов. Вновь образованные сосуды легко травматизируются, чаще всего в связи с сокращениями матки в ответ на наличие полипа в ее полости. Это приводит к возникновению сильного кровотечения, которое обычно возникает через 4—6 нед от момента производства искусственного аборта. Именно через такой промежуток кровотечение возникло и у нашей больной. Все это делает предположение о развитии у нее плацентарного полипа весьма вероятным.

Вторая возможная причина кровотечения — послеабортный эндометрит. Как указывают А. А. Нефедова, Д. В. Паладюк и другие участники медицинского семинара, наша больная в послеабортном периоде перенесла эндометрит, который мог быть и не связан с нахождением в матке остатков плодного яйца. Развитие эндометрита сопровождается не только воспалительной инфильтрацией эндометрия, но и распространением воспалительной реакции на близлежащие участки мышечной стенки матки. Поэтому при возникновении первой менструации после операции искусственного аборта у таких больных вследствие нарушений отторжения патологически измененного эндометрия и снижения сократительных свойств миометрия кровотечение бывает обильным и продолжительным (меноррагия). При отсутствии адекватной противовоспалительной терапии симптом меноррагии приобретает стойкий характер.

Третья наиболее частая причина маточного кровотечения после аборта — дисфункциональное маточное кровотечение, чаще всего ановуляторного характера. При атрезии фолликулов такое кровотечение может совпасть по времени со сроком очередной менструации. Необходимо отметить, что у большинства женщин восстановление менструального цикла после операции искусственного аборта нередко происходит через ановуляторные циклы. В одних случаях такая ановуляция не сопровождается повышенной потерей крови, в других это приводит к типичной мено- или метроррагии. В связи с тем что больная не была в течение 1-го месяца послеабортного периода обследована по тестам функциональной диагностики, мы не можем ничего сказать о характере ее менструального цикла (овуляторный или ановуляторный).

Таким образом, явления меноррагии у наблюдаемой нами больной могут быть обусловлены следующими основными причинами: развитием плацентарного полипа, возникновением эндометрита или же дисфункции яичников.

Как следует поступить с больной? На этот вопрос задачи все участники медицинского семинара дали совершенно правильный ответ: больную с маточным кровотечением независимо от его происхождения необходимо срочно госпитализировать в стационар для дальнейшего обследования и лечения.

Каковы должны быть обследование и лечение в стационаре? Больную с маточным кровотечением необходимо тщательно обследовать клинически и лабораторно (анализы крови и мочи, оценка состояния свертывающей системы крови и пр. ). Если кровотечение несильное, можно попытаться его остановить с помощью сокращающих матку средств или гормонального гемостаза (введение высоких доз эстрогенов, применение комбинированных эстроген-гестагенных препаратов по определенной схеме). Такой подход даст возможность отличить функциональные расстройства от органических (плацентарный полип). При безуспешности этих мероприятий и продолжающемся кровотечении прибегают к диагностическому выскабливанию матки с последующим тщательным исследованием полученного соскоба. При выполнении этой операции необходимо учитывать, что инструментальное удаление плацентарного полипа может представлять определенные технические трудности в связи с приращением к стенке матки организовавшихся частей остатков плодного яйца. У таких больных грубо произведенное вмешательство может вызвать перфорацию матки. Поэтому эту операцию должен выполнять опытный врач на фоне хорошего обезболивания.

При значительной кровопотере и реакции на нее показаны гемотрансфузия и введение кровезамещающих жидкостей. Широко используют сердечные и сосудистые препараты, повышающие АД. В связи с реальной угрозой инфекции после инструментального обследования матки назначают антибактериальные препараты. Дальнейшее ведение больной будет полностью зависеть от данных гистологического исследования соскоба эндометрия.


 

 

Вы можете ознакомиться с похожими статьями:

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить