Дисфункциональное маточное кровотечение

Больная 32 лет обратилась в женскую консультацию 29.01. в связи с ациклическими кровянистыми выделениями из половых путей.

Анамнез. Мать больной была оперирована по поводу рака молочной железы, отец здоров. В детстве часто болела простудными заболеваниями, росла слабым ребенком. Взрослой перенесла отит и гайморит. В течение последних 5 лет отмечается патологическая прибавка массы тела, диету практически не соблюдает. Менструации с 13 лет, цикл установился сразу, месячные приходят через 28—30 дней, продолжаются по 5—6 дней, болезненные в первые 2 дня, обильные. Последние нормальные менструации были 6 мес назад, после чего отмечалось нарушение менструального цикла (см. историю настоящего заболевания). Последние кровянистые выделения из половых путей (ациклические) закончились 2 нед назад и появились вновь 27.01.

Половая жизнь с 20 лет, брак первый. Мужу 36 лет. Была одна беременность, которая 5 лет назад закончилась срочными родами без осложнений. После этого больная от зачатия не предохранялась, и беременность не наступала. Бели не беспокоят. Функция мочевого пузыря и прямой кишки не нарушена.

История настоящего заболевания. Считает себя больной в течение последних 6 мес, когда на фоне общего хорошего состояния без всякой видимой причины наступило нарушение менструального цикла. Оно выражалось в кратковременных задержках месячных и появлении после этого обильных кровянистых выделений. Иногда кровянистые выделения из половых путей наблюдались в середине менструального цикла. С этими жалобами больная обратилась в женскую консультацию, где был поставлен диагноз дисфункции яичников, и больную направили на диагностическое выскабливание матки. Патоморфологическое заключение от 15.11.: «Слизистая оболочка канала шейки матки без патологических изменений. Эндометрий в стадии пролиферации, отдельные полипы эндометрия с явлениями некроза». Больной назначили норколут во вторую фазу менструального цикла, однако лечение было малоэффективным,   и   ациклические    кровянистые выделения возобновились. При измерении базальной температуры она на протяжении 2 мес была монофазной.

Данные общего и специального обследования. Больная правильного телосложения. Масса тела 88 кг, рост 162 см. Отмечается избыточное отложение жира в подкожной клетчатке, особенно резко выраженное на животе, бедрах и молочных железах. Температура тела 36,7°С. В легких легочный перкуторный звук, дыхание везикулярное. Пульс 70 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 110/70 мм рт. ст. Границы сердца в пределах нормы, тоны ясные, акцентов и шумов нет. Язык чистый, влажный. Живот несколько отвислый, с многочисленными рубцами беременных, при поверхностной и глубокой пальпации безболезненный. Печень и селезенка не увеличены, область их безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Влагалищное исследование. Наружные половые органы развиты правильно, влагалище емкое, рожавшей женщины Шейка матки цилиндрическая, при осмотре в зеркалах без патологических изменений. Из наружного зева выделяется темная кровь без сгустков с небольшой примесью цервикальной слизи. Матка слегка увеличена, как при 6—7 нед беременности, шаровидная, плотная, в правильном положении, безболезненная при пальпации и смещении. Справа пальпируется кистозно измененный яичник размером 4*6 см. Левые придатки не прощупываются, область их безболезненна. Своды влагалища без инфильтратов.

В задаче спрашивалось: о каком заболевании может идти речь, каков патогенез данной патологии, с какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику, какова дальнейшая тактика?

Большинство участников семинара на основании данных анамнеза и объективного исследования больной, в том числе влагалищного, совершенно правильно предположили, что в данном случае речь идет о рецидивирующем дисфункциональном маточном кровотечении (ДМК), которое возникло у больной детородного возраста. Ведущий клинический симптом дисфункции яичников — ациклические маточные кровотечения (метроррагия). Однако этот симптом встречается у женщин детородного возраста и при ряде других заболеваний. В связи с этим были предположения, что у больной имеется либо миома матки, либо эстрогенактивная опухоль яичника (она тоже сопровождается ациклическими маточными кровотечениями); либо синдром поликиетозных яичников (у некоторых больных он сопровождается не гипоменструальным синдромом, а метроррагией).

Указанные расхождения в диагностике не случайны. Они в первую очередь свидетельствуют о значительных трудностях в дифференциальной диагностике ДМК с другими формами гинекологических заболеваний женщин детородного возраста со сходной симптоматикой (более подробно об этом будет сказано ниже). А пока приведем ответ на задачу акушерки В.Г. Тихомировой (Пермская обл.).

«На основании анамнеза, данных общего и гинекологического исследования больной можно поставить предположительный диагноз рецидивирующего ДМК и ожирения. ДМК связано с нарушением функционального состояния системы гипоталамус—гипофиз—яичники, которое выражается в неправильной продукции гипофизарных (ФСГ, ЛГ) и яичниковых гормонов (эстрогенов и прогестерона). Наиболее часто в основе ДМК у женщин детородного возраста лежат воспалительные процессы внутренних половых органов (сальпингоофорит), однако они могут возникать и при отсутствии воспаления придатков матки, как это, по-видимому, имеет место у наблюдаемой нами больной. Наиболее часто ДМК бывают связаны со стойкой ановуляцией или недостаточностью функции желтого тела. У нашей больной ба-зальная температура на протяжении 2 мес была монофазной, что свидетельствует об ановуляции.

Ановуляция может протекать на фоне гипер- или гипоэстрогении. Определить эстрогенную насыщенность организма можно путем проведения в динамике тестов функциональной диагностики (симптом зрачка, папоротника или растяжения цервикальной слизи), а также исследования гормонов в крови или моче. Определение эстрогенной насыщенности организма при ДМК важно для назначения правильной терапии.

ДМК возникают на фоне отсутствия в яичнике желтого тела (при ановуляции) или при пониженной его функции, когда имеется выраженный дефицит прогестерона. В ответ на это в эндометрии сравнительно долго происходят пролиферативные процессы без секреторной трансформации слизистой оболочки. В ответ на спад в организме уровня гормонов такая гиперплазированная слизистая оболочка начинает постепенно отторгаться, что сопровождается длительным и нередко сильным ациклическим кровотечением. У нашей больной в анамнезе есть указания на полипы эндометрия, возникшие на фоне его пролиферации, что является наиболее точным критерием наличия ановуляторного ДМК Большое внимание необходимо уделять ожирению, которое у таких больных является фактором риска возникновения аденоматозных изменений эндометрия (предрак) и даже рака. Дифференциальную диагностику ДМК у женщин детородного возраста в первую очередь проводят с начавшимся самопроизвольным абортом, нарушенной трубной беременностью, миомой матки, внутренним эндометриозом, гормонально-активной опухолью яичника, раком шейки и тела матки. Более редко приходится проводить дифференциальную диагностику с хорионэшггелиомой матки.

Больную следует направить в гинекологический стационар для обследования и лечения. Терапия  ДМК  представляет  собой  нелегкую задачу. Прежде всего необходимо прекратить кровотечение, что достигается или путем выскабливания матки или же назначением гормональных препаратов. Затем приступают к регуляции менструального цикла, что обычно достигается заместительной гормональной терапией».

В письме В.Г. Тихомировой совершенно правильно суммированы основные данные, относящиеся к поставленным в задаче вопросам. Однако большая актуальность рассматриваемой проблемы, а также разноречивые ответы наших читателей делают необходимым подробнее остановится на этом заболевании.

ДМК — это кровотечения, обусловленные нарушением ритмической секреции гормонов яичников, не связанные ни с органическими заболеваниями половых органов, ни с системными заболеваниями организма. Необходимо, однако, отметить, что само определение «дисфункциональное маточное кровотечение» является весьма условным, поскольку нельзя провести четких различий между чисто функциональными и морфологическими изменениями. Например, у нашей больной, как и у целого ряда подобных пациенток, как правило, наблюдаются увеличение размеров матки и кистозное изменение яичников, что уже следует отнести к органическим изменениям половой системы.

Практическое значение данной гинекологической патологии прежде всего определяется ее высокой частотой и склонностью к рецидивам. .По данным различных авторов, частота ДМК отмечается у 4—18% всех гинекологических больных. Значение данной проблемы определяется еще и тем, что на фоне рецидивирующей гиперплазии эндометрия, которая всегда сопровождает такие кровотечения, нередко возникают предраковые изменения (аденоматозные полипы) и даже рак (аденокарнинома).

ДМК встречаются практически в любом возрасте: в период становления менструальной функции (ювенильные кровотечения), в период расцвета детородной функции, а также в период пре- и постменопаузы. У наблюдаемой нами больной ДМК возникло в период расцвета репродуктивной системы (в 32 года). Полагают, что в этот возрастной период ДМК наиболее часто бывают обусловлены рецидивирующим сальпингоофоритом. Однако в данном случае нет никаких признаков, указывающих на воспаление придатков матки. Может ли ДМК возникнуть при отсутствии стойкого очага воспаления в малом тазу? Ответ на этот вопрос можно дать положительный. Какова же возможная причина возникновения ДМК в данном случае?

С определенностью выявить эту причину не представляется возможным, однако следует принять во внимание сочетание ДМК с выраженным ожирением. Согласно современным представлениям, ДМК нередко сочетаются с ожирением, гипертонической болезнью и сахарным диабетом. Само по себе ожирение следует рассматривать как неспецифический фактор возникновения ДМК. Тем не менее в настоящее время доказана патогенетическая связь между ожирением и гиперплазией эндометрия. Было установлено, что в жировой ткани  происходит  превращение   предшественников эстрогенов в эстрон. Поэтому можно предположить, что наряду с ановуляцией, которая имеет место у наблюдаемой нами больной (наличие периода функционального бесплодия, монофазная базальная температура), в патогенезе гиперплазии эндометрия известную роль играет также фактор образования эстрогенов (эстрона) вне яичников, т.е. в жировой ткани.

На это обстоятельство нам указывают Д.В. Паладюк и некоторые другие участники семинара.

ДМК могут приводить к различным изменениям эндометрия. Согласно гистологической классификации ВОЗ, выделяют 3 основных вида гиперпластических процессов эндометрия: 1) эндометриальные полипы, 2) эндометриальная гиперплазия и 3) атипическая гиперплазия эндометрия (аденоматоз). У наблюдаемой нами больной при ранее проведенном диагностическом выскабливании матки были обнаружены полипы эндометрия. Среди всех гиперпластических процессов эндометрия на долю полипов приходится от 25 до 58%. Поэтому полипоз эндометрия можно считать наиболее характерным морфологическим проявлением ДМК (В.П. Долгоносова, Д.В. Паладюк, Г. И. Махсудова).

Для изучения гиперпластических процессов эндометрия большое значение имеет правильная оценка реморбидного фона. Установлено, что развитие стойких гиперпластических процессов эндометрия у 2/3 пациенток наблюдается при высокой степени наследственной отягощенности экстрагенитальными, опухолевыми и гинекологическими заболеваниями. В этой связи следует подчеркнуть, что мать нашей пациентки была оперирована по поводу рака молочной железы.

Как подчеркивают В. Г. Тихомирова, А. П. Гутенко, Е. А Тютенкова и другие участники медицинского семинара, ДМК обычно возникают на фоне ановуляции или неполноценной лютеиновой фазы цикла. В целом это утверждение является совершенно правильным. Однако у некоторых женщин гиперпластические изменения эндометрия могут возникать и на фоне полноценного двухфазного менструального цикла вследствие изменений рецепции эндометрия к половым гормонам. Однако в этих случаях сильные кровотечения, как правило, отсутствуют. Таковы современные представления о патогенезе ДМК и гиперпластических процессов эндометрия.

Клиническая картина ДМК типична. Обычно больные жалуются на наличие ациклических маточных кровотечений на фоне более или менее длительной задержки менструаций. В тяжелых случаях дело доходит до полной потери всякой цикличности, и больная не знает, когда у нее начнется новое кровотечение. Наряду с ациклическими маточными кровотечениями многих больных беспокоит бесплодие, обусловленное ановуляцией или неполноценностью функции желтого тела. Отметим попутно, что наша больная страдала бесплодием в течение последних нескольких лет после родов. Это является косвенным подтверждением нарушенной функции яичников, которая в те годы еще не проявлялась маточными ациклическими кровотечениями.

Итак, мы обсудили 2 первых вопроса задачи, касающихся патогенеза и диагностики ДМК и гиперпластических процессов эндометрия.

С какими заболеваниями наиболее часто приходится дифференцировать ДМК у женщины детородного возраста? Как правильно отмечают В. П. Долгоносова, В.Г. Тихомирова и др., ДМК в первую очередь необходимо дифференцировать с самопроизвольным абортом, нарушенной внематочной беременностью, миомой матки, раком тела и шейки матки, внутренним эндбметриозом и эстрогенпродуцирующей. опухолью яичника. В ряде случаев дифференциальную диагностику проводят и с синдромом поликистозных яичников, сопровождающихся гиперплазией эндометрия и ациклическими маточными кровотечениями.

Угрожающий и начинающийся самопроизвольный аборт может сопровождаться длительными мажущимися кровянистыми выделениями из половых путей и внешне напоминать ДМК. Однако у нашей больной отсутствуют объективные признаки беременности, что позволяет исключить возможность таковой. Нарушенная внематочная беременность также сопровождается мажущимися темно-кровянистыми выделениями из влагалища. Тем не менее при внематочной беременности всегда имеется болевой синдром, полностью отсутствующий при, ДМК. При нарушенной внематочной беременности имеются признаки беременности, при ДМК же они отсутствуют. При влагалищном исследовании у больных с нарушенной трубной беременностью выявляются патологические изменения со стороны маточной, трубы (увеличение размеров, характерная тестоватая консистенция, болезненность при пальпации и пр.). Эти симптомы при ДМК отсутствуют.

Значительные диагностические сложности возникают при дифференциальной диагностике миомы матки небольших размеров и ДМК. Трудности диагностики усугубляются еще и тем, что при ДМК нередко выявляется увеличение размеров матки за счет длительного воздействия эстрогенов на миометрий и кистозное изменение яичника, нередко наблюдающееся при миоме матки. Кроме того, у 1/3 больных миомой матки наблюдается гиперплазия эндиметрия. Необходимо иметь в виду, что для миомы наиболее характерна неровная, бугристая поверхность матки за счет субсерозно и интрамурально расположенных узлов опухоли, а при ДМК поверхность увеличенной в размерах матки обычно бывает гладкой. Диагноз облегчается при ультразвуковом исследовании больной, позволяющем выявить узлы опухоли различной локализации.

Рак тела матки диагностируется главным образом на основании изучения биоптата, полученного при выскабливании эндометрия. При раке матки увеличение размеров органа наблюдается сравнительно редко. Если этот признак имеется, то речь идет об инфильтрации раковыми клетками миометрий (II стадия рака, маточный вариант). Рак шейки матки (влагалищной части) легко обнаружить при исследовании шейки с помощью влагалищных зеркал и при кольпоскопическом исследовании. Диагноз подтверждается прицельной биопсией. Диагностика рака первикального канала обычно   осуществляется   при   гистологическом  исследовании соскоба, полученного при раздельном диагностическом выскабливании матки по поводу маточного кровотечения.

При внутреннем эндометриозе наряду с симптомами мено-метроррагии также следует обращать внимание на альгодисменорею (болезненные менструации). Нередко внутренний эндометриоз сочетается с поражением других отделов половой системы (яичников, ретроцервикальной клетчатки и пр.). Уточнить диагноз помогают такие дополнительные методы исследования, как гистероскопия, ультразвуковое исследование и гистеросальпинография.

Иногда мажущиеся кровянистые выделения из половых путей бывают обусловлены эндометриозом шейки матки. Обычно эндометриоз возникает после диатермокоагуляции эрозии. При осмотре шейки матки в зеркалах на влагалищной части удается обнаружить красные полосы или точки, из которых во время менструации и после ее окончания выделяется темная кровь.

Эстрогенпродуцирующие опухоли яичников (гранулезоклеточная опухоль, текома) также вызывают некоторое увеличение размеров матки, гиперплазию эндометрия и ациклические маточные кровотечения. Опухоль имеет плотную консистенцию, а не кистозную, как в данном случае. Опухоль сравнительно быстро увеличивается в размерах. Установлению правильного диагноза помогают данные ультразвукового исследования, а также лапароскопия с биопсией ткани яичника.

А. П. Гутенко поднимает вопрос о необходимости в отдельных случаях проводить дифференциальную диагностику между ДМК и синдромом поликистозных яичников, сопровождающихся не гипоменструальным синдромом, а ациклическими маточными кровотечениями. Напомним, что типичные клинические проявления синдрома поликистозных яичников (синдрома Штейна—Левенталя) заключаются в триаде признаков: бесплодии, гипоменорее или аменорее и гирсутизме. Следует иметь в виду, что для синдрома поликистозных яичников достаточно типично ожирение. При влагалищном исследовании, а также при ультразвуковом исследовании или рентгенологическом исследовании органов малого таза в условиях пневмо-перитонеума обнаруживают одно- или двустороннее увеличение яичников. Необходимо отметить, что у некоторых больных вместо аменореи или опсоменореи может наблюдаться противоположное явление — ациклические маточные кровотечения. Это связано с измененной рецепцией эндометрия к действию эстрогенов. Поэтому дифференциальная диагностика ДМК и синдрома поликистозных яичников не лишена оснований. При разграничении этих заболеваний следует учитывать, что ДМК никогда не сопровождается гирсутизмом, который является одним из характерных симптомов поликистозных яичников. В затруднительных случаях диагностике помогают дополнительные методы исследования (гормональные и пр.).

Какова дальнейшая тактика? Все участники семинара совершенно обоснованно советуют госпитализировать больную в гинекологический стационар для уточнения диагноза, проведения дифференциальной диагностики и лечения. Если в результате обследования больной предполагаемый первоначальный диагноз ДМК будет подтвержден и тем самым будут отвергнуты другие гинекологические заболевания со сходной симптоматикой, то встанет вопрос о лечении.

Принцип терапии ДМК заключается в остановке, кровотечения и последующей нормализации менструального цикла. Остановить кровотечение можно с помощью диагностического выскабливания или путем введения высоких доз гормональных препаратов (гормональный меностаз). При выборе этих методов остановки маточного кровотечения необходимо учитывать, что больной 2 мес назад уже проводилось раздельное диагностическое выскабливание матки, при этом был подтвержден диагноз ДМК и исключена возможность пред-рака или рака эндометрия. Поэтому в настоящее время наиболее правильным является использование   гормонального    меностаза.    Для этого наиболее целесообразно использовать комбинированные эстроген- гестагенные препараты (бисекурин, нон-овлон и др.). Эти же препараты обычно назначают в дальнейшем в течение нескольких месяцев.

Большое значение имеет также нормализация жирового обмена, поскольку в жировой ткани происходит дополнительное образование эстрона. Главное условие нормализации жирового обмена — строгое соблюдение пищевого режима: частый прием небольших порций пищи, уменьшение ее калорийности, ограничение животных жиров и сахара. Показано назначение адипозина в курсовой дозе 1000— 1500 ЕД. Снижению массы тела в большей мере способствуют правильно подобранная лечебная физкультура, строгое соблюдение режима сна и бодрствования.


 

 

Вы можете ознакомиться с похожими статьями:

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить