Беременность 34-35 недель. Гломерулонефрит

Беременная, 28 лет, поступила в родильный дом 18/1 2002 г. с жалобами на общее недомогание, частые головные боли, отеки на лице и нижних конечностях.

Анамнез. Наследственность не отягощена. Из детских болезней перенесла паротит, скарлатину. Страдает хроническим тонзиллитом. В течение последнего года (до беременности) АД периодически повышается до 160/90 мм рт. ст.

Менструации с 14 лет, установились сразу, по 4 — 5 дней, через 30 дней, безболезненные, умеренные. После начала половой жизни, родов и абортов характер менструального цикла не изменился. Последние месячные 18/5 2001 г. Замужем в течение 7 лет. Было 2 беременности. Первая закончилась срочными родами, масса новорожденного 3600 г, рост 51 см. Беременность протекала с явлениями позднего токсикоза. Вторая беременность завершилась искусственным абортом при сроке 8 нед без осложнений. Данная беременность третья. Шевеление плода ощутила в середине сентября 1981 г. Женскую консультацию посещала регулярно. Со второго триместра беременности отмечалось повышение АД до 130/85 мм рт. ст. В течение последней недели отмечено стойкое повышение АД до 150/90 мм рт. ст., протеинурия 1, 32°/00, относительная плотность мочи 1007 —1020, лейкоциты 8—10 в поле зрения, эритроциты единичные выщелоченные, цилиндры гиалиновые и зернистые единичные в препарате. Общий белок крови 5,6 г%, остаточный азот 26,5 мг%, мочевина крови 34 мг%. Клубочковая фильтрация почек 58,4 мл/мин, канальцевая реабсорбция 98,8%.

Данные общего и акушерского исследования. Женщина правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледно-розовые, подкожный жировой слой развит достаточно. Рост 168 см, масса тела 75 кг, температура 36,8°С. Зев не гиперемирован, миндалины увеличены, рыхлые. Пульс 80 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 150/90 мм рт.ст. Со стороны органов грудной клетки патологических изменений не обнаружено. Язык чистый, влажный. Живот увеличен в объеме за счет беременной матки. Дно матки 26 см над лоном. Контуры матки четкие, матка возбудима. Сердцебиение плода 150 в минуту, приглушенное. Размеры таза: 25, 28, 30, 21 см. Индекс Соловьева 14 см. Окружность живота на уровне пупка 89 см. Отеки на лице и конечностях.

Влагалищное исследование. Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище средней емкости. Шейка матки длиной 2,5 см, слегка размягчена, наружный зев пропускает кончик пальца. Высоко над входом в малый таз определяется головка плода. Мыс не достигается.

В задаче спрашивалось: какой предположительный диагноз экстрагенитального заболевания можно поставить, какие исследования необходимо произвести, какова тактика ведения беременности и родов?

Ответ на акушерскую задачу Э. А. Кваст (Карагандинская обл.). На основании данных анамнеза, клиники и лабораторных исследований можно поставить диагноз: беременность 32 нед, хронический гломерулонефрит (смешанная форма).

Заболевания почек коварны. Зачастую они годами протекают скрыто и в полную силу заявляют о себе лишь тогда, когда нарушается функция почек и возникают необратимые изменения.

Началу заболевания обычно предшествуют ангина, ОРЗ. Гломерулонефрит относят к инфекционно-аллергическим заболеваниям, возбудителем которого является гемолитический стрептококк.

Женщину следует госпитализировать в палату патологии беременных для обследования, лечения и выбора тактики ведения родов. В стационаре необходимо выполнить следующие лабораторные исследования: 1) микроскопию осадка мочи по методу Каковского—Аддиса, Нечипоренко или Амбюрже, 2) пробу Зимницкого, 3) пробу Реберга, 4) биохимический анализ крови. Необходимо следить за состоянием матери и плода. Особенно опасны заболевания почек, протекающие с высоким АД.

Многим женщинам, страдающим заболеваниями почек, разрешают беременность и роды. Необходимо своевременно выявлять заболевания почек, тщательно обследовать женщин в ранние сроки беременности и решать вопрос о возможности вынашивания вместе с терапевтом и урологом (нефрологом) до 12-недельного срока.

Женщины с заболеваниями почек обычно рожают через естественные родовые пути. В послеродовом периоде женщины, страдающие гломерулонефритом, подлежат наблюдению в женской консультации с последующим переводом в поликлинику к специалисту — терапевту или нефрологу.

Большинство участников семинара на поставленные в задаче вопросы ответили правильно. Однако некоторые товарищи поставили диагноз гипертонической болезни, другие — пиелонефрита и нефропатии. Несовпадение диагнозов свидетельствует о том, что диагностика заболеваний почек, особенно при беременности, представляет значительные трудности, так как при этих видах патологии имеется множество схожих симптомов. Поэтому необходимо подробнее остановиться на вопросах этиологии, патогенеза, клиники, дифференциальной диагностики и лечения гломерулонефрита.

Хотя гломерулонефрит у беременных женщин встречается довольно редко (0,1—0,2%), он является наиболее опасным заболеванием почек, так как при нем осложненное течение беременности встречается чаще, чем при других болезнях. Гломерулонефрит считают инфекционно-аллергическим заболеванием, возбудителем которого является бета-гемолитический стрептококк группы А. Патогенез заболевания связан с иммунологической реакцией антиген — антитело, а инфекционный или иной агент белковой природы, сыгравший роль пускового механизма, быстро теряет свою роль, потому что болезнь носит характер аутоагрессивного процесса.

Гломерулонефрит обычно развивается через 10—15 дней после перенесенной ангины, скарлатины, стрептококковой пиодермии. Реже гломерулонефрит (неинфекционный) развивается после вакцинации, прививок. Как правильно отметили многие участники акушерского семинара, одной из возможных причин развития гломерулонефрита у курируемой женщины является тонзиллит.

Как справедливо указывают 9. А. Шемякина, Л. С. Ивасенко и др., для прогноза и выработки тактики ведения беременности очень важно установить форму гломерулонефрита.

Принято различать острый и хронический гломерулонефрит. Острый нефрит в настоящее время встречается редко. Обычно гломерулонефрит имеет постепенное начало, порой с незаметными клиническими проявлениями. Отмечаются недомогание, головная боль, пастозность мягких тканей, повышение АД, что нередко при беременности ошибочно принимают за поздний токсикоз.

По данном М. М. Шехтмана (1980), острый гломерулонефрит и обострение хронического у беременных встречается редко, что, возможно, связано с увеличенной секрецией глюкокортикоидов во время беременности. При беременности преимущественно наблюдается хронический гломерулонефрит. Он протекает в следующих формах: 1) гипертонической, 2) нефротической, 3) смешанной, 4) латентной.

Гипертоническая форма гломерулонефрита встречается у 7% беременных. Для данной формы характерно повышенное АД, которое может быть стабильным или неустойчивым, нередко отмечаются изменения глазного дна. ЭКГ, увеличение левого желудочка сердца, акцент II тона на аорте. Имеет место умеренный мочевой синдром: гематурия, протеинурия, цилиндрурия, выраженные в различной степени. Отеков нет.

Нефротическая форма гломерулонефрита отмечается у 5% беременных и характеризуется тетрадой симптомов: протеинурией, гипопротеинемией, отеками и гиперхолестеринемией. Протеинурия обычно резко выражена (3—12 — 18°/00), что ведет к значительному снижению уровня белка крови (4—5 г%) и обширным отекам. В осадке мочи, кроме эритроцитов, находят большое количество гиалиновых, зернистых и восковидных цилиндров. АД, как правило, не повышается.

Смешанная (отечно-гипертоническая) форма гломерулонефрита встречается у 25% беременных. При данной форме наблюдается сочетание гипертонической и нефротической форм заболевания. Протеинурия находится в пределах 1—6°/00. Умеренно снижен общий белок крови, в разной степени выражены отеки лица, ног и рук. АД повышено. В моче находят белок, цилиндры. При смешанной форме гломерулонефрита даже при отсутствии позднего токсикоза может развиться приступ эклампсии, подобный эклампсии беременных.

Наиболее часто беременные страдают латентной формой хронического гломерулонефрита (63%), для которой характерен мало выраженный мочевой синдром: микропротеинурия, микрогематурия, единичные цилиндры. Указанные элементы обнаруживают не в каждом анализе мочи. Гипертонии и отеков нет.

Все формы хронического гломерулонефрита рано или поздно переходят в конечную стадию — хроническую уремию. В некоторых случаях это происходит через 2—3 десятилетия от начала заболевания, в других — в ближайшие годы (М. М. Шехтман, 1982).

Особое значение для диагностики заболеваний почек имеет исследование мочи (количество, удельный вес, реакция, содержание белка, сахара, цилиндры, бактерии, проба по Зимницкому, Каковскому—Аддису, Нечипоренко, Реберга и др.). Такие современные методы исследования, как рентгенологический, ангиографический, радиационный, не нашли широкого применения в акушерской практике в связи с опасностью вредного влияния на плод. Особое место в наши дни среди современных методов исследования занимает ультразвуковое сканирование.

Гломерулонефрит следует дифференцировать с нефропатией, гипертонической болезнью и пиелонефритом.

После этих замечаний вернемся к курируемой женщине и постараемся установить правильный диагноз. Так, согласно данным анамнеза, клиники, лабораторных и специальных методов исследования, можно поставить следующий диагноз: беременность 34—35 нед, головное предлежание, хронический гломерулонефрит (смешанная форма). О смешанной форме хронического гломерулонефрита свидетельствуют умеренная протеинурия (1,32°/00)» гипопротеинемия (5,6 г%), отеки на лице и нижних конечностях, умеренная гипертензия, единичные эритроциты, гиалиновые и зернистые цилиндры в моче.

Представляет интерес вопрос о влиянии на беременность и о воздействии на ее течение гломерулонефрита. Беременность для женщин, страдающих гломерулонефритом, представляет большую опасность не только из-за прогрессирования заболевания, но также из-за частых и серьезных акушерских осложнений. У беременных, страдающих гломерулонефритом, часто (40%) развивается поздний токсикоз, вплоть до эклампсии. Особенно часто это бывает при смешанной форме заболевания. При гломерулонефрите из-за развития фетоплацентарной недостаточности часто отмечаются гипотрофия плода и внутриутробная его гибель (12%), а также высокая перинатальная смертность (140—700°/оо). При гломерулонефрите нередко наблюдается преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты с нарушением свертывающей системы крови. У женщин, страдающих гломерулонефритом, часты преждевременные роды, а у детей — гипотрофия и нарушение дыхательной функции (дистрес-синдром).

Наиболее неблагоприятно протекает беременность, если заболевание сопровождается повышенным АД. Так, при гипертонической форме гломерулонефрита нефропатия беременных отмечается в 3 раза, преждевременные роды — в 4, а антенатальная гибель плода — в 8—9 раз чаще, чем при гломерулонефрите, не отягощенном гипертонией. Такие грозные осложнения, как отслойка плаценты, наблюдаются только у больных гломерулонефритом на фоне гипертонии.

Акушерская тактика у беременных, страдающих гломерулонефритом, должна быть строго дифференцированной, так как степень риска в зависимости от формы заболевания различна. М. М. Шехтман (1982) рекомендует выделять 3 степени риска. О 1 степени (минимальной) говорят при латентной форме хронического гломерулонефрита; о 2 степени (выраженной) — при нефротической форме; о 3 степени (максимальной) — при гипертонической и смешанной формах хронического гломерулонефрита, остром гломерулонефрите и обострении хронического, а также при любой форме заболевания, протекающей с почечной недостаточностью.

Среди больных с латентной формой заболевания примерно у каждой 5-й беременной возникает поздний токсикоз, но сравнительно редко отмечаются другие осложнения (также и со стороны плода). Таким женщинам можно разрешить беременность при тщательном амбулаторном наблюдении акушера, терапевта и нефролога вплоть до родов. У беременных с нефротической формой гломерулонефрита наблюдаются массивные отеки, выраженные биохимические сдвиги в организме. Отеки обычно поддаются терапии мочегонными средствами и вливанием белковых препаратов, но лечение следует проводить в стационаре. Наиболее частые осложнения при нефротической форме — преждевременные роды и гипотрофия плода. При III степени риска беременность противопоказана. Такие больные составляют 1/3 всех страдающих гломерулонефритом. У данного контингента больных часто возникают нефропатия и эклампсия, нередко отмечаются отслойка плаценты, гипотрофия и антенатальная гибель плода. Опасно и то, что имевшаяся во время беременности почечная недостаточность  после  родов   прогрессирует.

При хронической уремии следует сразу прервать беременность, так как шансы на ее сохранение незначительны, а почечная недостаточность, гипертония и протеинурия в результате развития беременности прогрессируют. Больные острым гломерулонефритом (или обострением хронического) требуют лечения разнообразными средствами, не всегда допустимыми во время беременности, при этом плод сильно страдает и редко остается живым. Если женщина перенесла острый гломерулонефрит более чем за год до беременности и наступило полное излечение заболевания, то беременность может быть сохранена.

Принципиально важно, чтобы форма гломерулонефрита, от которой зависит прогноз беременности, была бы уточнена в ранние сроки (до 12 нед), когда ее относительно легко прервать. Для решения вопроса о форме и тяжести гломерулонефрита зачастую трудно провести обследование в амбулаторных условиях. Поэтому женщина должна быть госпитализирована в терапевтический, урологический или нефрологический стационар, а не в родильный дом, так как в нем нет возможности провести необходимое обследование.

Госпитализация также показана при обострении гломерулонефрита, присоединении позднего токсикоза, ухудшении состояния плода, а также за 3 нед до срока родов для подготовки к ним и выбора метода родоразрешения.

Роды у больных гломерулонефритом обычно протекают без существенных особенностей, При тяжелом течении заболевания и при отсутствии эффекта от проводимой терапии, а также при внутриутробном страдании плода показано преждевременное родоразрешение через естественные родовые пути или операция кесарева сечения.

Как поступить с курируемой нами беременной? Прежде всего следует отметить, что женщина регулярно наблюдалась в женской консультации. Повышение АД до 150/90 мм рт. ст., протеинурия и появление отеков на лице и нижних конечностях в течение последней недели, а также наличие в моче единичных выщелоченных эритроцитов, гиалиновых и зернистых цилиндров, снижение уровня белка крови до 5,6 г% дает нам основание считать, что у беременной, страдающей хроническим гломерулонефритом, имеются также симптомы позднего токсикоза. Поэтому совершенно обоснована необходимость госпитализации для обследования, лечения и выработки тактики ведения беременности. При эффективности проводимого лечения беременность можно разрешить донашивать до сроков родов, причем родоразрешение следует вести через естественные родовые пути. В случае неэффективности проводимой терапии или выявлении признаков внутриутробного страдания плода оно должно быть досрочным, особенно если учесть, что женщина повторнородящая.

Уместно остановиться на вопросах диеты и лечения беременных, страдающих гломерулонефритом. Чтобы предотвратить обострение заболевания, беременная должна избегать переохлаждений. Диета ее должна быть дифференцированной в зависимости от формы болезни. При нефротической форме хронического гломерулонефрита количество белка следует увеличить до 2 г/кг массы тела, потребление поваренной соли уменьшить до 5 г, воды — до 800 мл в сутки. При смешанной форме заболевания следует ограничить прием соли до 5 г и воды до 1 л в сутки; при гипертонической форме ограничивают только прием соли до 5 г в сутки. При латентной форме болезни никаких ограничений не требуется.

Этиотропная терапия пенициллином и другими антибиотиками при хроническом гломерулонефрите не нужна, так как стрептококк в этой стадии развития болезни уже не играет ведущей роли. Патогенетическая терапия иммунодепрессантами, аминохинолиновыми препаратами, большими дозами кортикостероидов при беременности противопоказана. Поэтому осуществляют только симптоматическую терапию гипотензивными, диуретическими и другими средствами.

Лечение гипертонии проводят резерпином — по 0,25 мг 3 раза в день, допегитом (альдометом) — по 0,25 г 3—4 раза в день, гемитоном — по 0,075 г 2—4 раза в день, исмелином (изобарином, октадином) — по 0,01— 0,025 г 1—2 раза в день, затем дозу постепенно увеличивают до 0,025 г 4 раза в день. АД снижается лучше при комбинации гипотензивных и мочегонных средств (резерпин и гипотиазид, резерпин, допегит и гипотиазид). Можно комбинировать эти препараты и с другими мочегонными: циклометиазидом, урегитом, верошпироном, лазиксом.

При отеках назначают салуретические мочегонные средства: гипотиазид — по 25— 50—75 мг 1 раз в день в течение 3—5 сут подряд или через день. Циклометозид применяют по 0,5 — 1 мг 1 раз в день таким же курсом, урегит — 0,05—0,1—0,2 г 1 раз в день с перерывом в 1—2 дня, лазикс (фуросемид) — 0,04—0,08 г перорально или 1 — 2 мл внутривенно. Мочегонные средства рекомендуется давать натощак. При больших дозах или при систематическом применении указанных препаратов с мочой выводится не только натрий, но и калий; поэтому необходимо одновременно с мочегонными давать хлорид калия — по 1 г 3—4 раза в день. Верошпирон (альдоктон) — мочегонный препарат, задерживающий в организме калий, не требует одновременного назначения препаратов калия. Верошпирон (25 мг) назначают по 4—8 таблеток в день, затем дозу постепенно уменьшают.

При гипопротеинемии белковый дефицит компенсируют вливанием плазмы (в разведении 1: 4), альбумина, крови (250 мл) 2—3 раза в неделю.

Когда имеются признаки слабости левого желудочка сердца и возникает угроза отека легких, назначают сердечные гликозиды: 0,5 мл 0,05% раствора строфантина или 1 мл 0,06% раствора коргликона на 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно.


 

 

Вы можете ознакомиться с похожими статьями:

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить