Несостоявшийся выкидыш

Женщина В., 25 лет, 6 октября обратилась к акушерке родильного дома с жалобами на задержку менструаций на 9 нед и мажущиеся кровянистые выделения из половых путей. Наследственность не отягощена. Из детских инфекций перенесла корь, взрослой часто болеет простудными заболеваниями. В 18-летнем возрасте была оперирована по поводу гайморита. Менструации с 13 лет, цикл установился сразу, месячные приходят через 28—30 дней, продолжаются 4—5 дней, безболезненные, умеренные.

После замужества и родов характер менструального цикла существенно не изменился. Последние менструации были в конце июля (точной даты не помнит). Половая жизнь с 20 лет, брак первый. Мужу 30 лет, по словам женщины, здоров. Была одна беременность, которая закончилась родами в срок 2 года назад. В родах было кровотечение, произведено ручное отделение и выделение последа, перелито 250 мл крови. В послеродовом периоде длительно держалась субфебрильная температура, из половых путей в течение 3 нед выделялась темная кровь. Родильница получала антибиотики, сокращающие матку средства. Выписана домой из родильного дома через 17 дней после родов со здоровым ребенком.

Женщина считала себя беременной, так как у нее возникла задержка менструаций и вскоре появились признаки раннего токсикоза (рвота по утрам). Обратилась к акушерке при задержке менструаций на 7 нед, при этом размеры матки были несколько меньше, чем предполагаемый, со слов женщины, срок беременности. Вскоре из половых путей без всяких болевых ощущений появились скудные кровянистые выделения, которые продолжались в течение нескольких дней. За медицинской помощью женщина не обращалась. 5 октября из влагалища вновь появились темные кровянистые выделения, и больная решила обратиться к акушерке колхозного родильного дома.

Женщина правильного телосложения, удовлетворительного питания. Подкожный жировой слой развит достаточно. Масса тела 70 кг, рост 168 см. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Пульс 70 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 120/70 мм рт. ст. Со стороны органов грудной клетки патологических изменений не выявлено. Температура тела 36,7 °С. Язык чистый, влажный. Зев не гиперемирован. Живот округлой формы, активно участвует в акте дыхания, безболезненный при поверхностной и глубокой пальпации. Печень и селезенка не увеличены, область их безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурических расстройств нет, стул был утром.

Наружные половые органы развиты правильно, влагалище емкое, рожавшей женщины. Во влагалище небольшие темные кровянистые выделения. Шейка матки несколько гипертрофирована, на ее передней губе небольшая некровоточащая эрозия. Из наружного зева выделяется в небольшом количестве темная кровь. Выраженного цианоза слизистых оболочек влагалища и влагалищной части шейки матки не обнаружено. Матка увеличена до 6 нед беременности, плотноватой консистенции, в правильном положении, подвижна, безболезнена. Наружный зев шейки матки пропускает кончик пальца. Признаки Горвица — Гегара, Снегирева и Пискачека отрицательные. Придатки матки пальпировать не удалось, область их безболезненна. Параметрии без патологических инфильтратов.

В задаче спрашивалось: какой предварительный диагноз может поставить акушерка; как следует поступить с женщиной; какие дополнительные методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза; какова терапия?

Причины несостоявшегося выкидыша

Ниже приводятся основные положения ответа на акушерскую задачу № 1, присланные А. А. Нефедовой. «...На основании анамнеза, данных общего и акушерского обследования женщины можно поставить предположительный диагноз неразвивающейся беременности (несостоявшегося аборта). В пользу этого диагноза свидетельствует целый ряд данных. Прежде всего обращает на себя внимание несоответствие размеров матки (6 нед) сроку задержки менструаций (9 нед). При влагалищном исследовании отмечаются отсутствие выраженного цианоза слизистых оболочек влагалища и влагалищной части шейки матки, плотная консистенция матки и отсутствие признаков беременности (признаки Горвица — Гегара и др.). Гибель плодного яйца, произошедшая, по-видимому, на ранних этапах развития, сопровождалась появлением из половых путей мажущихся темнокровянистых выделений, что свидетельствует об отслойке плодного яйца от стенок матки. Причины неразвивающейся беременности многообразны и их не всегда удается точно установить. В данном наблюдении эта патология могла быть обусловлена патологическими изменениями в слизистой оболочке матки вследствие осложненного течения послеродового периода (метроэндометрит). Больную с несостоявшимся выкидышем необходимо в сопровождении акушерки госпитализировать в стационар для проведения клинического и лабораторного обследования и соответствующей терапии. Наряду с общеклиническими методами исследования следует определить резус-фактор и показатели свертывающей и антисвертывающей системы крови. В подтверждении внутриутробной гибели плода большую помощь может оказать исследование мочи на содержание хорионического гонадотропина (низкие титры этого гормона). Дифференциальную диагностику следует провести с неполным выкидышем, нарушенной внематочной беременностью, дисфункцией яичников, хорионэпителиомой и некоторыми другими заболеваниями, сопровождающимися сходной симптоматикой. Терапия заключается в инструментальном опорожнении матки. Перед выскабливанием матки следует иметь представления о коагулограмме, поскольку длительная задержка в матке плодного яйца может сопровождаться явлениями гипокоагуляции с возникновением кровотечения на почве гипофибриногенемии. Поэтому перед выскабливанием матки нужно заранее приготовить все необходимые препараты для терапии такого кровотечения (фибриноген, эпсилон-аминокапроновая кислота и др.). После выскабливания матки необходимо ввести сокращающие средства (окситоцин, метилэргометрин)».

Под несостоявшимся выкидышем обычно понимают такую форму акушерской патологии, когда плодное яйцо в течение первых 28 нед беременности погибает, но его самостоятельного изгнания не происходит. У таких больных плодное яйцо может задержаться в матке на несколько недель и даже месяцев. Частота этой патологии среди самопроизвольных абортов составляет от 2 до 9 %, что позволяет считать ее нередкой, учитывая большую частоту самопроизвольных абортов вообще (15—20 %).

Несостоявшийся выкидыш наблюдается преимущественно у повторнобеременных женщин, что обусловлено патологическими процессами, связанными с осложненным течением предыдущих беременностей (абортов или родов). Отметим попутно, что наблюдаемая нами больная — также повторнобеременная.

Этиология несостоявшегося аборта до настоящего времени изучена недостаточно (В. У. Голбан, Т. П. Уколова и др.). Причиной внутриутробной гибели эмбриона и плода могут быть гаметопатии вследствие мутаций, хромосомных аберраций и эмбриопатий. С. М. Беккер различает непосредственные причины смерти плода (внутриутробная инфекция, асфиксия, уродства, несовместимые с жизнью), предрасполагающие причины (осложнения беременности и родов, сопутствующие беременности заболевания, неправильное назначение лекарств) и сопутствующие гибели плода факторы (климатогеографические, профессиональные, биологические). В большинстве случаев внутриутробная гибель плода бывает обусловлена сочетанием этих факторов.

Г. А. Мирзоян, Т. Г. Махнева, Л. Д. Берхольд и другие участники акушерского семинара останавливаются в своих ответах на патогенезе неразвивающейся беременности. Этот вопрос имеет большое практическое значение, в частности, и в отношении описываемой больной.

Внутриутробная гибель эмбриона и плода и его длительная задержка в полости матки могут зависеть от многих причин, выяснение которых часто представляет значительные сложности. Основной фактор — угнетение сократительной деятельности матки. Это состояние возникает вследствие снижения возбудимости подкорковых образований, нарушения гормональных взаимоотношений в организме беременной, патологических изменений в самой матке и ее нервно-мышечном аппарате, при этом нередко происходит временное сохранение функционирующих частей хориона, продуцирующих хорионический гонадотропин (заметим, что часто эмбрион и плод погибают раньше, чем трофобласт или плацента, которые обладают большей устойчивостью к воздействию патогенных факторов внешней среды).

При гибели плодного яйца в первые 2 мес беременности оно может почти бесследно рассосаться. В более поздние сроки при длительном пребывании плодного яйца в матке плод подвергается мацерации, аутолизу, нередко гнилостному распаду. Значительно реже при несостоявшемся выкидыше происходит мумификация плода. Эти изменения наиболее часто встречаются у плодов после 3 мес развития. При раннем изгнании плодного яйца плодные оболочки оказываются пропитанными излившейся кровью (кровяной занос).

Необходимо иметь в виду, что внутриутробная смерть плода сопровождается и прекращением процессов кровообращения в его сосудах, тогда как в межворсинчатом пространстве матери циркуляция крови продолжается еще в течение определенного периода времени, обеспечивая жизнедеятельность ворсин хориона.

Как правильно отмечают Э.А.,Шемякина, Т. Г. Махнева и другие акушерки, у наблюдаемой нами беременной в анамнезе имелись указания на возможность возникновения неразвивающейся беременности. Действительно, у нее при предыдущих родах было кровотечение в третьем периоде родов, в связи с чем было произведено ручное отделение и выделение последа. В послеродовом периоде отмечались субфебрилитет и длительные темнокровянистые выделения из половых путей, что характерно для развития метроэндометрита. Назначение сокращающих матку средств указывало на ее субинволюцию, что также весьма типично для метроэндометрита. Хорошо известно, что при метроэндометрите в слизистой оболочке матки возникают воспалительные и дистрофические процессы, которые оказывают неблагоприятное влияние на формирование децидуцальной оболочки при наступлении последующей беременности. В связи с этим у таких больных значительно чаще наблюдаются самопроизвольные аборты, неразвивающаяся беременность, предлежание плаценты и ее интимное прикрепление. Таким образом, анамнез нашей больной весьма типичен для возможности возникновения рассматриваемой здесь патологии (неразвивающейся беременности и несостоявшегося выкидыша).

После рассмотрения патогенеза несостоявшегося выкидыша необходимо кратко коснуться клиники этой формы патологии. В. П. Жолнерович, Л. С. Ивасенко и другие участники акушерского семинара отмечают типичные симптомы этой патологии. Наиболее характерно исчезновение субъективных признаков беременности и уменьшение размеров матки, что наблюдалось и у нашей беременной. В более поздние сроки беременности прекращаются шевеления и сердцебиения плода. Из молочных желез не выделяется молозиво, а сами молочные железы уменьшаются в объеме и становятся более мягкими. В ожидаемый срок не происходит увеличения размеров живота. Некоторые женщины при этой патологии жалуются на общую слабость, понижение работоспособности, потерю аппетита, тошноту.

В процессе динамического наблюдения за беременной обращают на себя внимание отставание размеров матки от срока беременности, а затем — и уменьшение ее величины. Матка менее размягчена, чем при прогрессирующей беременности. Шейка матки также приобретает более плотную консистенцию, постепенно исчезает цианоз слизистой оболочки влагалища и влагалищной части шейки матки. При отслойке плодного яйца от стенок матки появляются темнокровянистые выделения из половых путей. Сравнение описанной здесь клинической картины с симптомами заболевания у нашей больной с большой долей вероятности позволяют предположить несостоявшийся выкидыш.

Как следует поступить с женщиной, имеющей все признаки несостоявшегося выкидыша? На этот вопрос акушерской задачи все участники акушерского семинара дали совершенно правильные ответы. Такую больную необходимо госпитализировать во II акушерское отделение для проведения необходимого дополнительного обследования и терапии.

В диагностике этой патологии видное место принадлежит наряду с клиническими признаками данным лабораторного исследования. Обследование следует начать с реакций на хорионический гонадотропин (реакции Ашейма — Цондека, Галли — Майнини, иммунологическая реакция). Обычно через 2 нед после гибели плодного яйца эти реакции становятся отрицательными. Диагностическая ценность их имеет значение только в I триместре беременности.

Из других дополнительных методов исследования следует указать на определение экскреции с мочой эстриола, концентрации в крови плацентарного лактогена и экскреции прегнандиола. Эти реакции в основном производят в более поздние сроки беременности (II и III триместры). При внутриутробной гибели плода экскреция эстриола снижается до 5— 0 мг/сут. Критическими значениями плацентарного лактогена считают концентрации, равные 4—2 мгк/мл крови. Одновременно наблюдается и резкое снижение в моче концентрации прегнандиола (до 2 мг/сут).

При сроках беременности 16—18 нед и более большую диагностическую ценность имеет определение фонокардиограммы и ЭКГ плода. В случае внутриутробной гибели плода сердечные тоны отсутствуют. Наиболее перспективным для диагностики несостоявшегося аборта является ультразвуковой метод исследования. Обычно уже через 12 ч после смерти плода изображение головки становится нечетким, иногда контур ее имеет как бы сдвоенный характер. Затем отмечают регрессивные изменения плодного яйца, головка плода деформируется, сердечная деятельность плода не регистрируется, матка не увеличивается, количество околоплодных вод уменьшается. Как свидетельствует накопленный опыт, эхографические признаки неразвивающейся беременности связаны как со сроком ее, так и со сроком гибели эмбриона. При сроке беременности от 5 до 8 нед необходимо производить повторные ультразвуковые исследования с интервалом 1 нед; при сроке беременности 8 нед и более для постановки точного диагноза достаточно одного исследования. Ультразвуковой метод в сочетании с исследованием сердечной деятельности позволяет в 14 нед беременности точно установить смерть плода в течение 48 ч после его гибели.

Достаточно четкие данные, свидетельствующие о внутриутробной гибели плода, могут быть получены с помощью рентгенологического метода исследования. Для смерти плода характерны следующие признаки: 1) черепицеобразное захождение частей черепа за счет падения внутричерепного давления и снижения тургора тканей; 2) уплощение свода черепа и. мешкообразная форма головки; 3) декальцинация скелета плода; 4) неправильное вытягивание позвоночника по типу лордоза;

5) возникновение атипичного членорасположения («разбрасывание нижних конечностей»);

6) расплывчатость контуров скелета; 7) несоответствие величины плода сроку беременности. Эти признаки обычно появляются поздно — через 4—7 недель после гибели плода. Необходимо отметить, что электрокардиография плода с использованием ультразвука дает возможность полностью отказаться от рентгенологического метода диагностики внутриутробной смерти плода.

Известную информацию о смерти плода можно получить с помощью метода амниоскопии (окрашивание околоплодных вод в зеленый цвет).

Приведенные данные свидетельствуют о том, что гибель плода значительно проще распознать в поздние сроки беременности, чем в ранние, когда арсенал диагностических средств ограничен. Поэтому, как подчеркивалось выше, в ранние сроки беременности очень большое значение имеют анамнез, клиническая картина заболевания и определение хорионического гонадотропина.

В. П. Нефедов, Т. Г. Махнева и некоторые другие акушерки и фельдшера в своих ответах останавливаются на осложнениях несостоявшегося выкидыша. Среди возможных осложнений (кровотечение, инфицирование, злокачественное перерождение) ведущее значение имеет кровотечение вследствие снижения свертывания крови. Такое кровотечение обычно возникает после инструментального опорожнения матки. С чем оно связано?

Дело в том, что задержка мертвого плодного яйца в матке приводит к значительным изменениям всех основных показателей свертывающей системы крови. Из мертвого плодного яйца в кровоток матери поступают активные тромбопластические вещества, которые вызывают у беременной внутрисосудистое свертывание крови, в результате чего происходят избыточное потребление фибриногена и активация фибринолиза. Этот процесс связан с увеличением концентрации свободного гепарина и снижением толерантности плазмы крови к этому веществу. Таким образом, нарушается способность крови к свертыванию и образованию полноценных сгустков. Поэтому правы Т. Г. Махнева, В. П. Нефедов, А. А. Нефедова и другие акушерки, которые подчеркивают необходимость подготовки к возможности возникновения такого кровотечения при оперативном удалении остатков плодного яйца (фибриноген, эпсилон-аминокапроновая кислота, свежая донорская кровь). Обоснована также рекомендация участников акушерского семинара перед удалением плодного яйца произвести у больной коагулограмму для суждения об основных компонентах свертывающей и антисвертывающей систем крови.

Т. П. Уколова, Н. В. Николаева, Ю. И. Георгица и некоторые другие затрагивают в своих ответах вопрос о необходимости проведения дифференциальной диагностики несостоявшегося выкидыша с другими акушерскими осложнениями и гинекологическими заболеваниями, имеющими сходную симптоматику.

Несостоявшийся выкидыш необходимо прежде всего отличать от неполного аборта. Однако в отличие от несостоявшегося выкидыша при неполном аборте всегда имеются указания на наличие схваткообразных болей внизу живота, поскольку без сокращений матки невозможно изгнание плодного яйца. Кроме того, для неполного аборта характерно кровотечение, часто значительное вплоть до профузного, а при влагалищном исследовании находят укороченную шейку матки и приоткрытый цервикальный канал.

Помимо неполного аборта, несостоявшийся выкидыш следует отличать от пузырного заноса и хорионэпителиомы (Т. И. Андреева, Р. С. Халулина и др.).

В противоположность несостоявшемуся выкидышу при пузырном заносе находят не уменьшенную в размерах матку, а наоборот, увеличенную. Консистенция матки при пузырном заносе тугоэластическая, а не плотная. Нередко при пузырном заносе находят двусторонние текалютеиновые кисты, которые отсутствуют при несостоявшемся аборте. Реакция на хорионический гонадотропин при пузырном заносе положительная не только с цельной, но и с разведенной мочой, в то время как вскоре после гибели плодного яйца при несостоявшемся выкидыше реакция на этот гормон становится отрицательной. Диагноз пузырного заноса особенно очевиден при выделении из влагалища вместе с кровью пузырьков заноса.

Хорионэпителиоме матки часто предшествует пузырный занос. Заболевание характеризуется появлением ациклических маточных кровотечений, при этом размеры матки или остаются нормальными, или несколько увеличиваются. Опухоль сравнительно быстро метастазирует в головной мозг, легкие и влагалище («болезнь метастазов»). Реакция на хорионический гонадотропин резко положительная как с цельной, так и с разведенной мочой. Решающее значение в диагностике хорионэпителиомы принадлежит данным диагностического выскабливания матки.

Я. М. Нурматов, А. П. Гутенко, А. К. Доба обращают внимание на необходимость дифференциальной диагностики между несостоявшимся выкидышем, с одной стороны, и миомой матки и дисфункцией яичников — с другой. Для миомы матки характерны рецидивирующие менометроррагии, которые отсутствовали у нашей больной. Матка при миоме имеет увеличенные размеры и характерную бугристую поверхность. Эти клинические признаки у наблюдаемой нами больной отсутствовали.

Дисфункциональное маточное кровотечение характеризуется задержками менструаций с последующими длительными маточными кровотечениями. Признаков беременности нет, поскольку отсутствие овуляции сопровождается бесплодием. Матка при дисфункциональных маточных кровотечениях увеличивается незначительно. В соскобе эндометрия находят не некротически измененные части плодного яйца, как при несостоявшемся аборте, а гиперплазию эндометрия.

Какова терапия? На этот вопрос акушерской задачи мы получили правильные ответы от всех участников акушерского семинара. Сущность ответов можно свести к следующему. При сроке беременности, не превышающей 12 нед, необходимо произвести инструментальное удаление остатков плодного яйца. Так как у нашей больной имеются кровянистые выделения из половых путей, выскабливание матки, по-видимому, не будет представлять значительных сложностей, поскольку имеющееся кровотечение свидетельствует о появившихся небольших сокращениях матки вследствие отслойки частей плодного яйца. После окончания выскабливания матки больной необходимо ввести средства, повышающие сократительную активность матки (окситоцин, метилэргометрин и др.). О необходимости готовности к борьбе с кровотечением вследствие гипофибриногенемии было сказано выше.

Женщины с неразвивающейся беременностью представляют собой группу повышенного риска в отношении возможности рецидива данной патологии. Поэтому после выписки из стационара им необходимы соответствующее обследование у специалиста и лечение.


 

 

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить