Многоводие: причины, лечение, симптомы, диагностика

Беременная 30 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на одышку, резкое увеличение размеров живота, отеки ног и ослабление движений плода.

Анамнез. Наследственность не отягощена. В детстве перенесла корь, ветряную оспу; взрослой часто болела простудными заболеваниями. В течение года страдает хроническим цервицитом; при бактериологическом исследовании были обнаружены кандиды, получала соответствующую терапию, однако заболевание имело рецидивирующий характер.

Менструации с 13 лет, цикл установился через 2 мес, месячные приходят через 28 — 30 дней, продолжаются по 4—5 дней, безболезненные, умеренные. После начала половой жизни характер менструального цикла существенно не изменился. Последняя менструация была в середине июля  (точной даты не помнит). Половая жизнь с 24 лет, брак первый. Мужу 34 года, здоров. В течение первых 2 лет замужества пользовалась средствами контрацепции. Первая беременность закончилась искусственным абортом при беременности 8 нед, вторая беременность — настоящая.

 

Течение беременности

В первой половине женщину беспокоили явления раннего токсикоза, которые исчезли в 11 нед. В 20 нед перенесла ОРЗ, сопровождающееся катаральными явлениями, высокой температурой и длившееся 2,5 нед. Получала сульфаниламидные препараты, анальгин и салицилаты. Систематически наблюдалась в женской консультации. С 28 нед беременности у больной значительно увеличилась масса тела, несмотря на отсутствие в тот период периферических отеков. Имело место неустойчивое положение плода (поперечное положение, тазовое предлежание). С 30 нед беременности отмечает отеки ног. АД было нормальным, белка в моче не было. Кровь беременной резус-положительная, группа крови II(A).

Данные общего и акушерского исследования

Женщина правильного телосложения, удовлетворительного питания. Масса тела 80 кг, рост 165 см. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки розовые, подкожный жировой слой развит достаточно, регионарные лимфатические узлы не увеличены. На ногах отеки. Температура тела 36,7 °С. Отмечается одышка, частота дыхания 26 в минуту. В легких перкуторный звук, везикулярное дыхание. Пульс 70 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/70 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, акцентов и шумов нет.

Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом у корня. Живот значительно увеличен в размерах, пупок выпячен. Имеются многочисленные рубцы беременных розового цвета. Высота стояния дна матки над лоном 34 см. Матка напряжена, сократительная деятельность отсутствует. Пальпация матки безболезненна. Положение плода продольное, над входом малого таза прощупывается мягкая часть, в дне матки — округлая плотная крупная часть плода. Сердцебиение плода выслушивается акушерским стетоскопом с трудом, тоны сердца приглушены, частота сердечных сокращений 134 в минуту. Размеры таза: 25, 28, 31, 20 см. Индекс Соловьева 14 см. Воды не изливались. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Дизурических расстройств нет. Стул был утром.

Были поставлены следующие вопросы: о каком осложнении беременности идет речь, каковы возможные причины этого осложнения, как следует поступить с беременной, с какими формами патологии необходимо провести дифференциальную диагностику, какова дальнейшая акушерская тактика?

На основании анализа анамнеза, данных объективного и акушерского обследования большинство участников акушерского семинара совершенно правильно диагностировали беременность 31 нед, тазовое предлежание плода, многоводие, водянку беременных, хронический цервицит. Во всех письмах подчеркивалось, что ведущей формой патологии в данном случае, безусловно, является многоводие. К сожалению, на возникновение данного осложнения беременности указали не все участники семинара, хотя они совершенно правильно отметили другие осложнения беременности, о которых сказано выше.

«Анамнез, данные клинического и акушерского обследования дают возможность поставить следующий диагноз: беременность 31 — 32 нед, многоводие, тазовое предлежание плода, водянка беременных, хронический цервицит (по данным анамнеза). Ведущей формой акушерской патологии является многоводие. Оно бывает острым и хроническим (последнее встречается значительно чаще). Многоводие — серьезное осложнение беременности и родов. Вопрос о происхождении данной патологии до настоящего времени не вполне ясен. Некоторые авторы считают, что многоводие развивается вследствие чрезмерной функции амниотического эпителия, который, как известно, продуцирует околоплодные воды. Высказывается мнение, что в генезе многоводия важное значение имеют такие заболевания, как сахарный диабет, инфекции, заболевания почек, резус-конфликт, аномалии развития плода.

Во время беременности многоводие часто сопровождается преждевременными родами и неправильным положением плода. В родах могут возникнуть преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, а также гипотоническое кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде, что связано с перерастяжением матки большим количеством околоплодных вод. Дифференцировать многоводие обычно приходится с многоплодной беременностью, крупным плодом, реже — с пузырным заносом и кистомой больших размеров, а также с асцитом различного происхождения. Акушерская тактика зависит от особенностей клинического течения многоводия. В случае возникновения острого многоводия, нарастающих явлений недостаточности кровообращения и дыхания показано прерывание беременности путем вскрытия плодного пузыря и медленного выпускания околоплодных вод, при этом необходимо тщательно следить за выпадением петли пуповины и мелких частей плода. При хроническом многоводии используют антибиотики (учитывая возможный инфекционный характер патологии), диуретические средства, витамины и другие препараты».

В приведенном письме даны правильные ответы на поставленные вопросы. Однако многие стороны этой проблемы требуют более пристального рассмотрения. Это тем более необходимо, что некоторые участники семинара не диагностировали данную патологию.

Околоплодные воды являются продуктом деятельности амниотического эпителия. Не исключено также, что в их образовании участвуют сосуды плаценты, откуда путем транссудации в амниотическую полость поступает плазма крови. В физиологических условиях в конце беременности количество околоплодных вод составляет 1 —1,5 л. Амниотическая жидкость очень быстро обменивается. Установлено, что полный обмен ее совершается в течение нескольких часов. До 30 % вод из общей циркуляции проходит через плод как через промежуточную среду в кровоток матери, а остальная часть проникает через плодные мембраны. Скорость циркуляции амниотической жидкости в конце беременности приближается к 350 мл в час. Большую роль в циркуляции амниотической жидкости играет заглатывание ее плодом и выделение почками. Плод может заглатывать около 20 мл вод в час, или 500 мл в день, за счет усиленной перистальтики кишечника. При атрезии кишечника, глубоком поражении головного мозга (анэнцефалия) развивается многоводие.

После краткой характеристики физиологии околоплодных вод следует остановиться на происхождении многоводия. Многоводие — это патологическое состояние, характеризующееся избыточным скоплением околоплодных вод (более 1,5 л) в амниотической полости. В отдельных случаях количество околоплодных вод может достигать 5 л и даже более. Хотя скопление амниотической жидкости удается обнаружить с помощью ультразвука в самые ранние сроки беременности, обычно это патологическое состояние диагностируют лишь после 20-й недели беременности.

Острое и хроническое многоводие

Многоводие может быть острым и хроническим. Острое многоводие встречается очень редко (в 0,03 % случаев) и чаще развивается в 16 — 24 нед беременности. Оно характеризуется быстрым увеличением размеров матки, повышением ее тонуса. Беременная жалуется на сильные боли в животе и поясничной области, одышку, обусловленную быстрым изменением внутрибрюшного давления. Нередко возникают нарушение кровообращения и выраженные отеки. Тяжелая одышка является симптомом начинающейся сердечной и легочной недостаточности. При наружном акушерском исследовании из-за повышенного тонуса матки не представляется возможным определить крупные и мелкие части плода и отчетливо прослушать его сердечные тоны. Чаще всего острое многоводие бывает обусловлено монозиготной двойней или острыми инфекциями.

Хроническое многоводие встречается в самые различные сроки беременности и протекает с более стертой клинической картиной. Частота данной патологии колеблется от 0,6 до 1,25 %. Принято различать 3 степени многоводия: легкую — 1000—3000 мл вод, средней тяжести — 3000—5000 мл и тяжелую — свыше 5000 мл. Чаще всего хроническое многоводие возникает в 28—32 нед беременности. У наблюдаемой нами женщины оно, по-видимому, развилось в 27 — 28 нед. Об этом, в частности, свидетельствовала прибавка массы тела при отсутствии периферических отеков. Явные симптомы многоводия были обнаружены при осмотре женщины 20 февраля 1987 г., т. е. в 31 — 32 нед беременности. Таким образом, патологический процесс развивался постепенно, что позволяет предположить наличие хронического многоводия. Однако в данном случае у больной имеются характерные жалобы, свойственные значительному скоплению в амниотической полости амниотической жидкости (одышка).

Причины многоводия

Многоводие является полиэтиологическим заболеванием и останавливаются на возможной причине его в данном случае. Необходимо отметить, что в основе этой патологии могут лежать причины, исходящие как из организма матери, так и плода, а также плодных оболочек. Но чаще всего многоводие развивается в связи с сахарным диабетом, хроническими инфекционными заболеваниями, с резус-конфликтом, двойней и уродствами плода. Рассмотрим эти факторы в отдельности и более подробно.

Среди экстрагенитальных заболеваний матери многоводие наиболее часто сопровождает развитие сахарного диабета. Частота многоводия при сахарном диабете колеблется от 25 до 30 %. Некоторые авторы даже считают многоводие специфическим осложнением сахарного диабета. У таких больных развитию сахарного диабета, по-видимому, способствуют многочисленные обменно-эндокринные нарушения в организме матери и плода, присущие данному заболеванию. Непосредственную причину многоводия усматривают в патологии капилляров миометрия и плаценты.

Важную роль в патогенезе многоводия играет инфекция половых путей, которая встречается в 16 — 25 % случаев. Значительное место также отводится общим инфекционным заболеваниям: вирусная инфекция (краснуха и др.), токсоплазмоз, сифилис. По данным некоторых авторов, у 1/3 женщин, страдающих многоводием, в анамнезе были указания на инфекционные заболевания во время беременности. Роль их в патогенезе многоводия подтверждается еще и тем, что при патологическом исследовании плаценты таких женщин более чем в половине случаев обнаруживаются различные признаки воспаления. Специальные исследования, посвященные роли урогенитальной инфекции в происхождении многоводия, показали, что у 10 % таких женщин развивается многоводие. При микоплазменной инфекции многоводие возникает у 17 % беременных, при хроническом пиелонефрите — у 9 %. У 15% женщин развитие многоводия можно было связать с перенесенным во время беременности ОРЗ. По-видимому, инфекционные заболевания приводят к патологическим изменениям плодных оболочек, нарушающим физиологические процессы резорбции амниотической жидкости.

Наблюдаемая нами беременная страдает хроническим цервицитом и кольпитом. Кроме того, в середине беременности (20 нед) она перенесла ОРЗ, сопровождающееся высокой температурой. Следовательно, можно с полным основанием предположить, что в нашем наблюдении в развитии многоводия ведущую роль играет местный и общий инфекционный процесс. Такой точки зрения совершенно правильно придерживаются почти все участники акушерского семинара.

Многоводие нередко возникает при гемолитической болезни плода, особенно при ее отечной форме (почти в 90% случаев). У нашей беременной кровь резус-положительная, что позволяет исключить возможность этой причины в возникновении многоводия.

Уродства плода сопровождаются развитием многоводия в 20—80% случаев. Среди аномалий развития первое место занимают поражения ЦНС, особенно анэнцефалия. Многоводие также часто наблюдается при множественных уродствах плода, при атрезии верхнего отдела его желудочно-кишечного тракта. Патология легких и поликистоз почек также часто сопровождаются многоводием. При двойне нередко возникает многоводие одного из плодов. Однако патогенетическая зависимость между пороком развития амниона и пороком развития плода полностью не установлена.

Некоторые участники акушерского семинара останавливаются на особенностях течения беременности при многоводии и отмечают, что при этой акушерской патологии значительно чаще встречаются такие осложнения, как ранний и поздний токсикоз, тазовое предлежание плода, его поперечные и косые положения, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. У наблюдаемой нами беременной имелся ранний токсикоз и сравнительно рано возникла водянка. Все авторы отмечают, что при многоводии поздний токсикоз почти всегда характеризуется ранним началом. Следует отметить, что своевременно начатое лечение водянки беременных может способствовать некоторому уменьшению количества околоплодных вод.

Осложнения

Роды при многоводии также нередко протекают осложненно. Чаще, чем обычно, наблюдаются несвоевременное излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, гипотонические кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде. Чаще возникают фетоплацентарная недостаточность, гипоксия плода, асфиксия новорожденного. Высоким остается процент преждевременных родов. Естественно, осложненное течение беременности и родов отрицательно отражается на показателях перинатальной смертности, которая может превышать 30%.

Таким образом, представленные данные позволяют считать многоводие достаточно серьезной акушерской патологией. Поэтому диагностика и терапия ее имеют очень большое практическое значение.

Диагностика

Итак, мы в основном рассмотрели 2 первых вопроса акушерской задачи. Несколько слов необходимо добавить о диагностике многоводия. Его диагностируют обычно на основании клинического обследования: сопоставления в динамике размеров матки и срока беременности, обнаружения их несоответствия. Большое значение имеют указания на быстрый рост матки, который чаще всего определяют путем измерения окружности живота и высоты стояния дна матки. У нашей больной размеры матки значительно превышают таковые при 31 нед беременности, что характерно для многоводия. Большое клиническое значение имеет такой признак, как напряженное состояние матки при отсутствии ее сокращений. Значительное скопление амниотической жидкости обусловливает плохое выслушивание сердечных тонов плода, а его выраженная подвижность способствует возникновению тазового предлежания.

Ценные данные можно получить при ультразвуковом исследовании беременной. Хотя не существует ультразвуковых признаков, позволяющих оценить количество околоплодных вод, все же по наличию косвенных данных судить о такой патологии оказывается возможно. Так, для многоводия характерно увеличение свободных эхоструктур пространств, что свидетельствует о повышенном скоплении жидкости. Плацента вследствие перерастяжения матки обычно резко истончается. Конечности плода заметны более четко, чем обычно. Плод, как правило, обладает повышенной подвижностью. Нередко на сканограммах удается заметить аномалии его развития.

Как следует поступить с беременной? На этот вопрос все участники семинара дали совершенно правильный ответ: необходима срочная госпитализация в отделение патологии беременных родильного дома для обследования и лечения. В стационаре обычно проводят и дифференциальную диагностику многоводия с другими заболеваниями, имеющими сходную симптоматику.

Многоводие следует в первую очередь уметь дифференцировать с многоплодной беременностью (двойней). В процессе дифференциальной диагностики этих состояний необходимо учитывать следующие моменты. При многоплодной беременности в анамнезе нередко имеются указания на наличие двойни у ближайших родственников. Тщательное акушерское обследование дает возможность установить более 2 крупных частей плода, при аускультации удается прослушать 2 сердцебиения с зоной затухания между ними; при этом частота сердцебиений обычно различна (разница превышает 10 в минуту). Значительные диагностические сложности могут возникнуть при развитии многоводия одного из плодов. В таких случаях большую помощь оказывает ультразвуковое исследование.

В сравнительно редких случаях многоводие приходится дифференцировать с пузырным заносом больших сроков. Для него характерна диссоциация между предполагаемым сроком беременности и размерами матки (размеры матки значительно превышают срок беременности). Следует также обращать внимание на наличие типичной тугоэластической консистенции матки при пузырном заносе и отсутствие в матке плода (при полном заносе). В трудных в диагностическом отношении случаях решающее значение имеют данные ультразвукового исследования и резко выраженные положительные реакции мочи на хорионический гонадотропин (при пузырном заносе).

Иногда многоводие можно спутать с беременностью и большой кистомой яичника, которая располагается спереди от матки. В таких случаях большое диагностическое значение имеет ультразвуковое исследование, позволяющее установить нормальную беременность с обычным содержанием околоплодных вод и наличие кистозного образования, не имеющего связи с маткой.

Какова дальнейшая акушерская тактика? Акушерская тактика при развитии многоводия определяется следующими моментами. Прежде всего необходимо заранее выделять группу беременных с высокой степенью риска возникновения данной патологии: больные сахарным диабетом, общими и местными инфекционными заболеваниями, особенно инфекцией мочеполовых органов, беременные с резус-отрицательной кровью, с двойней, с уродствами плода и многоводием в анамнезе. Такие беременные подлежат тщательному наблюдению в женской консультации с обязательным ультразвуковым исследованием (нередко повторным). При наличии многоводия показано всестороннее обследование беременных (эндокринологическое, иммунологическое, генетическое, бактериологическое, ультразвуковое). Необходимы раннее выявление и лечение сопутствующих осложнений беременности, особенно ранних и поздних токсикозов, невынашивания.

При наличии инфекции мочеполовых органов необходимо провести курсы соответствующей терапии. У нашей больной, по-видимому, имеется инфекция в шейке матки и во влагалище. Следует отметить, что цервицит во время беременности практически не подлежит активному лечению из-за опасности прерывания беременности. Однако кольпит после определения флоры влагалища подлежит этиотропному лечению в обязательном порядке.

В стационаре при наличии возможностей необходимо стремиться определить состояние фетоплацентарной системы, поскольку при развитии многоводия нередко наблюдается дисфункция плаценты, приводящая к гипотрофии и гипоксии плода. Лечение выявленной фетоплацентарной недостаточности проводят по общим правилам.

Лечение

Лечение самого многоводия консервативным способом (антибиотики, бийохинол, диета и др.), в большинстве случаев малоэффективно или совсем неэффективно. Если нет выраженных нарушений кровообращения и дыхания, необходимо стремиться сохранить беременность до срока нормальных родов, когда плод будет жизнеспособным. Именно к такой акушерской тактике следует прибегнуть и у наблюдаемой нами больной.

При остром многоводии или же при его хронической форме, но при наличии выраженных явлений нарушений функции кровообращения и дыхания возникает необходимость досрочного родоразрешения. После соответствующей подготовки беременной к родам (создание гормонально-глюкозо-кальциевого фона) осторожно вскрывают плодный пузырь. Воды выпускают медленно, не извлекая руки из влагалища, чтобы предупредить выпадение петли пуповины или ручки. После излития вод объем матки уменьшается, стенки матки приобретают необходимый тонус и обычно вскоре начинается самостоятельная родовая деятельность. Начиная со второго периода родов и на протяжении всего третьего и раннего послеродового периода осуществляют мероприятия по профилактике гипотонического кровотечения. Следует отметить, что при наличии многоводия и тазового предлежания плода раннее вскрытие плодного пузыря не производят.

В послеродовом периоде осуществляют профилактику субинволюции матки и эндометрита. Дети, родившиеся у женщин с многоводием, требуют особого внимания. При наличии показаний у них проводят необходимое лечение.


 

 

Вы можете ознакомиться с похожими статьями:

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить