Миома матки, начавшийся самопроизвольный аборт

Напоминаем условия задачи.

Женщина 35 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на боли внизу живота, небольшие кровянистые выделения из половых путей и задержку менструаций на 2 мес.

Анамнез. Наследственность не отягощена. Из детских заболеваний перенесла корь и паротит. Часто болеет простудными заболеваниями. 3 года назад было отмечено увеличение размеров матки как при 7 нед беременности. Был поставлен диагноз: фибромиома матки. Не лечилась.

Менструации с 13 лет, менструальный цикл установился через год, месячные — через 28—30 дней, обильные, особенно в первые 3 дня, продолжаются по 7 дней, безболезненные. После начала половой жизни, абортов и родов характер менструального цикла не изменился. За последние годы месячные стали продолжительнее и обильнее, со сгустками. Периодически отмечались признаки малокровия; больная принимала препараты железа, витамины. Половая жизнь с 22 лет, брак первый. Мужу 39 лет, по словам женщины, здоров. В течение последних лет от беременности супруги практически не предохраняются. Были 3 беременности. Первая беременность закончилась искусственным абортом без осложнений, вторая — срочными родами также без осложнений. Третья беременность завершилась самопроизвольным абортом 2 года назад. При инструментальном удалении остатков плодного яйца была отмечена бугристость внутренней поверхности матки. В послеабортном периоде имели место субинволюция матки и длительные кровянистые выделения из половых путей. Были назначены сокращающие матку средства. Выписана из стационара через 8 дней после операции. Первые месячные — через 6 нед после инструментального удаления остатков плодного яйца были очень обильными. Затем менструальный цикл принял регулярный характер, но само кровотечение было обильным и продолжительным. Последняя менструация была 2 мес назад, бели не беспокоят, функция смежных органов не нарушена.

Данные общего и акушерского исследования. Женщина правильного телосложения, удовлетворительного питания. Рост 167 см, масса тела 70 кг. Кожные покровы розовые, подкожный жировой слой развит достаточно. Температура тела при обследовании 36,7 °С. Со стороны легких патологических изменений не обнаружено. Границы сердца в пределах нормы, тоны ясные, акцентов и шумов нет. Пульс 70 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 120/70 мм рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный при поверхностной и глубокой пальпации. Печень и селезенка не увеличены, область их безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Влагалищное исследование позволило установить следующее. Наружные половые органы развиты правильно, влагалище рожавшей женщины. При осмотре влагалища и влагалищной части шейки матки с помощью зеркал отмечается цианоз слизистых оболочек. Шейка матки не эрозирована, из наружного зева темнокровянистые выделения в умеренном количестве. Зев закрыт. Матка увеличена как при 12 нед беременности, мягковатой консистенции, с множественными узлами, расположенными интрамурально и субсерозно. Пальпация матки безболезненна, но отмечается ее легкая возбудимость. В момент осмотра кровянистые выделения в небольшом количестве. Придатки матки не пальпируются, область их безболезненна. Своды влагалища свободны.

В задаче спрашивалось: какой диагноз можно поставить, как следует поступить с больной, каковы особенности течения беременности и развития плода при данном заболевании, какова терапия?

Все участники акушерского семинара, проанализировав анамнез данной больной и оценив данные объективного исследования, включая и влагалищное, совершенно правильно диагностировали миому матки, беременность 7—8 нед и начавшийся самопроизвольный аборт.

Ответ акушерки Эммы Александровны Шемякиной (Кировская область):

«На основании анамнеза и данных объективного исследования можно поставить диагноз: миома матки и беременность, осложнившаяся начавшимся самопроизвольным абортом. На наличие миомы матки указывают данные анамнеза (явления меноррагии, увеличение размеров матки, обнаружение ее увеличенных размеров во время последней беременности и др.). В настоящее время беременность осложнилась явлениями начавшегося аборта, на что указывают такие симптомы, как боли и кровянистые выделения из половых путей. Характерно, что при беременности 7—8 нед размеры матки достигли 12 нед. Это указывает на рост опухоли, чему, безусловно, способствует беременность. Такую больную необходимо срочно направить в акушерский стационар для клинического обследования, определения тактики ведения беременности и лечения начавшегося аборта. Причиной преждевременного прерывания беременности у женщин с миомой матки могут явиться неблагоприятные условия для имплантации плодного яйца в силу измененных топографоанатомических соотношений в матке, слабого развития децидуальной ткани, нарушенных гормональных соотношений. Неблагоприятно на течение беременности сказываются множественные узлы опухоли, опухоль большого размера, препятствующая нормальному развитию беременности до ее физиологического окончания. Кровотечение у беременных с миомой матки обычно наблюдается при преждевременном прерывании беременности. Весьма опасным осложнением при беременности является некроз узла опухоли. Сократительная активность матки при развитии миомы снижена, что в значительной степени усиливает кровотечение. Это находит свое выражение в возникновении слабости родовой деятельности в родах и сильных гипотонических кровотечениях в последовом и раннем послеродовом периодах.

Во время беременности миома матки обычно пролиферирует, что находит свое выражение в быстром увеличении размеров опухоли. Миома тела матки, расположенная в области верхнего сегмента матки, обычно не препятствует продвижению плода по родовому каналу. Большие миоматозные узлы, деформирующие полость матки, могут оказывать непосредственное воздействие на плод. Нередко возникают тазовые предлежания плода, его поперечные и косые положения, неправильные вставления головки при головных пред-лежаниях. Может наблюдаться угрожаемое состояние плода (гипоксия и гипотрофия). Повышается частота асфиксии плода при рождении, возрастают перинатальная заболеваемость и смертность. При значительных изменениях матки, что имеет место и у наблюдаемой нами больной, беременность может закончиться преждевременно (самопроизвольный аборт, преждевременные роды).

Поэтому беременную с миомой матки и начавшимся самопроизвольным абортом необходимо начать лечить в стационаре прежде всего по поводу аборта. Для этого применяются те же методы и средства, что и вне беременности: покой, средства, снижающие повышенную сократительную активность матки (туринал, спазмолитики и др.), витамин Е, внутримышечно раствор сульфата магния и др. Влагалищные исследования производят только по строгим показаниям (усиление кровотечения, подозрение на вторичные изменения в узле опухоли и др.). При сохранении беременности в стационаре решаются вопросы, связанные с дальнейшим ведением беременности».

В письме акушерки Э. А. Шемякиной в кратной форме получили свое отражение многие важные вопросы, связанные с акушерской проблемой «Миома матки и беременность». Однако за последнее время благодаря использованию современных методов диагностики и прежде всего ультразвукового метода исследования значительно расширились наши представления об этой патологии. Кроме того, использование гормональных и других методов исследования позволило уточнить и более отчетливо себе представить состояние фетоплацентарной системы при миоме матки, что имеет существенное значение для характеристики плода при этой патологии. Поэтому мы считаем необходимым по ходу анализа ответов на вопросы акушерской задачи осветить взгляды современных ученых на затрагиваемую проблему. Необходимо отметить, Что в настоящее время наиболее полную информацию относительно сочетания миомы матки и беременности мы находим в книге И. С. Сидоровой «Миома матки и беременность» (М., Медицина, 1985). Поэтому многие сведения по рассматриваемым вопросам будут приведены из этой книги.

Из литературы хорошо известно, что миома матки представляет собой доброкачественную опухоль, исходящую из гладкомышечной ткани. Опухоль имеет четко выраженную гормональную зависимость и растет под влиянием эстрогенных гормонов. У ряда больных детородного возраста возникновение и развитие миомы сопровождаются нарушениями функции яичников (отсутствие овуляции, недостаточность функции желтого тела), что приводит к возникновению бесплодия. Однако у других больных развитие миомы матки происходит на фоне совершенно нормального, овуляторного менструального цикла и в этих случаях может возникнуть беременность. Сочетание миомы матки и беременности в настоящее время отмечается у 3,9 % женщин, причем наблюдается тенденция к увеличению частоты такого сочетания. Это обусловлено не только увеличением числа первородящих более старшего возраста (миома матки чаще всего встречается у женщин после 30 лет), но и успехами консервативного лечения данной опухоли и ограничением оперативных вмешательств у женщин репродуктивного возраста. Отметим попутно, что наблюдаемая нами больная имеет возраст 35 лет, достаточно типичный для сочетания беременности с миомой матки.

Диагноз миомы матки у женщин репродуктивного возраста может быть поставлен как до беременности, так и в процессе последней. У больной, о которой речь идет в задаче, симптомы миомы матки имелись еще до возникновения беременности, на что нам указывают В. Г. Тихомирова, В. П. Долгоносова, Г. А. Мирзоян и другие читатели. Действительно, как следует из условий акушерской задачи, у больной в течение последних лет изменился характер менструального цикла, при этом месячные стали более обильными и продолжительными (меноррагии). На этом фоне у женщины произошел самопроизвольный аборт, что также является весьма типичным признаком миомы. При инструментальном удалении остатков плодного яйца врач обнаружил бугристость внутренней поверхности матки вследствие ее деформации за счет узлов опухоли. В послеабортном периоде матка сокращалась плохо (субинволюция), что также весьма характерно для таких больных. Наконец, при влагалищном исследовании, произведенном при последней, 4-й, беременности, на фоне 7—8-недельной беременности было обнаружено увеличение размеров матки до 12 нед. Обращено внимание на бугристую поверхность матки. Таким образом, диагноз множественной миомы матки не вызывает сомнений. Не вызывает сомнений также и диагноз маточной беременности (задержка менструаций, цианоз слизистых влагалища и влагалищной части шейки матки, увеличение и размягчение последней и др.).

Как отмечают А. К. Доба, А. А. Нефедова, Е. А. Тютенкова и др., беременность у наблюдавшейся нами больной протекает осложненно. Это выразилось в том, что у нее появились боли внизу живота и кровянистые выделения из половых путей. Такие симптомы типичны для начинающегося аборта. Преждевременное прерывание беременности (самопроизвольный аборт, преждевременные роды) — наиболее типичные и часто встречающиеся осложнения беременности у больных миомой матки. По данным литературы, это осложнение наблюдается у 30—75 % больных. Преждевременное прерывание беременности является следствием нарушений гормональной функции яичников, деформации полости матки миоматозными узлами, недостаточности развития децидуальной ткани и хориона. Большую роль в возникновении невынашивания беременности при миоме играет также повышение сократительной активности и возбудимости миоматозно-измененной матки при недостаточной способности ее к расслаблению. В свою очередь нарушения сократительной активности могут явиться следствием значительных изменений кровообращения в опухоли, возникновения дистрофических процессов в нервных элементах, повышения активности сократительного белка матки (актомиозина), что приводит к образованию участков мышечной ткани с повышенной реактивностью.

Итак, диагноз миомы матки и начавшегося самопроизвольного аборта не вызывает особых сомнений.

Как следует поступить с больной? На этот вопрос акушерской задачи все участники акушерского семинара дали совершенно правильные ответы. Они сводятся к тому, что такую женщину необходимо срочно госпитализировать в акушерский стационар для проведения необходимого обследования и лечения, в первую очередь направленного на сохранение беременности, поскольку на данной стадии самопроизвольный аборт является обратимым и при проведении патогенетически правильной терапии беременность может быть сохранена, несмотря на наличие миомы.

Каковы особенности течения беременности и развития плода при миоме матки? Этот вопрос акушерской задачи очень важен. Остановимся сначала на особенностях течения беременности.

Как было указано выше, наиболее частым осложнением беременности при миоме матки является преждевременное прерывание беременности. Другое частое осложнение — нарушение кровообращения в миоматозных узлах. Основное клиническое проявление его — наличие болевого синдрома. По данным различных авторов, у 40—90 % беременных с миомой матки имеются жалобы на различного характера боли внизу живота и пояснице. При этом пальпация матки в области отдельных узлов сопровождается болевыми ощущениями. Причинами их являются раздражение брюшины, покрывающей подбрюшинно расположенные узлы опухоли, напряжение капсулы опухоли, а также нарушение крово- и лимфообращения при сдавлении опухоли или перекруте ножки узла, приводящим к дистрофическим изменениям. Необходимо подчеркнуть, что во время беременности особенно часто в узлах миомы возникают различные дистрофические процессы (отек, очаги некроза, кровоизлияния и др.), которые являются следствием ишемии, венозного застоя и нарушений процессов микроциркуляции в узлах опухоли.

К довольно частым осложнениям у беременных с миомой матки следует отнести поздние токсикозы (15—20 %). К сожалению, причины столь частого их возникновения пока не установлены. Спорным и еще недостаточно изученным остается вопрос о влиянии беременности на размеры миоматозных узлов. Большинство авторов полагают, что беременность способствует росту таких узлов. Это зависит от усиленного их кровоснабжения во время беременности, отека миомы, а также от выраженных процессов гипертрофии и гиперплазии (размножения) мышечной и соединительной ткани матки, присущих беременности. Однако в литературе существует и противоположная точка зрения, согласно которой развитие беременности не приводит к существенному увеличению размеров опухоли.

К более редким осложнениям относятся перекрут миоматозно-измененной матки вокруг своей продольной оси, ущемление беременной матки или большого миоматозного узла в малом тазе, разрыв капсулы миомы матки с кровоизлиянием в брюшную полость, разрыв матки после консервативного удаления миомы (в этом отношении особенно опасны операции, произведенные со вскрытием полости оперируемого органа).

Особый интерес представляет изучение состояния фетоплацентарной системы у больных миомой матки, на что нам указывают В. А. Трачук, Я. М. Нурматов, Н. В. Николаева и некоторые другие участники акушерского семинара.

Необходимо отметить, что состояние плода и плаценты (фетоплацентарной системы) при миоме матки было изучено только в последние годы благодаря использованию ультразвуковых, гормональных и других современных методов исследования.

И. С. Сидорова провела детальные исследования по определению функционального состояния фетоплацентарной системы беременных с миомой матки по триместрам беременности и установила следующие закономерности. В I триместре беременности для определения состояния фетоплацентарной системы имеет значение определение экскреции хорионического гонадотропина (ХС) с мочой, а также концентрация в крови плацентарного лактогена (ПЛ) и эстриола. Большое значение принадлежит ультразвуковому исследованию в динамике развития беременности, что дает возможность определять диаметр плодного яйца и его отношение к миоматозным узлам, расположенным интрамурально (внутристеночно), или при их тенденции к росту в полость матки. Оказалось, что при неосложненной беременности показатели ХГ, ПЛ и эстриола были в пределах физиологических колебаний. Совершенно другая картина получена у больных с угрожающим или начавшимся самопроизвольным абортом. У таких женщин при наличии прогрессирующей беременности отмечалось снижение экскреции ХГ при относительно не измененных показателях других гормонов хориона. Характерно также, что при ультразвуковом исследовании более чем у половины больных плодное яйцо располагалось в области миоматозных узлов.

Автор придает очень большое значение расположению плодного яйца, а позднее плаценты в области нахождения миоматозных узлов, особенно при их пролабировании в полость матки. Именно в этих случаях, если беременность удавалось сохранять, наблюдались признаки фетоплацентарной недостаточности из-за нарушений нормальных условий для имплантации и плацентации. У плода в этих случаях значительно чаще наблюдались явления гипотрофии и хронической гипоксии.

Снижение экскреции ХГ при расположении плодного яйца в области расположения миоматозных узлов у больных с явлениями самопроизвольного аборта имеет не только большое научное, но и практическое значение.

Автор на основании большого числа собственных клинических наблюдений установила, что в таких случаях сохранение беременности нередко является бессмысленным. Таким образом, в настоящее время разработаны определенные критерии для отказа от сохранения беременности ранних сроков у больных миомой матки.

Опасность преждевременного прерывания беременности не ограничивается ее I триместром. Во II триместре опасность этого осложнения имеет место у 21,8 % больных. Однако проведенные гормональные исследования не позволили обнаружить у этих больных изменений в продукции гормонов фетоплацентарной системой. В период с 24-й по 27-ю неделю беременности было обнаружено, по данным ультразвукового исследования, снижение прироста бипариетального размера головки (БРГ), что является симптомом отставания развития плода (гипотрофия).

Автором было установлено, что в III триместре беременности важное значение имеет расположение плаценты по отношению к межмышечному расположению миоматозного узла. Характерно, что если плацента располагалась в области нахождения такого узла, то почти всегда имелись признаки плацентарной недостаточности и отставания развития плода. Если же плацента локализовалась вне расположения узла миомы, то беременность чаще всего развивалась нормально и явления страдания плода не наблюдались.

Анализ исходов беременности и родов для плода позволил установить, что у большинства больных с миомой матки (94,3%) дети рождались в удовлетворительном состоянии с оценкой по шкале Апгар не ниже 7 баллов. Частота аномалий развития составила 3,6 %, что немного превышает эти показатели в популяции. Следует учитывать, что далеко не все аномалии развития можно было причинно связать с миомой матки. Отдаленные результаты физического и психического развития детей также относительно благоприятны.

Таким образом, основываясь на исследованиях И. С. Сидоровой, можно сделать следующее заключение относительно течения беременности и развития плода у больных миомой матки. В этих случаях течение и исход беременности для матери и плода имеют различный характер и зависят от преимущественной локализации опухоли, взаимоотношения плаценты с миоматозными узлами, расположенными межмышечно, выраженности миоматозных изменений всей матки, возраста женщины и состояния фетоплацентарной системы. У больных с преимущественно подбрюшинным расположением миоматозных узлов или небольшими размерами внутримышечных узлов при наличии молодого возраста (до 35 лет) имеет место в основном неосложненное течение беременности, родов и перинатального периода. У больных с преимущественно внутримышечным расположением миоматозных узлов больших размеров (исходная величина матки соответствует 10—13 нед беременности), при наличии деформации полости матки, при длительности заболевания более 5 лет, у женщин в возрасте 35 лет и старше наблюдаются в основном патологическое течение беременности и родов, частое нарушение развития плода. Это позволяет отнести таких женщин к группе высокого риска.

К какой же группе относится наблюдаемая нами беременная? Прежде чем ответить на этот вопрос, который фактически определяет исход беременности для матери и плода, следует отметить, что больная, к сожалению, не была обследована до наступления беременности. Поэтому мы не знаем исходных размеров матки, расположения миоматозных узлов и других показателей, определяющих в значительной мере исход данной беременности. Очень тревожным признаком является неблагоприятный исход предыдущей беременности (самопроизвольный аборт). Возраст женщины также достаточно высок (35 лет). Женщина еще не обследована во время настоящей беременности. Все это делает прогноз данной беременности весьма серьезным. Поэтому наблюдаемую нами беременную необходимо тщательно обследовать в специализированном акушерском стационаре с использованием ультразвукового сканирования и определения титра ХГ (В. А. Трачук, А. К. Доба). Эти методы исследования позволят выявить отношение плодного яйца к узлам опухоли, а определение ХГ позволит судить о функции трофобласта. При отсутствии возможности провести эти исследования необходимо все же предпринять все меры для сохранения беременности.

Теперь мы подошли к терапии начавшегося самопроизвольного аборта у больной миомой матки (последний вопрос акушерской задачи).

Принципы терапии основываются на соблюдении лечебно-охранительного режима, создании условий для уверенности женщины в благополучном исходе беременности. Для этого больной назначают постельный режим, психотропные средства (настой валерианы, траву пустырника и др.). Широкое распространение получили препараты спазмолитического действия: но-шпа, апрофен, сульфат магния и др. (В. П. Долгоносова, Т. И. Андреева, В. А. Трачук). При локализации плодного яйца в области межмышечного миоматозного узла и при снижении экскреции ХГ в моче назначают хориогонин по 500—1000 ME внутримышечно 2—3 раза в неделю и 2,5 % раствор прогестерона в масле по 1—2 мл внутримышечно 1 раз в день в течение 7 —10 дней. Вместо прогестерона с успехом используют туринал.

Такая терапия является бесперспективной, если имеют место длительные кровянистые выделения из половых путей (до 10 дней и больше), появляются признаки дегенерации плодного яйца (при ультразвуковом исследовании), а содержание ХГ в моче после 8-й недели беременности составляет менее 10000 МЕ/л. Естественно, что вопрос о сохранении или прерывании беременности решается в процессе динамического клинико-лабораторного наблюдения за больной.


 

 

Вы можете ознакомиться с похожими статьями:

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить