Угрожающие преждевременные роды

Беременная 30 лет, по профессии педагог, обратилась в женскую консультацию с жалобами на боли внизу живота и пояснице, а также ощущение напряжения матки.

Анамнез. Наследственность не отягощена. Из детских заболеваний перенесла корь и ветряную оспу, взрослой часто болеет простудными заболеваниями. Из гинекологических заболеваний отмечает нарушение функции яичников (в течение 6 лет), выражающееся в развитии гипоменструального синдрома (см. ниже). В течение этих лет страдала первичным бесплодием.

Менструации с 14 лет, менструальный цикл установился через 1 год, месячные приходили вначале через. 28—30 дней, по 4 дня, безболезненные, умеренные. За 2 года до замужества без видимой причины произошло нарушение менструального цикла по типу гипоменструального синдрома (урежение менструаций до 1 раза в 40—50 дней, уменьшение количества теряемой крови). Больную обследовали в условиях гинекологического стационара. В процессе обследования было установлено следующее: ановуляторный цикл с выраженной недостаточностью продукции эстрогенов (симптом зрачка + или ++ симптом натяжения слизи 4 см, КПИ 20%). Базальная температура стойко монофазная. Была назначена циклическая гормональная терапия (эстрогены с последующим введением прогестерона), в ответ на которую закономерно возникала менструальноподобная реакция. Такая терапия проводилась в течение 6 мес. После отмены гормональных препаратов самостоятельного восстановления овуляторного менструального цикла не наблюдалось. В связи с этим был назначен стимулятор овуляции (клостильбегит) в течение 3 мес. На 2-м месяце после окончания лечения наступила настоящая беременность. Последние месячные были 20/3.

Половая жизнь с 26 лет, брак первый. Мужу 34 года, по словам женщины, здоров. Больная страдала функциональным бесплодием в течение 3 лет.

Течение настоящей беременности. В 7 нед беременности у женщины среди полного здоровья появились мажущиеся кровянистые выделения из половых путей и небольшие боли внизу живота. Беременную срочно госпитализировали в отделение патологии беременных родильного дома, где провели клиническое обследование. В связи с угрожающим абортом были назначены строгий постельный режим, свечи с папаверином, небольшие дозы эстрогенов в сочетании с туриналом, витамином Е. Находилась в отделении патологии беременных в течение 3 нед. Беременность удалось сохранить. 22/XI у беременной появились боли внизу живота и в поясничной области, одновременно отмечалось напряжение матки. С этими жалобами женщина обратилась в женскую консультацию.

Данные общего и акушерского исследования. Женщина правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки розовые. Рост 167 см, масса тела 72 кг. Температура тела 36,7 °С. Пульс  70 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/70 мм рт. ст. В легких легочный перкуторный звук, везикулярное дыхание. Тоны сердца ясные, акцентов и шумов нет. Живот равномерно увеличен за счет беременной матки. На коже живота свежие рубцы беременных (стрии). Печень и селезенка не увеличены, область их безболезненна.  Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих  сторон. Матка слегка возбудима при пальпации. Положение плода продольное, первая позиция, головное предлежание. Головка плода подвижна над входом малого таза. Лобно-затылочный размер головки 8,5 см. Сердцебиение плода 140 в минуту, ясное, ритмичное, слева ниже пупка. Воды не изливались. Размеры таза: 25, 28, 31, 20 см. Индекс Соловьева 14 см. Окружность живота на уровне пупка 78 см, дно матки на 28 см над лоном.

Влагалищное исследование. Наружные половые органы и влагалище без особенностей, нерожавшей женщины. Шейка матки располагается по проводной оси таза, ее длина 2—3 см, наружный зев пропускает кончик пальца, внутренний зев закрыт. Через своды влагалища пальпируется небольшая головка плода, легко отталкивающаяся пальцами вверх. Мыс не достигается, костных деформаций малого таза нет.

В задаче справшивалось: о какой форме акушерской патологии идет речь; как следует поступить с беременной; чем опасно данное осложнение беременности для матери и плода; какова терапия?

Ответ на акушерскую задачу № 3 акушерки Г. Ермишиной (Горьковская обл.)

«Речь идет о преждевременном прерывании беременности — преждевременных родах при сроке беременности 34—35 нед. Эта патология была, по-видимому, обусловлена отягощенным гинекологическим анамнезом: длительным функциональным бесплодием в результате дисфункции яичников ановуляторного характера с недоразвитием матки (инфантилизм). Беременность не наступала под влиянием заместительной гормональной терапии, проводимой сравнительно длительно. Только применение такого мощного стимулятора овуляции, как клостильбегит, способствовало наступлению беременности.

Женщины после стимуляции овуляции относятся к группе высокого риска по невынашиванию беременности, так как у них беременность нередко прерывается в ранние и поздние сроки  (как  у наблюдаемой  нами  больной). Беременная с угрожающими преждевременными родами подлежит обязательному стационированию. Здесь создается полный покой и осуществляется комплекс мероприятий, направленных на снижение повышенной сократительной активности матки и нормализацию фетоплацентарной системы:   применяют седативные, спазмолитические   препараты,   25 %   раствор магния по 10 мл внутримышечно, токолитики (партусистен, ритодрин). Для ускоренного созревания легочной ткани вводят глюкокортикоиды в высоких дозах. Широкое распространение получили немедикаментозные методы лечения угрожающих преждевременных родов: электрофорез с магнием, иглорефлексотерапия. Опасность для матери заключается в возможности преждевременного излития вод и развития инфекции, а также гипотонического кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах. Плод при преждевременных родах нередко рождается с явлениями дыхательной недостаточности из-за незрелости легких. Перинатальная заболеваемость и смертность таких детей остается высокой».

На основании анализа анамнеза, данных общего и акушерского исследования большинство участников семинара совершенно правильно диагностировали у наблюдаемой беременной угрожающие преждевременные роды при беременности 34 нед, правильно определили дальнейшую тактику ее ведения.

В письме акушерки Г. Ермишиной в основном правильно освещены вопросы, связанные с угрожающими преждевременными родами. Однако большое значение их в структуре перинатальной заболеваемости и смертности заставляет нас подробнее рассмотреть вопросы, связанные с этой акушерской патологией.

Преждевременные роды являются в настоящее время центральной проблемой акушерства и перинатальной медицины. Это в первую очередь связано с их относительно высокой частотой (до 15—20 % всех родов) и значительными перинатальными потерями; при этом перинатальная смертность зависит от степени недоношенности. За последние годы во многих странах мира наблюдается некоторое увеличение частоты преждевременных родов, что вызывает большую тревогу у акушеров и педиатров.

При анализе причин преждевременных родов А. К. Доба, Е. А. Тютенкова, В. П. Долгоносова и др. касаются также других важных моментов, приводящих к досрочному окончанию беременности. Участники семинара правильно подчеркивают, что для преждевременных родов типична многофакторность причин, вызывающих прерывание беременности в интервале времени 29—38 нед. Поэтому выделить основную причину не всегда возможно. Факторы, приводящие к преждевременным родам, обычно зависят от матери и (или) от плода.

Для женщин с угрозой прерывания беременности типичны черты общего и генитального инфантилизма, что проявляется сравнительно поздним становлением менструальной функции, частым возникновением различных нейроэндокринных нарушений. В этом отношении особенно характерен анамнез у наблюдаемой нами больной. Хотя менструации у нее появились в 14 лет, но становление цикла происходило сравнительно медленно (в течение года). Еще до выхода замуж у больной наступило урежение менструального цикла до 1 раза в 40—50 дней. При обследовании по тестам функциональной диагностики была отмечена стойкая ановуляция с явлениями недостаточной продукции эстрогенов (гипоэстрогенемия). Эти нарушения весьма типичны для недоразвития половых органов, т.е. для инфантилизма.

Ановуляция имела стойкий характер и не корригировалась заместительной циклической гормональной терапией. Эта терапия в нетяжелых случаях нередко по закону двойной обратной связи способствует стимуляции продукции рилизинг-гормонов гипоталамуса и гонадотропных гормонов гипофиза, что приводит к адекватной стимуляции функции яичников с восстановлением овуляторных циклов. Однако у наблюдаемой нами больной этого не произошло. Только применение сильного стимулятора овуляции, каким является клостиль-бегит, привело к индукции овуляции и возникновению беременности. Таким образом, беременность возникла после интенсивной терапии нейроэндокринных нарушений регуляции менструального цикла в возрасте 30 лет. Это позволяет отнести данную беременную к числу пожилых первородящих.

Наряду с нейроэндокринными нарушениями в происхождении преждевременных родов важную роль играют различные инфекционные заболевания матери: ОРЗ, грипп, вирусный гепатит, токсоплазмоз, листериоз и пр. Имеют значение также пиелонефрит, воспалительные заболевания половых органов. Наступлению преждевременных родов способствуют аномалии развития матки, миома, истмико-цервикальная недостаточность, многоводие, многоплодие.

Значительную роль в происхождении преждевременных родов играют различные осложнения беременности: поздний токсикоз,резус-конфликт, аномалии прикрепления плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, неправильные положения и предлежания плода. Почти у 30 % беременных наступлению преждевременных родов предшествует преждевременное излитие вод. К предрасполагающим моментам следует отнести возраст женщины моложе 18 и старше 30 лет, курение, профессиональные вредности, стрессовые ситуации и др.

Имеются и определенные  отклонения со стороны плода, способствующие преждевременной родовой деятельности (пороки развития и др.).

Н. В. Николаева, Г. А. Мирзоян, В. П. Жолнерович и др. останавливаются в своих ответах на клинике преждевременных родов, отмечая, что они делятся на угрожающие, начинающиеся и начавшиеся. Для угрожающих преждевременных родов характерны боли внизу живота и пояснице схваткообразного характера. Возбудимость и тонус матки повышены, нередко наблюдаются преждевременное излитие околоплодных вод и повышенная двигательная активность плода. При влагалищном исследовании шейка матки сохранена, наружный зев закрыт. В случае начинающихся преждевременных родов налицо схваткообразные боли внизу живота или регулярные схватки. При влагалищном исследовании обращают на себя внимание типичные изменения шейки матки, выражающиеся в ее укорочении, сглаженности и размягчении. Часто возникает преждевременное излитие вод. Наконец, для начавшихся преждевременных родов характерны регулярная родовая деятельность и открытие шейки матки на, 2—4 см. Сравнение описанной выше картины различных стадий преждевременных родов с аналогичными данными у нашей больной позволяет нам подтвердить ранее поставленный диагноз угрожающих преждевременных родов.

Особого описания заслуживает состояние фетоплацентарной системы при длительном течении угрожающих и начинающихся преждевременных родов. Исследования, проведенные в этом направлении, свидетельствуют о нарушениях маточно-плацентарного кровообращения, в результате чего развиваются недостаточность функции плаценты и хроническая гипоксия плода. В тяжелых случаях хроническая гипоксия плода сочетается с его гипотрофией. Угрожающее состояние фетоплацентарной системы можно диагностировать с помощью специальных методов: ультразвукового сканирования, определения в крови и моче эстриола, в крови — прогестерона и плацентарного лактогена, а также термостабильной щелочной фосфатазы. Угрожающее состояние фетоплацентарной системы требует соответствующих терапевтических мероприятий (Н. В. Николаева, Т. И. Андреева).

Как поступить с беременной? На этот вопрос акушерской задачи все участники медицинского семинара дали совершенно правильный ответ: ее необходимо госпитализировать в отделение (палату) патологии беременных ближайшего родильного дома. Оставлять дома беременных с угрожающими, начинающимися и начавшимися преждевременными родами недопустимо. Транспортировка таких женщин осуществляется щадящим транспортом; акушерка должна сопровождать такую женщину вплоть до ее поступления в стационар.

Чем опасно данное осложнение беременности для матери и плода? Е. А. Тютенкова, Г. А. Мирзоян, Г. И. Махсудова, А. К. Доба и др., отвечая на этот вопрос акушерской задачи, подчеркивают, что для матери угрожающие преждевременные роды прежде всего опасны их дальнейшим развитием, когда практически никакая консервативная терапия не может дать успеха. Кроме того, необходимо учитывать, что течение преждевременных родов нередко протекает осложненно. Из-за отсутствия готовности организма беременной к родам преждевременные роды нередко протекают замедленно, при этом часто возникают различные аномалии родовой деятельности. Высок процент преждевременного или раннего излития околоплодных вод, кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах, развития хориоамнионита и послеродовых инфекционных заболеваний септического характера. У плода часто возникают асфиксия и внутричерепная родовая травма. Перинатальная заболеваемость и смертность недоношенных и гипотрофичных плодов особенно высоки. Поэтому для профилактики этих опасных осложнений необходима своевременная госпитализация женщин с угрожающими преждевременными родами.

Какова терапия? Анализ полученных ответов свидетельствует, что не все участники акушерского семинара знают о современных медикаментозных средствах борьбы с данной патологией, в частности о токолитиках.

Терапия угрожающих преждевременных родов основывается на снижении возбудимости матки, повышении функции плаценты и жизнедеятельности плода, а также на лечении патологических состояний, явившихся причиной данной патологии.

Как отмечают А. А. Нефедова, В. П. Долгоносова, А. П. Гутенко, Э. А. Шемякина и другие, для снижения возбудимости матки и подавления ее сократительной активности необходимы постельный режим, психотерапия, назначение седативных средств и лекарств, обладающих спазмолитическим свойством. Внутримышечно вводят 1 мл 0,1 % раствора метацина, 2 мл баралгина, 2 мл но-шпы. Среди средств, подавляющих сократительную активность матки, заслуживает внимания введение 10 мл 25 % раствора магния сульфата в сочетании с 5—10 мл 0,25% раствора новокаина (внутримышечно). Как уже отмечалось, большое значение принадлежит токолитической терапии (партусистен, ритодрин и др.). Токолитики можно примянять при угрожающих родах и беременности, не превышающей 37 нед, при наличии живого плода, целом плодном пузыре и небольшом открытии шейки матки.

Токолитики противопоказаны при тиреотоксикозе, сердечно-сосудистых заболеваниях, глаукоме, сахарном диабете, внутриматочной инфекции, многоводии, значительных кровянистых выделениях при предлежании плаценты и преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, нарушениях сердечного ритма плода, рубце на матке. Токолитики эффективны только при их правильном использовании. В связи с тем что в целом ряде ответов на вопрос акушерской задачи относительно терапии угрожающих преждевременных родов не было указаний на использование этих препаратов, считаем необходимым кратко описать методику введения партусистена. Партусистен (0,5 мг) разводят в 400 мл 0,9 % раствора натрия хлорида и вводят внутривенно капельно со скоростью 15—20 капель в минуту в течение 4—12 ч,  подбирая дозу индивидуально, вплоть до полного прекращения повышенной активности матки. При положительном эффекте за 15 мин до окончания внутривенного введения партусистена необходимо перейти на применение препарата внутрь (по 5 мг 4—6 раз в день). Затем дозу постепенно снижают.

При введении партусистена у беременной возможны сердцебиения со снижением АД, особенно диастолического, повышенная потливость, тремор конечностей, беспокойство, тошнота и рвота. Это связано обычно с некоторой передозировкой препарата. Поэтому в таких случаях дозу препарата необходимо уменьшить. Нежелательные явления со стороны сердечно-сосудистой системы (тахикардия) легко устраняются изоптином. Партусистен назначает врач, он же внутривенно вводит препарат. Однако средние медицинские работники участвуют в этом мероприятии: наблюдают за состоянием беременной и возникновением побочных осложнений.

Для лечения угрожающих преждевременных родов также применяют ингибитор окситоцина — 8—10 % раствор этилового спирта (50 мл 96° спирта разводят в 500 мл физиологического раствора и вводят внутривенно). Механизм расслабляющего действия этилового спирта на мускулатуру матки основан на торможении освобождения из задней доли гипофиза окситоцина. Наряду с этим этиловый спирт оказывает непосредственное расслабляющее действие на миометрий.

В терапии угрожающих преждевременных родов получили распространение немедикаментозные и физиотерапевтические методы воздействия на маточную мускулатуру (Е. А. Тютенкова, А. К. Доба, В.С. Ильяшкевич и др.). Проводят электрорелаксацию матки, воздействуя на ее нервно-мышечный аппарат переменным синусоидальным током; успешно применяют иглорефлексотерапию.

Неотъемлемая часть терапии — профилактика синдрома дыхательных расстройств у новорожденных путем назначения беременной высоких доз препаратов глюкокортикоидных гормонов (например, дексаметазон по 8 мг/сут в течение 2—3 дней). Под влиянием этих препаратов легочная ткань плода созревает быстрее вследствие ускоренного синтеза определенных веществ, которые осуществляют этот процесс. Если у таких матерей, несмотря на проводимую терапию преждевременных родов, все же рождается недоношенный ребенок, то возможность развития у него респираторного дистресс-синдрома будет меньше.

Профилактика преждевременных родов основывается на мероприятиях по правильному физическому и нервно-психическому развитию девочки в период полового созревания. В женских консультациях необходимо выделять беременных группы высокого риска в отношении возможности возникновения преждевременных родов (нарушения менструального цикла, инфантилизм, эндокринопатия, привычное невынашивание беременности, хронические инфекционные заболевания, аномалии развития половых органов, миома матки, рубец на матке и др.). Такие женщины нуждаются в самом тщательном наблюдении и соответствующем обследовании. При малейших признаках угрожающих преждевременных родов показана срочная госпитализация в акушерский стационар для проведения необходимого лечения, о котором было сказано выше. Все это позволит значительно снизить показатели перинатальной заболеваемости и смертности при данной акушерской патологии.


 

 

Вы можете ознакомиться с похожими статьями:

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить