Климактерический синдром, дисфункциональное маточное кровотечение

Напоминаем условия задачи.

Больная 49 лет, 20/ XI г. обратилась в женскую консультацию в связи с возникновением кровотечения из половых путей. Кроме того, она жаловалась на сильные приливы жара к голове, повышение АД до 180/ 100 мм рт. ст. и головные боли.

Анамнез. Мать больной умерла от рака матки, отец — от инсульта. В детстве болела корью и скарлатиной, взрослой — воспалением легких; в 25-летнем возрасте была оперирована в связи с острым аппендицитом.

Менструации с 13 лет, цикл установился сразу, месячные приходят через 26—28 дней, продолжаются по 5—6 дней, болезненные в первые 2 дня, умеренные. После начала половой жизни, абортов и родов характер менструального цикла существенно не изменился. В течение последних 2 лет отмечает нарушение менструального цикла, выражающееся в появлении ациклических кровянистых выделений из половых путей в середине менструального цикла и после окончания месячных. Последние нормальные менструации были в сентябре 1984 г. Половая жизнь с 20 лет, брак первый. Мужу 54 года, здоров. Было 4 беременности, 2 из них закончились нормальными срочными родами и 2 — искусственными абортами без осложнений. Последняя беременность, завершившаяся операцией искусственного аборта, была 14 лет назад. В течение последних 12 лет от беременности не предохранялась. Бели не беспокоят, функции мочевого пузыря и прямой кишки не нарушены.

История настоящего заболевания. В течение последних нескольких лет больную стали беспокоить приливы жара к голове (до 10—20 раз в сутки), головные боли; отметила некоторое ослабление памяти. Прибавила в массе тела на 10 кг. С этими жалобами больная обратилась к гинекологу, который назначил успокаивающую и седативную терапию без значительного эффекта. Два года назад больная впервые отметила нарушения менструального цикла, заключающиеся в возникновении ациклических кровянистых выделений из половых путей. Было выполнено диагностическое выскабливание матки. При гистологическом исследовании эндометрия обнаружены полипы на фоне пролиферации эндометрия. Во вторую фазу менструального цикла были назначены гестагены (прегнин). В течение 3 мес на фоне приема препарата ациклические кровянистые выделения из половых путей прекратились, однако после отмены препарата возобновились. 19/ XI у больной на фоне таких выделений появилось довольно сильное кровотечение со сгустками, по поводу которых она и обратилась за медицинской помощью.

Данные общего  и  специального   исследования. Больная правильного телосложения, повышенного питания. Масса тела 90 кг, рост 167 cм. Кожа лица гиперемирована. Температура тела нормальная. Со стороны легких патологических изменений не наблюдается. Тоны сердца несколько приглушены, имеется акцент II тона на аорте. Шумов нет. АД 180/ 100 мм рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот округлый, активно участвует в акте дыхания, при пальпации безболезненный. Печень и селезенка не увеличены, область их безболезненна. Симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицателен.

Влагалищное исследование. Наружные половые органы развиты правильно, влагалище емкое, рожавшей женщины. Во влагалище кровь со сгустками. Шейка матки несколько гипертрофирована, наружный зев щелевидный. Из зева обильные темно-кровянистые выделения с небольшими сгустками крови. Матка увеличена как при 6 нед беременности, в правильном положении, округлая, плотной консистенции, подвижная, безболезненная. Справа пальпируется кистозно-измененный яичник, левые придатки не прощупываются, область их безболезненна.

В задаче спрашивалось: каков диагноз; в чем заключается основная патология; какова терапия?

Ответ на задачу № 6 по диагностике и терапии неотложных состояний

Акушерка А. К. Доба пишет:

«На основании анамнеза и данных объективного исследования можно диагностировать патологическое течение климактерического периода (климактерический синдром) и дисфункциональное маточное кровотечение. В пользу диагноза климактерического синдрома говорят не только возраст больной (49 лет), но и типичные симптомы (частые приливы, слабость, повышенная утомляемость, нарушения сна, ожирение, гипертензия и др.). Дисфункциональное маточное кровотечение — одно из наиболее серьезных и частых осложнений климакса вследствие возрастных нарушений нормальной продукции гонадотропных и яичниковых гормонов. Расстройства функции яичников (ановуляция) приводят к гиперплазии эндометрия и полипозу, а они в свою очередь являются причиной маточных кровотечений. Для данного патологического состояния типичны некоторое увеличение размеров матки и кистозное изменение яичников, что имеет место и в данном случае. Для уточнения диагноза и лечения необходима госпитализация; акушерка должна сопровождать больную.

В стационаре производят раздельное диагностическое выскабливание матки, что является не только терапевтической мерой остановки кровотечения, но и важным диагностическим мероприятием (исключение рака эндометрия!). После получения патогистологического ответа решают вопросы, связанные с выбором терапии.

Дисфункциональное маточное кровотечение в климактерическом возрасте необходимо дифференцировать с раком шейки и тела матки, миомой, особенно субмукозной, внутренним эндометриозом, гормональноактивной опухолью яичника, реже с хорионэпителиомой матки. После остановки кровотечения и подтверждения диагноза дисфункционального маточного кровотечения следует попытаться выяснить, о каком типе ановуляции (персистенции или атрезии фолликулов) идет речь. Лечение должно быть направлено на угнетение функции яичников, для чего назначают экстроген-гестагенные препараты по противозачаточной схеме, чистые гестагены в непрерывном режиме в течение нескольких месяцев или андрогены. Однако у наблюдаемой нами больной андрогенные препараты противопоказаны из-за выраженного повышения АД. Одновременно осуществляют терапию климактерического синдрома: назначают элениум, триоксазин и другие транквилизаторы, лечебную гимнастику, гидротерапию. После выписки из стационара больная подлежит активному диспансерному наблюдению».

Большинство участников медицинского семинара на основании анамнеза, истории развития заболеваний и данных общего и специального исследований совершенно правильно поставили диагноз климактерического синдрома и дисфункционального маточного кровотечения.

Итак, перед нами больная, страдающая климактерическим синдромом, на фоне которого возникло дисфункциональное маточное кровотечение. Поэтому необходимо в первую очередь рассмотреть вопросы, связанные с патогенезом и клиникой климактерического синдрома, а затем остановиться на дисфункциональном маточном кровотечении. Именно такой совершенно правильный подход при анализе условий задачи предлагают А. А. Нефедова, Д. В. Паладюк, В. П. Долгоносова и др.

Понятие «климактерический синдром» обычно охватывает своеобразный симптомо-комплекс, возникающий у некоторых женщин в переходном периоде их жизни и обусловленный возрастными изменениями организма. Климактерический синдром характеризуется многочисленными нарушениями, в основе которых лежат вазомоторные, эндокринно-обменные  и нервно-психические  нарушения.

Согласно современным представлениям, наиболее типичный симптом климактерического синдрома — приливы является следствием внезапно наступающих вегетативных нарушений. Установлено, что во время приливов расширяются кожные сосуды головы и области грудины, что сопровождается повышением температуры в этих местах. На остальных участках тела кожная температура существенно не меняется. Ощущение жара возникает вследствие центральной гипертермии. Таким образом, обнаруживаемая у больных климактерическим синдромом вегетативная дистония отражает нарушения функций высших нервных центров.

Обычно климактерический синдром развивается у женщин переходного возраста и соответствует периоду от момента окончания репродуктивной функции до стойкого прекращения гормональной функции яичников. В первой фазе климактерия (пременопауза) отмечаются такие изменения функции яичников, как неполноценность лютеиновой фазы цикла и ановуляция. Клинически они проявляются нерегулярными менструациями. Во второй фазе климактерия (постменопауза) наблюдается стойкое и необратимое прекращение гормональной функции яичников, что клинически характеризуется прекращением менструальной функции. Термином «менопауза» в настоящее время принято обозначать период после последнего маточного кровотечения, возникшего под влиянием яичниковых гормонов. Следовательно, этот термин аналогичен понятию «менархе».

Относительно патогенеза климактерического синдрома и уровня, на котором происходят нарушения в нейроэндокринной системе женского организма, мнения ученых расходятся. Однако на основании многочисленных клинических и экспериментальных исследований большинство авторов, занимающихся данной проблемой, считают, что возникновение и развитие климактерического синдрома связаны с нарушениями в гипоталамических структурах головного мозга. Именно ими и можно объяснить те многочисленные вазомоторные, эндокринно-обменные и нервно-психические расстройства, из которых складывается данный синдром.

Особое место в патогенезе климактерического синдрома занимают вопросы о гормональных соотношениях в организме женщины в связи с угасанием функции яичников. Мы считаем необходимым остановиться подробнее на этих вопросах, поскольку они имеют очень большое значение для правильного понимания не только самого климактерического синдрома, но и дисфункции яичников, проявляющейся ациклическими маточными кровотечениями.

Характерная черта климактерического периода — снижение реактивности яичников в ответ на стимулы со стороны гипофиза (снижение ответных реакций на воздействие фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов — ФСГ и ЛГ). Морфологически это выражается утолщением базальной мембраны фолликулов с их последующим склерозом. В результате развивается типичная картина множественной атрезии фолликулов. При определении концентрации половых гормонов в крови и моче обнаруживается резко выраженное снижение продукции прогестерона и эстрогенов. Прогрессирующее уменьшение выработки гормонов яичников, особенно эстрогенов, вызывает значительное ослабление их воздействия на гипоталамо-гипофизарную систему. В результате происходит значительная активация продукции рилизинг-факторов гипоталамуса и гонадотропных (ФСГ и ЛГ) гормонов гипофиза.

Изменения функции гипоталамуса проявляются не только в повышенной продукции рилизинг-гормонов. Наряду с возникновением сосудистых нарушений в виде приливов возникают и другие типичные симптомы гипоталамических нарушений: повышается АД, увеличивается масса тела, нарушается обмен веществ и пр. Все это имеет место и у нашей больной, что позволяет нам диагностировать типичный климактерический синдром.

После краткой характеристики климактерического синдрома необходимо остановиться на вопросах, связанных с климактерическим кровотечением. Как подчеркивают Н. В. Николаева, Г. И. Махсудова, В. П. Жолнерович и др., дисфункциональные маточные кровотечения наиболее часто наблюдаются в период пременопаузы. Действительно, они встречаются у 53% больных. Это объясняется особой «уязвимостью» в этот период системы гипоталамус—гипофиз—яичники, о чем уже было сказано при рассмотрении патогенеза климактерического синдрома.

В основе патогенеза дисфункциональных маточных кровотечений в период климакса могут лежать процессы как персистенции, так и атрезии фолликулов (Г. А. Мирзоян, А. П. Гутенко, В. П. Долгоносова и др.). При персистенции фолликулы (один или несколько) достигают стадии зрелости и, не овулируя, продолжают длительно существовать (персистировать), нередко достигая значительной величины. При этой форме ановуляции выделяется значительное количество эстрогенов, что вызывает избыточный рост эндометрия (гиперплазия, полипоз). Через 6—8 нед в ответ на спад уровня эстрогенов в организме происходит частичное отторжение отдельных участков эндометрия, что сопровождается длительным кровотечением. При атрезии наблюдается одновременный рост многих фолликулов, которые, не достигнув стадии зрелости, подвергаются обратному развитию. Атрезия сопровождается уменьшением продукции эстрогенов, что в свою очередь по закону «двойной обратной связи» стимулирует выделение гонадотропинов, обусловливающих рост новых фолликулов. Таким образом, атрезия фолликулов представляет собой как бы непрерывный процесс созревания и гибели неполноценных фолликулов. В противопорложность персистенции атрезия фолликулов сопровождается волнообразной секрецией эстрогенов на сравнительно невысоком уровне (гипоэстрогения). Однако длительное воздействие на эндометрий даже небольших количеств эстрогенных гормонов приводит к тем же результатам, что и при персистенции (пролиферация эндометрия, полипоз).

Итак, мы ответили на первые 2 вопроса задачи. Теперь необходимо сказать о дальнейшей тактике ведения и лечения больной. Л. Д. Бехтольд, X. Д. Давметмамаева и другие участники медицинского семинара совершенно правильно рекомендуют поместить больную в гинекологический стационар для обследования и лечения. Принимая во внимание значительное кровотечение, акушерка должна сопровождать больную в больницу. Перед транспортировкой можно ввести сокращающие матку средства, которые, не оказывая существенного влияния на механизм кровотечения, все же способствуют его временному ослаблению.

В стационаре дисфункциональное маточное кровотечение необходимо дифференцировать с рядом заболеваний, которые у женщин климактерического возраста также нередко сопровождаются маточными кровотечениями. К ним относятся: 1) рак тела и шейки матки;

2) миома матки и внутренний эндометриоз;

3) эстрогенпродуцирующие опухоли яичника;

4) эрозии и полипы шейки матки. О необходимости дифференциальной диагностики климактерических кровотечений с указанными выше заболеваниями нам пишут Л. Д. Бехтольд, Н. В. Николаева, Д. В. Паладюк и многие другие.

Наиболее часто климактерическое кровотечение приходится отличать от рака эндометрия. Ввиду большой схожести симптомов этих заболеваний решающее значение при проведении дифференциальной диагностики имеет раздельное диагностическое выскабливание матки, позволяющее подтвердить или отвергнуть рак эндометрия либо рак цервикального канала. Рак шейки матки (эндофитная или экзофитная формы) сравнительно легко диагностировать при осмотре шейки матки с помощью зеркал, а также при кольпоскопическом исследовании. Окончательный диагноз ставится после прицельной биопсии.

Вследствие некоторого увеличения размеров матки, наблюдающегося у большинства больных с дисфункциональными маточными кровотечениями под длительным воздействием эстрогенов, данное заболевание нередко приходится дифференцировать от миомы матки. Однако при миоме матка часто достигает значительных размеров, поверхность ее становится неровной из-за появления миоматозных узлов. При субмукозной миоме матка может быть мало увеличенной, что значительно затрудняет разграничение этих заболеваний. У таких больных решающее диагностическое значение приобретают зондирование матки, гистероскопия и гистеросальпингография.

Внутренний эндометриоз, подобно дисфункциональным маточным кровотечениям, также часто сопровождается циклическими и ациклическими кровотечениями. Поэтому эти заболевания требуют очень тщательной дифференциальной диагностики. Следует учитывать, что при внутреннем эндометриозе почти всегда наблюдается альгоменорея (болезненные менструации), прогрессирующая по мере развития  заболевания.   Внутренний  эндометриоз нередко сочетается с эндометриозом другой локализации (яичников, позадишеечной клетчатки и пр.). Диагностика облегчается при гистероскопии, когда обнаруживается выделение темной крови из эндометриоидных ходов на внутренней поверхности матки. При гистеросальпингографии находят типичные законтурные тени, что обусловлено проникновением контрастного вещества в эндометриальные железы в толще мускулатуры матки.

Эстрогенпродуцирующие опухоли яичника (текома, гранулезоклеточная опухоль), если они развиваются у больных на фоне сохраненного менструального цикла, сравнительно быстро приводят к его нарушениям (метроррагия). Однако в отличие от дисфункционального маточного кровотечения, при котором яичник бывает лишь незначительно увеличен из-за кистозного изменения (именно такая картина имеется у нашей больной), при возникновении эстрогенпродуцирующей опухоли яичник увеличивается сравнительно быстро. Распознать эти заболевания помогает лапароскопия.

Кровоточащие полипы и эрозии шейки матки легко обнаружить при осмотре шейки матки с помощью влагалищных зеркал. В затруднительных для диагностики случаях прибегают к кольпоскопии.

Какова терапия? На этот вопрос задачи все участники медицинского семинара дали правильные ответы. В первую очередь необходимо провести раздельное диагностическое выскабливание матки, которое поможет не только поставить правильный диагноз, но и провести дифференциальную диагностику с раком тела матки и раком цервикального канала. Это тем более необходимо, что предыдущее выскабливание матки проводилось 2 года назад, при этом больная не получала систематической терапии. За этот период гиперпластические процессы в эндометрии могли прогрессировать, т.е. могли развиться предраковые заболевания (аденоматоз эндометрия) или же рак. Необходимо особо подчеркнуть, что при климактерических кровотечениях у большинства больных терапию обычно приходится начинать с диагностического выскабливания матки. Лишь в отдельных случаях, когда оно было произведено совсем недавно (2—3 мес назад) и в соскобе эндометрия предраковых изменений или рака обнаружено не было, остановку кровотечения можно начать с прогестеронового меностаза или введения синтетических прогестинов.

После получения результатов гистологического изучения соскоба эндометрия и исключения предраковых заболеваний или рака матки необходимо начать терапию, направленную на угнетение функции яичников. Однако по вопросу о том, какие гормональные препараты необходимо при этом использовать, мнения участников медицинского семинара разделились. Н. В. Николаева предлагает введение андрогенов, Г. А. Мирзоян — эстрогенов в сочетании с андрогенами (принимая во внимание климактерический синдром), В. П. Долгоносова — чистых гестагенов, Д.В. Паладюк — комбинированных эстроген-гестагенных препаратов.

Указанные   различия   объясняются   большим разнообразием современных методов гормональной терапии дисфункциональных маточных кровотечений. Как правильно подчеркивает А. А. Нефедова, для лечения климактерических кровотечений нельзя применять андрогены при повышении АД свыше 160 мм рт. ст. (у наблюдаемой нами больной АД 180/ 100 мм рт. ст.). Использование комбинированных эстроген-гестагенных препаратов (бисекурин, нон-овлон, ановлар и др.) по противозачаточной схеме (по 1 таблетке в течение 21 дня) в течение нескольких месяцев менее эффективно, чем применение чистых гестагенов (норкалут), так как введение чистых гестагенов в непрерывном режиме значительно быстрее сопровождается стойким угнетением овариальной функции. Комбинированные инъекции эстрогенов с андрогенами в соотношении 1:50 обычно применяют при лечении климактерического синдрома, а не климактерических дисфункциональных маточных кровотечений. Поэтому у наблюдаемой нами больной целесообразнее проводить лечение с помощью чистых гестагенов в течение 4—6 мес непрерывно. При таком лечении наступает стойкая блокада продукции гонадотропных гормонов, а яичники подвергаются быстрым инволюционным изменениям, в результате чего у больной прекращается менструальная функция.

Особого рассмотрения заслуживает вопрос о терапии климактерического синдрома. Здесь, как правильно подчеркивает А. А. Нефедова, В. Б. Ланцева, В. П. Долгоносова и др. большая роль принадлежит рациональному гигиеническому режиму и диетотерапии. В пищевой рацион необходимо включать витамины, что нормализует дефицит этих веществ, присущий пожилому возрасту. В настоящее время для женщин пожилого возраста разработаны комплексы лечебной физкультуры, оказывающие положительное влияние на регуляторные механизмы ЦНС. Для лечения вегетоневротических нарушений применяют разнообразную физиотерапию с целью регуляции функций гипоталамо-гипофизарной области (гальванический воротник, электроаналгезия, лечебные ванны с термально-газово-радиоактивными водами и пр.).

Большое значение имеет назначение нейролептиков и транквилизаторов (френолон, метеразин, этаперазин и др.), оказывающих многостороннее действие на подкорковые структуры ЦНС. Велик и разнообразен арсенал гормональных препаратов, используемых для лечения климактерического синдрома. Однако у наблюдаемой нами больной назначение гормональных препаратов зависит от необходимости терапии климактерической дисфункции яичников, о чем было сказано выше. Поэтому гормональную терапию в данном случае следует ограничить применением чистых гестагенов в непрерывном режиме. Естественно, что терапию больным с климактерическим синдромом и дисфункциональным маточным кровотечением назначает врач, под контролем которого такие больные должны находиться систематически. Однако большую помощь здесь может оказать средний медицинский персонал, работающий под руководством врача.


 

 

Вы можете ознакомиться с похожими статьями:

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить