Вирусный гепатит

Вирусный гепатит

На фельдшерско-акушерский пункт обратилась больная 34 лет, продавец магазина, с жалобами на ломоту в теле, кожный зуд, плохой аппетит, утомляемость.

Анамнез. Больная 3 дня, не лечилась. Температура повышалась до 37,4° С. Насморка и кашля не было. В детстве перенесла корь, «золотуху», скарлатину, часто была ангина. Полгода назад была оперирована по поводу внематочной беременности. 2 нед назад перенесла грипп. Туберкулез и ревматизм отрицает. Замужем.

Объективный статус. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожа лица, груди, ладоней с легким желтушным оттенком. Склеры субиктеричны. Дыхание через нос свободное. Частота дыхания 20 в минуту. Перкуторно — ясный легочный звук, при выслушивании в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца в норме, тоны его ясные, выявляются единичные экстрасистолы, мягкий систолический шум на верхушке и в V точке. Пульс 68 в минуту, АД 105/66 мм рт. ст. Живот мягкий, слегка болезненный в правом подреберье. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень пальпируется на 1 см ниже реберной дуги, край ее мягкий, слегка болезненный. Селезенка не пальпируется. Толстая кишка без особенностей. Дефекация безболезненная, стул сегодня был 1 раз, оформленный, светло-глинистого цвета. Мочеиспускание не учащено, моча цвета темного пива.

Фельдшер исследовал кровь больной: Нв 116 г/л, лейкоциты 3200 в 1 мкл; СОЭ 2 мм в час.

В задаче спрашивалось: каков диагноз, в чем состоит тактика фельдшера в данном случае?

Приводим ответ X. Э. Шарустамовой, студентки Ангренского медицинского училища.

«На основании анамнеза, клинических симптомов и данных объективного исследования можно поставить диагноз: вирусный гепатит. Вирусный гепатит — это вирусное заболевание, протекающее с преимущественным поражением печени, с желтухой (или без нее), нарушением обмена веществ. Острый гепатит в прошлом не считался инфекционным заболеванием, а рассматривался как катаральная желтуха, возникающая в результате воспаления и закупорки желчных путей слизистой пробкой. С. П. Боткин утверждал, что это заболевание обусловливается не механической задержкой желчи, а поражением печени инфекционным процессом, что и было подтверждено в дальнейшем.

Возбудителем инфекции является вирус 3 видов: вирус А — возбудитель инфекционного гепатита, вирус В — возбудитель сывороточного гепатита, вирус ни А ни В.

Источник инфекции — больной человек. Вирус гепатита циркулирует в крови больного и выделяется во внешнюю среду с калом и мочой. Заражение гепатитом А происходит через рот в случаях приема инфицированной пищи и воды, воздушно-капельным путем.

Гепатитом В заражаются: 1) парентерально во время переливания крови, сыворотки, плазмы при наличии в них вируса; 2) при медицинских манипуляциях, если они производятся плохо простерилизованными инструментами (взятие крови, внутривенные вливания, инъекции, хирургические операции). Допускается возможность передачи и половым путем.

Инкубационный период при заражении через рот длится от 14 до 50 дней, при парентеральном — от 2 до 6 мес. Преджелтушный период болезни характеризуется общим недомоганием, чувством усталости, отсутствием аппетита, тяжестью в подложечной области, отрыжкой, болью в суставах (иногда), болезненностью при пальпации в области слегка увеличенной печени. Одно из ранних проявлений болезни — изменение окраски мочи. Период разгара болезни (желтушный) характеризуется желтушной окраской склер, мягкого неба, кожных покровов. В тяжелях случаях наблюдаются кровотечения из носа и десен, геморрагические высыпания на коже и слизистых оболочках. Иногда отмечается зуд кожных покровов.

Для вирусного гепатита характерны снижение АД, брадикардия, увеличение печени и нередко селезенки; моча окрашена желчными пигментами в темный цвет, испражения обесцвечены, в крови лейкопения с относительным лимфоцитозом, СОЭ снижена, количество билирубина в сыворотке крови повышено.

Ранним лабораторным признаком вирусного гепатита является повышение активности ферментов — аминотрансфераз и альдолазы. При гепатите B в крови обнаруживают австралийский антиген, при гепатите A с помощью иммуноэлектронной микроскопии в испражнениях выявляются вирусы.

В большинстве случаев больные выздоравливают. Иногда наблюдаются обострения и рецидивы, что может служить признаком перехода болезни в хроническую форму. Исходом хронической формы являются хронический гепатит и цирроз печени.

Смертельный исход наблюдается редко. Он может наступить в случаях тяжелейшего осложнения — подострой или острой дистрофии печени. Следствием данного осложнения является печеночная кома. Тревожными симптомами служат слабость, резкая головная боль, полное отсутствие аппетита, рвота, боли в области печени, быстрое уменьшение ее размеров, кровотечения из носа, десен, кишечника, печеночный запах изо рта. Резко снижается протромбиновый индекс, изменяются функциональные пробы печени. Больной часто возбужден, сознание спутано; вскоре возбуждение сменяется угнетением, развивается печеночная кома.

Специфическая терапия отсутствует.  При легком течении болезни показан полупостельный режим, а при тяжелом и среднем — полный покой.

Рекомендуется высококалорийная смешанная диета — до 3000 ккал в сутки. Исключаются свинина, баранина, утиное, гусиное мясо. В диету включают нежирные сорта мяса, рыбы в вареном виде. Категорически запрещаются спиртные напитки. Больной должен получать до 2 л жидкости в сутки (чай, сиропы, минеральные воды — ессентуки № 17, боржом), достаточное количество витаминов С и группы В.

В случаях тяжелого течения заболевания при отсутствии аппетита, тошноте и рвоте рекомендуется внутривенное вливание солевых растворов и 5 % раствора глюкозы (1—1,5 л на 1 введение). Осуществляют переливания плазмы. При низком протромбиновом индексе и кровотечениях назначают викасол внутрь по 0,01 г 2 раза в день или 5 мл 0,3 % раствора внутримышечно 1 раз в день в течение 3 дней.

При явлениях прекоматозного состояния и коме показаны стероидные гормоны. Если больной не может перорально принимать преднизолон, его вводят внутривенно и внутримышечно (по 120—300—500 мг в сутки).

Профилактика

Необходимы раннее выявление и изоляция больных. В очаге проводится текущая дезинфекция. Контактировавшим с больными с профилактической целью вводят 1,5 мл гамма-глобулина и наблюдают за ними в течение 1,5 мес после разобщения с больными.

Радует подробный и правильный ответ молодой участницы семинара.

Действительно, в данном случае налицо характерная симптоматика вирусного гепатита: желтуха, обесцвеченный кал, темная (желтушная) моча, увеличение и болезненность печени, миалгия, кожный зуд, субфебрильная температура.

Без серологического исследования трудно установить, какая форма вирусного гепатита у нашей больной: эпидемический гепатит (вызываемый вирусом типа А), сывороточный (гепатит В) или ни А ни В, который сейчас встречается чаще, чем первые 2 формы. Очевидно, у нашей больной можно предполагать все варианты гепатита, поскольку 6 мес назад она была оперирована, ей делали инъекции и трансфузии.

Вирус гепатита А распространяется оральным путем через воду, пищевые продукты; возможна и воздушно-капельная передача; значительную роль в распространении болезни играют мухи. Об этом пишут нам все участники семинара. Сывороточный гепатит (вирус В) передается главным образом парентерально: при переливаниях крови, инъекциях, пункциях, взятии крови из пальца, гинекологических и стоматологических процедурах, если инструменты были плохо простерилизованы. Возможна передача вируса В через плаценту, при половых сношениях, а также кровососущими насекомыми. Известен, хотя и менее значимый, энтеральный путь заражения сывороточным гепатитом, так как больной может выделять вирус В с калом.

Источником сывороточного гепатита является также больной человек: он заразен уже в инкубационном периоде, за 0,5-1 мес до появления первых симптомов, затем в период разгара болезни и, что особенно важно, в течение нескольких лет после выздоровления. Для заражения достаточно 0,5 мл крови вирусоносителя.

Иммунитет после инфекционного гепатита обычно стойкий, но возможно повторное заражение другим штаммом вируса А, а также вирусом В и ни А ни В. Сывороточный гепатит не оставляет стойкого иммунитета. В крови больных и переболевших сывороточной формой болезни можно обнаружить остатки вирусных тел — так называемый «австралийский антиген» (HBsAg).

Установлено, что после энтерального и парентерального заражения вирус гепатита размножается в клетках желудочно-кишечного тракта и лимфатических узлах брыжейки; этот период называется инкубационным, он длится 10—50 дней при инфекционном гепатите и 45—200 дней при сывороточном. Появление первых симптомов интоксикации (слабость, потеря аппетита, боли в мышцах и суставах), как у нашей больной, объясняется выходом вируса в кровь (генерализованная вирусемия). Разгар болезни характеризуется массивным размножением вируса в печени, некрозом печеночных клеток, отеком стромы и застоем желчи.

Наиболее яркий симптом заболевания — желтуха; главная ее причина — нарушение выделения связанного (прямого) билирубина из печеночных клеток. Сопутствующее некоторое повышение уровня свободного (непрямого) билирубина у больных вирусным гепатитом может объясняться присоединившимся гемолизом эритроцитов.

Преджелтушный период обычно длится 5—10 дней. Первые симптомы отмечаются еще в конце инкубационного периода и носят неспецифический характер: это снижение аппетита, тошнота, тяжесть в правом подреберье или в подложечной области, неустойчивый стул. Возможен и артралгический вариант течения преджелтушного периода — диффузные боли в суставах, болезненность при их ощупывании. Нередки катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей — насморк, кашель, боли в горле. Обычно у всех больных (как в нашем случае) выражены астенические явления — слабость, бессонница, апатия. Весьма характерно «беспричинное» отвращение к табачному дыму. В это время, как правило, отмечается субфебрильная температура (А. А. Нефедова, Л. Т. Кожаева, В. А. Трачук и др.).

Уже в этот период кал обесцвечивается; в конце преджелтушного периода или раньше темнеет моча из-за появления в ней желчных пигментов. Все это помогает ранней диагностике болезни. Внимательный фельдшер уже в это время может отметить некоторое увеличение и болезненность всего края печени, что объясняется отеком органа и растяжением глиссоновой капсулы.

Желтушный период длится 2—4 нед (иногда до нескольких месяцев), он характеризует разгар болезни; иктеричность появляется сначала на склерах и небе, затем на коже и исчезает в обратном порядке. Как правило, в этот период отмечаются признаки вирусной интоксикации со стороны сердечно-сосудистой системы — брадикардия, снижение АД (как у нашей больной), возможна глухость сердечных тонов. Интоксикация центральной нервной системы проявляется апатией, головной болью, иногда неадекватностью (странностью) поведения.

В периферической крови при остром гепатите, начиная с преджелтушного периода, выявляются лейкопения, гранулоцитопения, нормальная или замедленная СОЭ. Все эти сдвиги объясняются отеком печени и увеличением селезенки (гиперспленизм).

Определяется повышение активности трансаминаз крови, креатинфосфокиназы; изменяются осадочные пробы (сулемовая, тимоловая, лента Вельтмана), что обусловлено некрозом печеночных клеток и изменением белкового спектра крови (Г. А. Мирзоян, М. Д. Михеенкова и др.).

Особенно характерно увеличение содержания прямого (связанного) билирубина: до 5 мг% при легкой, от 5 до 10 мг% при средне-тяжелой и более 10 мг % при тяжелой форме вирусного гепатита.

Возможен переход тяжелой формы болезни Боткина в острую печеночную недостаточность. В прекоматозном состоянии у таких больных отмечаются бессонница, тремор рук, головокружение, характерный печеночный (сладковатый) запах изо рта, тахикардия, нарастание желтухи при уменьшении размеров печени (острая атрофия!).

Приблизительно у каждого сотого больного вирусный гепатит осложняется печеночной комой, характеризующейся сноподобным состоянием (вначале нередко возбуждение), отсутствием роговичных, сухожильных и кожных рефлексов, патологическим дыханием типа Чейна — Стокса, Куссмауля, непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией, рвотой «кофейной гущей». При этом нередко полностью исчезает печеночная тупость, в крови падает уровень протромбина, фибриногена, альбуминов. В результате острой печеночной недостаточности возникают общие отеки и асцит.

Появление аппетита, уменьшение недомогания, желтухи, посветление мочи и потемнение кала, уменьшение размеров и болезненности печени знаменуют окончание желтушного периода и начала периода выздоровления.

У беременных вирусный гепатит протекает более тяжело, нередко оканчивается дистрофией печени, хроническим воспалением желчных путей; возможны уродства плода и трансплацентарный гепатит. Об этом пишут многие участники семинара. Безжелтушные и стертые формы вирусного гепатита могут протекать под маской гриппа, ангины, гастрита, глистной инвазии, холецистита.

Диагностика вирусного гепатита в желтушном периоде обычно проста. Однако в эпидемиологическом плане гораздо важнее распознать это заболевание раньше, еще в преджелтушном периоде. Поэтому необходимо внимательно относиться к жалобам больных на «беспричинную» слабость, боли в мышцах и суставах, всегда исследовать мочу и кал больных, ибо изменение цвета экскрементов — один из наиболее ранних признаков вирусного гепатита. Уточнить диагноз уже в этот период поможет исследование мочи на уробилиноген и крови на билирубин. Выявление связанного (прямого) билирубина в крови методом Ван ден Берга или Ендрассика указывает на поражение паренхимы печени.

Дифференциальную диагностику проводят с механической (обтурационной) желтухой. Последняя развивается вследствие закупорки желчного или печеночного протока опухолью, камнем, сдавлением фатерова соска опухолью поджелудочной железы или при длительном спазме сфинктера Одди. В этих случаях после клинической картины желчной колики сразу появляется желтуха, темнеет моча и осветляется кал. Отличить ее от паренхиматозной желтухи без лабораторных анализов не всегда легко. При механической желтухе обычно наблюдаются зеленоватый оттенок мочи, выраженный кожный зуд вплоть до расчесов. Иногда удается пальпировать увеличенный безболезненный желчный пузырь (симптом Курвуазье). Окончательная дифференциация этих 2 видов желтухи возможна лишь в стационаре, путем биопсии печени.

Гемолитическая желтуха возникает при гемолитической анемии, малярии, отравлениях кровяными ядами, иногда при крупозной пневмонии и инфаркте легкого. Отличительные ее черты — отсутствие кожного зуда и брадикардия, темная окраска (плейохромия) кала и дуоденального содержимого. Наследственная или приобретенная гемолитическая анемия характеризуется постоянной (нередко с детства) умеренной желтухой и астенизацией, постоянно увеличенной плотной селезенкой. Напомним, что австралийский антиген (HBsAg) нередко выявляется при узелковом периартериите, нефрите.

Всех больных вирусным гепатитом обязательно госпитализируют в инфекционный стационар. В крайне редких случаях (по разрешению эпидемиолога) больного можно оставить дома при условии проведения текущей дезинфекции и постоянного врачебного наблюдения. Нашу больную, безусловно, следует госпитализировать.

Все участники семинара отмечают, что специфических методов и средств лечения болезни Боткина не существует. Принципы терапии: постельный режим в течение всего периода желтухи (в горизонтальном положении улучшается кровоснабжение печени) и белково-углеводистая диета (№ 5). Белки дают из расчета 1—1,5 г на 1 кг массы тела больного, углеводы — 300—500 г в сутки, трудноперевариваемые жиры исключают, суточное количество жиров не должно быть более 40 г — только в виде сливочного или подсолнечного масла. Рекомендуются молочные, мясные продукты, рыба (за исключением крепких мясных и рыбных наваров и острых блюд), овощи, фрукты, сахар, мед. Суточное количество жидкости — 2—3 л, суточный калораж — 3000 ккал. Полностью исключается алкоголь, ограничивается поваренная соль. Рекомендуется до 400 г свежего творога в сутки.

Назначают перорально витамин В1 — 0,05 г, В2 — 0,02 г, В6 — 0,05 г в сутки. Показаны аскорбиновая кислота (0,5—1 г в день), викасол (0,03—0,05 г в день) перорально или внутримышечно.

Для уменьшения кожного зуда показаны обтирания кожи 1 % раствором карболовой кислоты, лосьонами, противозудными микстурами. Внутрь с этой же целью назначают димедрол (0,05 мг 3 раза), пипольфен (0,025 мг 3 раза), внутривенно вводят 0,25 % раствор новокаина по 100—200 мл.

При среднетяжелых и тяжелых формах болезни назначают глюкозу — для усиления регенерации печеночных клеток и дезинтоксикации (по 300—500 мл 5—10 % раствора внутривенно и перорально). В тяжелых случаях используют трансфузии плазмы, альбумина (200—400 мл 5—10 % раствора), цельной крови, гемодеза, реополиглюкина, маннитола. Эффективен плазмаферез.

При тяжелых и затяжных формах острого вирусного гепатита в стационаре обычно назначают преднизолон по 40—60 мг в сутки, при коматозном состоянии дозу увеличивают до 400 мг в сутки, вводят преднизолон внутривенно капельно. В специализированных стационарах для лечения печеночной комы в настоящее время используют перфузию крови больного через печень обезьяны, свиньи или аппарат «искусственная печень», применяют интенсивные плазмаферезы, гемосорбцию.

В стационаре больные острым вирусным гепатитом должны находиться не менее 21 дня после возникновения желтухи или 28 дней от начала заболевания. Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами осуществляют в течение 6 мес, а при наличии осложнений — до 2 лет. Учащиеся допускаются в школу не раньше 10 дней после выписки из стационара и на 3 мес освобождаются от физкультуры.

В течение 3—6 мес после выписки больной не должен употреблять спиртные напитки, обязан соблюдать щадящую диету, избегать переутомления. В течение 6 мес противопоказаны все профилактические прививки, кроме противостолбнячной, в течение года запрещено применение противоглистных средств, кроме кислорода.

После госпитализации больного в очаге инфекции делают заключительную дезинфекцию: моют пол горячей водой с мылом, обрабатывают мебель и стены 0,5 % раствором хлорной извести, посуду и выделения больного заливают на 2 ч 10% раствором хлорной извести. Необходимо экстренным извещением поставить районную санэпидстанцию в известность о случае заболевания вирусным гепатитом.

Источник заражения в очаге выявляется путем подробного обследования всех лиц, исследования крови и мочи (билирубин, уробилиноген мочи, аланиновая аминотрансфераза). При повышении уровня этих веществ обследуемые рассматриваются как вирусоносители или как больные со стертой формой заболевания. Они подлежат изоляции. Возможна экспресс-диагностика заболевания путем изучения люминесценции мочи. Следует обязательно выявить всех лиц, контактировавших с больным в очаге. За очагом вирусного гепатита устанавливают клинико-эпидемиологическое наблюдение в течение 40 дней.

По эпидемиологическим показаниям в очаге инфекционного гепатита проводят пассивную иммунизацию гамма-глобулином: детям до 10 лет по 1 мл, беременным и ослабленным больным (туберкулезом, ревмокардитом, диабетом и др.) по 1,5 мл.

В детских садах и яслях при выявлении заболевшего вводится карантин на 45 дней. Лица, контактировавшие с больным, подлежат еженедельным осмотрам у врача или фельдшера в течение 45 дней после разобщения с больным.

Во всех лечебно-профилактических учреждениях необходимо строго соблюдать правила стерилизации инструментария. Остатки крови предварительно отмывают холодной водой, затем инструмент замачивают в 0,5 % растворе перекиси водорода с порошком «Новость»; после этого инструмент отмывают ершами в моющем растворе, промывают в дистиллированной воде, а затем кипятят не менее 40 мин. Нельзя использовать один шприц или стилет для взятия крови из пальца у нескольких больных. Желательно использовать одноразовые шприцы.

Переболевшим острым гепатитом нельзя быть донорами. Перед сдачей крови у доноров на городских станциях переливания крови обязательно исследуют кровь на наличие австралийского антигена.

Огромное значение имеет санитарно-просветительная работа: следует настойчиво разъяснять суть заболевания, пути передачи инфекции, необходимость соблюдения мер личной профилактики, подчеркивать вред самолечения.


 

 

Вы можете ознакомиться с похожими статьями:

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить