Болезнь легионеров

Напоминаем условия задачи.

1 августа фельдшер был вызван на дом к больному 51 года, жаловавшемуся на головокружение, озноб, мучительный кашель, одышку, колющие боли в грудной клетке и в мышцах, понос, резкую слабость.

Анамнез. Заболел остро 2 дня назад: температура повысилась до 40°С, появились озноб, упорный сухой кашель, при котором усиливались боли в груди, шла кровь из носа. В день вызова с утра были тошнота, трижды — жидкий стул. Насморка, болей в горле больной не отмечал. Перенесенные заболевания: «золотуха», скарлатина, дважды пневмония. Два года назад выявлен несильно выраженный сахарный диабет, по поводу чего больной принимал букарбан нерегулярно. Много лет интенсивно курит, употребляет алкоголь. Туберкулез больной отрицает.

Объективный статус. Состояние тяжелое. Отмечаются пошатывание при попытке встать, затруднение речи. Сознание сохранено, но временами галлюцинации. Температура 40,2°С. Кожа бледная, суховатая, на шее и груди необильная мелкая геморрагическая сыпь. Лимфатические узлы не увеличены. Зев нормальной окраски, ринита нет. Грудная клетка равномерно участвует в дыхании. Частота дыхания 36 в минуту. Перкуторно справа в нижней доле и слева в средней притупление звука. В этих же зонах при аускультации слышны мелкопузырчатые хрипы, слева — шум трения плевры. При кашле отделяет немного слизисто-гнойной мокроты. Границы сердца расширены слева на 2 см, тоны его приглушенные, чистые. Пульс 110 в минуту, ритмичный, АД 110/60 мм рт. ст. (привычное АД 150/90 мм рт. ст.). Язык сухой, обложен бурым налетом, глотание свободное. Живот мягкий, слегка болезнен в эпигастральной и пупочной зоне, симптомов раздражения брюшины нет. Печень выступает на 2 см за край реберной дуги, плотноватая, безболезненная. Селезенка не пальпируется. Стул жидкий без слизи. Сегодня с утра мочился 1 раз (около 300 мл). Менингеальных симптомов нет.

Фельдшер исследовал кровь больного: НЬ 125 г/л, лейкоциты 12 000 в 1 мкл; СОЭ 62 мм в час.

В задаче спрашивалось, о каком заболевании должен подумать фельдшер, куда следует госпитализировать больного и какова терапия.

Основной диагноз — двусторонняя пневмония (причем слева, вероятно, крупозная) у больного сахарным диабетом — у участников семинара трудностей не вызвал.

Вот как начинает свой ответ фельдшер А. А. Бондаренко:

«В данном случае речь идет о крупозной пневмонии с поражением средней доли левого легкого и нижней доли правого легкого. Как правило, при крупозной пневмонии имеются явления плеврита. Наличие плеврита связано с лимфогенным распространением инфекции. Это заболевание протекает на фоне хронического бронхита и коронарного атеросклероза с явлениями гипертензии, а также хронического холецистопанкреатита, что характерно для злостных курильщиков, а наш больной на протяжении многих лет интенсивно курит и употребляет алкоголь. Явно выражены явления интоксикации, что типично для крупозной пневмонии, а также нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, характерные для холецистопанкреатита.

Данной патологии свойственно острое начало с ознобом и резким повышением температуры до 39—40°С, болями в грудной клетке, усиливающимися при глубоком дыхании и кашле. Кашель вначале сухой, затем с выделением слизистой, позже слизисто-гнойной мокроты с прожилками крови. При перкуссии легких выявляются укорочение перкуторного звука, притупление в области соответствующей доли.

При аускультации определяется крепитация, при поражении средней доли легкого она может выслушиваться в области правой подмышечной ямки. По мере прогрессирования процесса опеченения легкого дыхание приобретает бронхиальный характер, выслушиваются мелкопузырчатые хрипы, наблюдается тахикардия, АД, как правило, снижается. Иногда обнаруживаются явления перегрузки правой половины сердца. Почти во всех случаях имеют место резкая слабость, озноб, головокружение; в тяжелых случаях — возбуждение и бред, особенно у алкоголиков, что требует постоянного наблюдения за ними.

Диагноз крупозной пневмонии устанавливается на основании характерного начала заболевания: острое с быстрым повышением температуры до высоких цифр, сопровождающееся сильным ознобом с выраженной одышкой; ранний высокий лейкоцитоз и значительное повышение СОЭ».

Большинство участников семинара справедливо предположили, что в данном случае речь идет о крайне тяжело протекающей пневмонии. Лишь отдельные читатели высказали предположение, что такая тяжесть пневмонии, по-видимому, вызвана необычным возбудителем. Действительно, в данном случае речь идет о болезни легионеров — относительно мало известной патологии, которая часто не распознается вовремя.

Впервые вспышка болезни легионеров была описана в 1976 г. в Филадельфии (США), где более 200 участников съезда Американского легиона, проживавших в одной гостинице, практически одновременно заболели атипичной пневмонией. Подобные же случаи описывались и раньше, но до 1977 г. этиология болезни легионеров оставалась неясной.

Возбудитель этого заболевания — грамотрицательная бактерия легионелла (Legionella pneumophilla) — была открыта в 1977 г. Она относится к условно-патогенным микроорганизмам, широко обитающим в почве и воде, однако способна формировать патогенные штаммы, которые преодолевают иммунный барьер. В настоящее время известно более 30 видов легионелл, более половины из них патогенны. Легионеллы широко распространены в естественных водоемах, в почве, а также обитают в искусственных водных резервуарах (кондиционеры, распылители, вентиляторы, компрессоры, увлажнители, душевые установки и пр.). Легионеллы могут сохраняться в водной среде до 1 года.

Механизм передачи легионеллезной инфекции в основном аэрогенный: легионеллы с аэрозольными частицами поступают в легкие. Контагиозность не доказана, т.е. от человека к человеку легионелла не передается. Вспышки легионеллеза и спорадические случаи его чаще наблюдаются летом; обычно болеют мужчины среднего и пожилого возраста. Инкубационный период составляет 2 — 10 дней, реже — 20—28 сут.

Легионеллезная пневмония составляет до 5 % всех случаев острой пневмонии и до 20 % всех случаев атипичной пневмонии (3-е место после микоплазменной и вирусной пневмонии). К настоящему времени легионеллезная пневмония зарегистрирована во многих странах Северной Америки, Европы, Азии, Африки, а также в Австралии. Вспышка болезни легионеров наблюдалась в Армавире в 1987 г. (более 100 случаев). В США регистрируется более 20 000 случаев легионеллеза в год.

Легионеллезом заболевают почти исключительно лица, страдающие иммунодефицитом, алкоголизмом, хронической тяжелой патологией сердца, печени, почек. Определенное значение имеет и туберкулезная инфекция (у нашего больного в анамнезе «золотуха» — железистый туберкулез). Предрасполагающим условием является сахарный диабет (как у нашего больного). Возможно возникновение госпитальной легионеллезной инфекции.

Клиника. Как правило, легионелла вызывает долевую (крупозную) пневмонию, нередко двустороннюю; очаговая пневмония легионеллезной этиологии, видимо, является редкостью. Описаны случаи тотальной (т.е. с поражением всего легкого) пневмонии.

Отличительная особенность болезни легионеров — тяжелый токсикоз, который обычно выражен с самого начала пневмонии (как у нашего больного). Отмечаются высокая лихорадка, одышка, тахи- или брадикардия (в начале болезни), снижение АД до «шоковых» цифр, озноб, боли в мышцах и суставах, церебральные и менингеальные расстройства, олигурия (как в нашем случае), токсический капиллярит с геморрагической сыпью на коже, кровотечениями из слизистых оболочек (типичны носовые кровотечения, кровохарканье); возможны гематурия, кишечное кровотечение.

Геморрагические проявления связаны с повреждением эндотелия капилляров иммунными комплексами, в состав которых входят антиген легионеллы, антитела — иммуноглобулины, комплемент. Такой иммунокомплексный васкулит в почках представляет собою по существу уже острый гломерулонефрит; нередко отмечается острая почечная недостаточность с летальным исходом. Возможна диарея. Она имеется у нашего больного, так же как олигурия (с утра выделил всего 300 мл мочи, мочился 1 раз), что указывает на отек, иммунное воспаление в почках. Прогностически этот симптом весьма неблагоприятен, но не все участники семинара обратили на него внимание.

Кроме характерной пневмонии, описаны легионеллезные поражения желудочно-кишечного тракта, миокарда, печени, селезенки, костного мозга. Почти у 50 % больных отмечаются нарушения ЦНС: спутанность сознания, галлюцинации (как у нашего больного), делирий, очаговые проявления, также обусловленные васкулитом.

Летальность при болезни легионеров колеблется от 15—20 до 50—80 % в зависимости от сопутствующей патологии.

Известны 3 основных клинических варианта легионеллеза. Чаще всего наблюдается первый вариант (как в нашем случае) — острая долевая пневмония с тяжелым токсикозом, лихорадкой до 40° С и выше, миалгией, артралгаей, кровохарканьем, геморрагической экзантемой (необильной). Очень редко удается выделить легионеллу из мокроты больных, тем более что на обычных питательных средах она не растет.

В периферической крови отмечаются нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево (до единичных миелоцитов, юных форм) и резко повышенная СОЭ (обычно более 50 мм в час).

При ренгенологическом исследовании в легких видны массивные инфильтраты, занимающие долю или целое легкое, с реактивным плевральным выпотом, интерстициальная реакция. В дальнейшем нередко начинается абсцедирование, может формироваться и пневмоторакс.

При плевральной пункции выпот имеет геморрагический характер, микроскопически в нем выявляются нейтрофилы и моноциты.

При микроскопии участков пораженной легочной ткани в отличие от обычной пневмонии обращают на себя внимание обширные поля некрозов и кровоизлияний.

Обычно со 2-й недели начинается постепенное выздоровление, однако полное восстановление структуры легкого наступает не раньше 2 мес.

Другой вариант болезни легионеров — острый  альвеолит, т.е. бактериальное поражение только стенок альвеол без большого выпота и инфильтрации.

Клинически наблюдаются сухой кашель, одышка, фебрильная температура (около 38°С), выражена астенизация (утомляемость, иногда бессонница).

При выслушивании легких дыхание над зоной поражения жесткое, определяется крепитация, которая слышна необычно долго — до нескольких недель. Иногда наблюдается переход в фиброзирующий альвеолит (синдром Хаммена — Рича).

Наконец, легионелла может вызывать так называемую лихорадку Понтиак (по названию города в США) с инкубационным периодом не более 30—36 ч, с гриппоподобным началом и выздоровлением в течение 2—5 дней; смертельных исходов и каких-либо осложнений при лихорадке Понтиак не наблюдается. При этом легионеллез протекает под маской ОРЗ, хронического бронхита, без пневмонии или альвеолита. В таких случаях отличить легионеллез от обычного ОРЗ весьма трудно.

Необходимо дифференцировать легионеллез и от синегнойной пневмонии, от орнитоза (А. А. Нефедова), от болезни Шенлейна — Геноха (Г. А. Мирзоян).

При всех вариантах уточнить диагноз болезни легионеров можно серологически: исследованием сыворотки больных на антитела к легионеллам в динамике заболевания (так называемый «метод парных сывороток»). Если титр антител в динамике возрастает в 4 раза и более, диагноз считается подтвержденным. Убедительно и однократное выявление сывороточных антител в титре 1:128 и выше. Прибегают и к определению антигенов легионелл в моче с помощью иммуноферментного анализа.

Для бактериологического подтверждения диагноза необходимы элективные питательные среды: агар Мюллера — Хинтона, угольно-дрожжевая среда с L-цистеином и пирофосфатом железа.

Как правильно советуют участники семинара, больного следует госпитализировать в инфекционное отделение.

Лечение. Препаратом выбора является эритромицин, оказывающий быстрое и выраженное действие на легионеллезную инфекцию в дозах 2—4 г в сутки. Несколько менее эффективны рифампицин (бенемицин) — по 0,3 г 2—3 раза в день, левомицетин — по 0,5 г 2—3 раза в день, аминогликозиды, ампициллин. Напомним следующее: пенициллин, стрептомицин, тетрациклин, цефалоспорины не дают никакого эффекта, что может быть использовано для дифференциальной диагностики легионеллеза с банальной пневмонией.

При тяжелом васкулите, как и в нашем случае, обязательно проведение плазмафереза — очистки или удаления плазмы крови с восполнением циркулирующего объема кровезаменителями. При нарастании почечной недостаточности назначают высокие дозы фуросемида, применяют форсированный диурез, диализ.

Профилактика легионеллеза состоит прежде всего в закаливании организма общеизвестными методами, бережном отношении к иммунной системе, санитарном надзоре на производстве за кондиционерами, душевыми, распылителями и прочими устройствами, содержащими подогретую воду. Необходимы обеззараживание воды с помощью УФ-облучения, кипячения, хлорирования, ограничение использования водных аэрозолей. Мокрота, моча и испражнения больного подлежат текущей дезинфекции.


 

 

Вы можете ознакомиться с похожими статьями:

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить