Гипогликемическая кома

Напоминаем условия задачи.

Фельдшер скорой помощи прибыл по вызову к больному 50 лет, внезапно потерявшему сознание. Со слов соседей по квартире, около 40 мин назад у больного появилось возбуждение. У него покраснело лицо, «глаза сверкали», больной суетился, выбегал на лестницу, что-то бессвязно кричал. При попытках окружающих остановить его, вырывался с большой силой, в контакт не вступал. Затем упал на пол без сознания.

Анамнез: около 8 лет страдает гипертонической болезнью с кризами, лечился нерегулярно. Около 6 лет периодически пользуется нитроглицерином. 4 года назад был выявлен сахарный диабет, назначен инсулин. Диету больной не соблюдал. Много лет злоупотребляет алкоголем. Сегодня утром чувствовал себя нормально, занимался ремонтом квартиры.

Объективный статус. Состояние коматозное, сознание отсутствует. Кожа бледноватая, влажная, сыпи нет. Глаза закрыты, зрачки равномерно сужены, конъюнктивальные рефлексы снижены. Тонус мышц диффузно повышен. Менингеальных знаков нет. Температура тела 36,7 °С.

Дыхание глубокое, 20 в минуту. Перкуторный звук над легкими ясный, при выслушивании хрипов нет. Тоны сердца приглушены, чистые. Пульс 90 в минуту, ритмичный. АД 140/ 90 мм рт. ст. Язык влажный, чистый. Постороннего запаха изо рта нет. Живот мягкий. Пальпируется увеличенная плотная печень.

В задаче спрашивалось: о каком заболевании идет речь, достаточно ли подробно провел фельдшер опрос, в чем состоит неотложная терапия и профилактика таких состояний.

Свое письмо фельдшер Г. А. Мирзоян начинает так: «Кома гипогликемическая развивается у больных сахарным диабетом при несвоевременном приеме пищи после введения инсулина или других антидиабетических препаратов, при интенсивной физической нагрузке, после злоупотребления алкоголем, иногда в связи с терапией салицилатами, индералом, кортико-стероидами, когда резко уменьшается концентрация сахара в крови — ниже уровня, привычного для больного. Способствуют возникновению гипогликемической комы тяжелое диффузное поражение печени (при снижении активности инсулиназы), недостаточность коры надпочечников, нарушение функции гипофиза и межуточного мозга, а также гиперинсулинизм у больных аденомой, раком, гиперплазией поджелудочной железы».

Характеризуя клинику комы, В. М. Радьков добавляет: «Гипогликемическая кома развивается обычно быстро, на фоне предшествующего хорошего состояния. Период предвестников (головная боль, сердцебиение, усиление потоотделения, нарушение зрения, диплопия, замедление речи, движений, ощущение тревоги) непродолжителен. Потеря сознания (кома) возникает внезапно. В коматозном состоянии дыхание больного нормальное или поверхностное. Запаха ацетона в выдыхаемом воздухе нет. Пульс частый, хорошего наполнения, АД нормальное или немного повышенное. Нет признаков дегидратации — кожа и язык влажные, тургор глазных яблок нормальный, мышечный тонус повышен, возможны судороги (мышечный тонус может быть понижен только в критическом состоянии, без своевременной помощи), очаговых неврологических симптомов нет. Уровень сахара крови падает до 40 мг% и ниже, изредка бывает в пределах нормы или даже повышенным, если наступило быстрое, резкое снижение высокой гипергликемии после введения инсулина. Сахара в моче нет. Иногда обнаруживают сахар, если в мочевом пузыре задержалась моча, выделенная в период гипергликемии до инъекции инсулина. Ацетона в моче нет. Лейкоцитоз в крови отсутствует».

Гипогликемическая кома

Конечно, с этими высказываниями следует согласиться. Остановимся подробнее на данной патологии.

Сахарный диабет — одно из наиболее распространенных внутренних заболеваний; им страдает в среднем каждый сотый житель развитых стран Европы и Америки, а всего на Земле зарегистрировано более 150 млн. больных диабетом. В последнее время отмечен заметный рост заболеваемости сахарным диабетом. Чаще всего он встречается у пожилых лиц (старше 60 лет), реже — у молодых. В первом случае он обусловлен, как правило, атеросклерозом сосудов поджелудочной железы, алкоголизмом и другими интоксикациями; во втором случае (ювенильный диабет) речь идет о генетической предрасположенности. Значительно чаще диабет встречается среди тучных людей и их детей.

Установлено, что большое значение в этиологии заболевания имеет переедание, особенно неумеренное потребление углеводистых продуктов (картофель, хлеб, сладкие каши и др.). Известно, что потребление сахара за последние 200 лет возросло в 20 раз, У тучных женщин в возрасте 40—49 лет сахарный диабет встречается в 10—12 раз чаще, чем у женщин без ожирения.

Сахарный диабет обусловлен недостаточной продукцией инсулина бета-клетками островкового аппарата поджелудочной железы. Дефицит инсулина обусловливает невозможность использования глюкозы для тканевого обмена, т.е. «энергетический голод» в организме, нарушение обмена белков и жиров, сдвиги электролитного баланса, развитие ацидоза, расстройства функции центральной нервной системы и т. д.

Нет ни одной системы, ни одного органа, которые не страдали бы при сахарном диабете. Особое значение имеет генерализованное поражение капилляров (микроангиопатия). Это поражение влечет за собой расстройства кровообращения (инфаркт, инсульт, тромбоз, стенокардия, сердечная и почечная недостаточность, бесплодие и т. д.). Учащаются инфекционные осложнения — пиодермия, туберкулез, пиелонефрит и пр., что обусловлено ацидозом тканей.

В настоящее время выделяют предиабет, скрытый (латентный) и явный (клинический) диабет. Предиабет имеет место у женщин, родивших крупных детей (массой более 4,5 кг). Скрытый диабет протекает без жалоб, с нормальным уровнем сахара натощак, но с измененной сахарной кривой.

При явном диабете различают легкую степень тяжести, когда уровень сахара крови натощак не превышает 160 мг% (8,8 ммоль/л), среднюю — не выше 240 мг% (13,3 ммоль/л) и тяжелую (уровень сахара выше 240 мг%). Уровень глюкозы в крови в этих случаях соответственно на 20 мг% (1,11 ммоль/л) ниже. Сахарный диабет среднетяжелой и тяжелой степени может осложниться коматозными состояниями из-за сдвигов в обмене веществ, прежде всего углеводном.

Гипогликемическая кома наблюдается в несколько раз чаще, чем гипергликемическая (диабетическая). Гипогликемия характеризуется уровнем сахара в крови ниже 60 мг% (3,3 ммоль/л); глюкозы в крови соответственно ниже 40 мг% (2,22 ммоль/л). Однако коматозное состояние может возникнуть у больных диабетом и при более высоких показателях сахара, если его уровень быстро снижается: например, быстрое снижение уровня сахара в крови с 400 мг% (22,2 ммоль/л) до 200 мг% (11,1 ммоль/л) может вызвать гипогликемическую кому.

На практике наиболее часто гипогликемическое состояние возникает вследствие относительного избытка инсулина в организме. Поэтому можно считать, что у каждого больного сахарным диабетом, получающего инсулин, сразу же после инъекции возникает легкая гипогликемия. Это состояние может углубиться, достигнув степени комы, если больной допускает большие перерывы между инъекцией инсулина и приемом пищи. Г. А. Петрова и другие участники семинара отмечают, что фельдшер при сборе анамнеза не уточнил, регулярно ли питался больной, не принимал ли сегодня алкоголь, как часто делал инъекции инсулина.

Гипогликемическая кома нередко возникает при передозировке инсулина, чрезмерной физической нагрузке, малоуглеводной диете, приеме алкоголя и некоторых лекарств (салицилаты, индерал).

Гипогликемия у больных сахарным диабетом, как правило, возникает на фоне дистрофии или жировой инфильтрации печени. Данная патология проявляется ее увеличением и уплотнением, что и отметил фельдшер при осмотре больного.

У больных, принимающих пероральные сахароснижающие препараты (сульфаниламиды, бигуаниды), гипогликемическое состояние встречается реже.

Гипогликемия, в том числе и кома, могут быть также первым проявлением инсулиномы — опухоли бета-клеток поджелудочной железы, интенсивно продуцирующей инсулин. Еще реже гипогликемия бывает обусловлена опухолью стволовой зоны головного мозга или гипоталамуса.

Главное в патогенезе гипогликемических расстройств — повышенная фиксация гликогена в печени и скелетных мышцах (из-за повышенного уровня инсулина) и нарушения тканевого обмена в связи с недостатком глюкозы в крови. При этом возникают гипоксия тканей организма (прежде всего головного мозга), глубокие нарушения электролитного баланса.

Как правило, клиническая картина разворачивается быстро и без каких-либо предвестников в отличие от диабетической комы (см. таблицу). Возникает нарастающая слабость, появляются чувство жара, головная боль или тяжесть в голове, двоение в глазах (диплопсия), мышечная дрожь, чувство голода, сердцебиение, потливость. Нередко отчетливо выражено чувство страха.

Характерно психическое возбуждение, иногда доходящее до агрессивности (как в разбираемом случае). Речь обычно бессвязная, больной может издавать рычание, кричать. Как правило, быстро утрачивается сознание, больной падает на пол.

Объективно выявляется гиперемия кожи и слизистых оболочек, особенно на лице, в дальнейшем сменяющаяся бледностью. Взгляд у больного при этом стеклянный, лицо маскообразное. Выражены потоотделение, повышение мышечного тонуса вплоть до тонических судорог (в частности, жевательных мышц — тризм) и одновременное снижение конъюнктивальных рефлексов. Сухожильные рефлексы повышены. Зрачки, как правило, сужены, тонус глазных яблок нормален в отличие от диабетической комы. В тяжелых случаях отмечается снижение или отсутствие всех рефлексов. Возможна рвота.

Характерны глубокое, но ритмичное дыхание, тахикардия и повышение АД (не всегда); при длительной коме возможны аритмия сердца, брадикардия, поверхностное дыхание, остановка сердца. Изменения периферической крови неспецифичны, могут наблюдаться как лейкопения, так и лейкоцитоз.

Хотя уровень сахара в крови низок, возможны явления кетоацидоза, напоминающие диабетическую (гипергликемическую) кому. Обычно эти явления осложняют длительную гипогликемию и объясняются выбросом в кровь адреналина, норадреналина и гормона роста (так называемых контринсулярных гормонов), которые и вызывают кетоацидоз, повышение АД и тромбоэмболические осложнения. При длительном (более 6 ч) коматозном состоянии прогноз для жизни становится неблагоприятным.

Как подчеркивают участники семинара, диагностика  гипогликемического  состояния основывается на характерных клинических симптомах, быстроте их развертывания и подкрепляется терапевтическим эффектом назначения больному глюкозы (50 мл 40 % раствора внутривенно струйно или 1 — 2 куска сахара, 1—2 чайных ложки меда или варенья перорально при сохранении акта глотания).

Если диагноз гипогликемии поставлен правильно, у больного при этом немедленно восстанавливается сознание.

Напомним, что вводить инсулин «с диагностической целью» при неясном характере комы недопустимо, так как возможен летальный исход у больного, находящегося в гипогликемическом состоянии.

Разумеется, при возможности следует определить уровень сахара (глюкозы) в крови. Однако даже и без применения этой методики диагноз в большинстве случаев можно поставить на основе клинических симптомов. Но в том случае если неизвестно, что больной, находящийся в коме, страдает сахарным диабетом и фельдшеру не у кого собрать анамнестические данные, то диагностика осложняется, так как приходится исключать другие варианты коматозных состояний, прежде всего апоплексическую кому. Следы многочисленных инъекций на коже бедер и предплечий обычно указывают на диабет (не забывать и о возможности наркомании).

На фельдшерско-акушерском пункте можно провести и качественную реакцию на ацетон в моче с помощью нитропру сеида натрия (проба Ланге): к 5 мл мочи больного добавить 1 мл 10% раствора нитропруссида натрия и 0,5 мл концентрированной уксусной кислоты, затем наслоить 2 мл концентрированного раствора аммиака. При наличии ацетона в зоне контакта жидкостей через 1—3 мин образуется фиолетовое кольцо.

Дифференциальная диагностика. Учитывая возбуждение в начале приступа, гиперемию лица и последующую буструю потерю сознания, следует исключить апоплексическую кому из-за кровоизлияния в мозг. Однако в данном случае нет менингеальных симптомов и очаговой неврологической симптоматики (нистагм, патологические рефлексы, например Бабинского и др.). У нашего больного нормальные АД и температура тела, что инсульту несвойственно. Не отмечалось также дизартрии (расстройств речи) и нарушений дыхания (типа Чейна — Стокса, «парусного»), характерных для кровоизлияния в мозг. Уровень сахара в крови при кровоизлиянии в мозг обычно повышен. Конечно, надо подумать и о возможности сотрясения мозга (Ю. И. Георгица).

В связи с тем что больной в разбираемом здесь случае много лет злоупотребляет алкоголем, следует исключить алкогольную кому: для нее характерны выраженный цианоз, брадикардия, снижение мышечного тонуса; обычно кома возникает после одномоментного приема значительного количества алкоголя.

Состояние  резкого  возбуждения,  агрессивность, наблюдающиеся в начале приступа, заставляют исключать в данном случае и острый психоз. Однако это заболевание не сопровождается коматозным состоянием и обычно возникает на фоне воздержания от приема алкоголя в течение нескольких дней (абстиненция). На практике больных с гипогликемическими состояниями иногда госпитализируют в психиатрические больницы с диагнозом острого психоза.

Алкогольтетурамовая реакция характеризуется в типичном случае обильным слюноотделением, рвотой, ознобом, чувством нехватки воздуха, болями в животе. Эти явления возникают через 5— 15 мин после приема алкоголя лицами, которым прежде проведен курс лечения тетурамом.

При эпилептической коме также наблюдаются судороги, однако клонические, а не тонические; при эпилепсии характерен анамнез, обычны предвестники припадка («аура») — бессонница, головная боль, неадекватная речь и другие странности поведения.

Кома вследствие отравления наркотиками возникает после приема большой дозы барбитуратов (фенобарбитал и др.) и сопровождается миозом (сужение зрачков), одышкой, падением АД, тахикардией, исчезновением сухожильных рефлексов.

После приема большой дозы салицилатов (ацетилсалициловая кислота и пр.) также может возникнуть эйфория, затем наступает потеря сознания, но весьма характерен геморрагический синдром — петехиальная сыпь на коже, носовые кровотечения, кровавая рвота и мелена. Все это обусловлено дезагрегантным действием салицилатов на тромбоциты (затруднение их склеивания). Уровень сахара в крови в этих случаях нормален.

Инфаркт миокарда сопровождается обычно не комой, а шоком, т. е. состоянием, характеризующимся резким падением АД (точнее, пульсового), а сознание бывает нередко сохранено. В разбираемом случае АД нормальное, нет какой-либо аритмии, больной не жаловался на боли в грудной клетке, хотя стенокардия в анамнезе есть. Аускультативно нет симптомов отека легких, что позволяет почти наверняка исключить инфаркт. Однако окончательное заключение можно сделать лишь после анализа ЭКГ, так как известны и инсультоподобные маски инфаркта миокарда.

Уремическая кома нередко осложняет такие заболевания, как хронический пиелонефрит, нефроз, мочекаменная болезнь и пр. Отсутствие данных, свидетельствующих о почечной патологии у нашего больного, отсутствие запаха аммиака изо рта (что типично для уремии!), нормальное АД — все это позволяет снять предположение об уремии.

Печеночная кома возникает на фоне тяжелого цирроза печени, прогрессирующего хронического гепатита, отравления «печеночными» ядами (четыреххлоридный углерод, дихлорэтан и др.). Для печеночной комы характерен сладковатый запах изо рта; обычно этой коме предшествуют нарастающая желтуха, кожный зуд, изменение размеров и консистенции печени (как увеличение, так и уменьшение — при атрофии), увеличение селезенки, асцит и другие признаки портальной гипертензии.

Инфекционная кома (при менингите, энцефалите) сопровождается более или менее четкими менингеальными знаками (ригидность затылочных мышц и т. д.).

Лечение гипогликемических состояний — простая и благодарная задача. Если больной в сознании, фельдшер назначает перорально легкоусвояемые углеводные продукты: 1—2 куска сахара, 1—2 чайные ложки меда, варенья, лучше с чаем, белый хлеб с сыром, конфеты и т. д.

Нашему больному, находящемуся в коматозном состоянии, следует ввести внутривенно струйно 20—40 мл 40 % раствора глюкозы, при отсутствии эффекта — 300—500 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно капельно или ректально.

При снижении АД вводят 2—4 мл кордиамина внутривенно, 0,5 мл 0,05 % раствора строфантина или 0,5 мл 0,06 % раствора коргликона внутривенно медленно, назначают ингаляции кислорода. В более тяжелых случаях необходима внутривенная инфузия 0,5—1 мл 0,1 % раствора адреналина и 60—90 мг преднизолона.

На фоне введения глюкозы рекомендуется ввести внутримышечно 100 мг кокарбоксилазы, но не смешивать их в одном шприце, так как глюкоза разрушает кокарбоксилазу. Показано также одновременное введение 2—5 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты.

После оказания неотложной помощи больного следует в сопровождении фельдшера транспортировать в терапевтический стационар, где продолжать введение углеводов под динамическим контролем уровня сахара в крови. После вывода больного из коматозного состояния обычно приходится изменять дозу инсулина. Легкое гипогликемическое состояние (без потери сознания), купированное приемом углеводов, госпитализации не требует.

Учитывая распространенность такого заболевания, как сахарный диабет, особое значение имеет санитарно-просветительная работа с населением. Фельдшера и акушерки должны настойчиво разъяснять важнейшие симптомы диабета и его осложнений, убеждать в необходимости тщательного соблюдения лечебных и диетических рекомендаций, что является важнейшим моментом профилактики коматозных состояний при сахарном диабете. Большое значение имеют достаточная физическая нагрузка и сбалансированный рацион. Больные должны принимать пищу не реже 4 раз в день, через равные промежутки времени. Недопустимы «голодные» дни и резкое ограничение содержания в пище углеводов.

Важно научить больного диабетом самооценке своего состояния, своевременному выявлению начальных симптомов гипогликемии («волчий голод», дрожь, возбуждение и пр.).

В беседе с больными фельдшера должны подчеркивать недопустимость излишней физической нагрузки, недоедания и переедания, значительных интервалов между инъекциями инсулина и приемом пищи. Следует настаивать на категорическом запрещении алкоголя.

Нужно посоветовать больным постоянно носить с собой несколько кусков сахара, что позволит купировать начинающееся гипогликемическое состояние.

Если больной диабетом, тем более получающий инсулинотерапию, отправляется в поездку, особенно дальнюю, рекомендуется в один из наружных карманов одежды вложить записку, где указать диагноз заболевания и суточную дозу инсулина. При внезапно развившемся  коматозном состоянии эти сведения позволят медицинскому работнику быстро поставить диагноз и провести соответствующее лечение.

Особо важной задачей среднего медицинского персонала является своевременное распознавание сахарного диабета у беременных. Для диагностики скрытого диабета решающее значение имеет проба на толерантность к глюкозе — сахарная кривая.


 

 

Вы можете ознакомиться с похожими статьями:

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить