Острый лейкоз

К фельдшеру обратилась больная Г., 44 лет, с жалобами на слабость, головокружение, ощущение сердцебиения.

Анамнез. Слабость и головокружение беспокоят около 1,5 мес, в это же время заметила бледность кожи. Постоянно ощущает сердцебиение. Аппетит в норме. Слабость вначале связывала с переутомлением на работе.

Перенесенные заболевания: грипп, ангина, инфекционный мононуклеоз, вирусный гепатит. Последняя менструация началась в срок, продолжалась 12 дней (обычно 4—5 дней), очень обильная.

Объективный статус. Состояние средней тяжести. Выражена бледность кожи и слизистых оболочек. Немногочисленная петехиальная сыпь на голенях. Отеков нет. С обеих сторон пальпируются плотные безболезненные подмышечные лимфатические узлы размером 2X3 см и паховые лимфатические узлы размером 2Х2 см, Кости безболезненные. Температура тела 37,2°С.

Зев ярко гиперемирован. Частота дыхания 20 в минуту. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Перкуторный звук ясный, легочный. Границы сердца в норме. Тоны его ясные, звучные, систолический дующий шум над всеми точками выслушивания. Пульс 104 в минуту, ритмичный, артериальное давление 125/75 мм рт. ст. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, мягкая. В глубине подреберья пальпируется край плотноватой безболезненной селезенки. Стул в норме. Дизурии нет. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Фельдшер сделал исследование крови: гемоглобин 29 ед., лейкоциты 72 000 в 1 мкл, СОЭ 44 мм в час.

В задаче спрашивалось, каков предположительный диагноз в данном случае, как можно его подтвердить и следует ли госпитализировать больную.

Вот как начинает свой подробный ответ фельдшер скорой помощи пос. Зеленоборский Мурманской области В. М. Удалов: «На основании жалоб, анамнеза и объективных данных больной можно поставить диагноз: острый лейкоз.

В том, что у больной имеется заболевание крови, нет сомнения. Наиболее сложным является вопрос, какая это форма лейкоза. Особенно трудно в данном случае, основываясь только на результатах объективного обследования и анамнеза и не имея данных развернутого исследования крови больной, провести дифференциальную диагностику с хроническим лимфолейкозом, который также характеризуется высоким лейкоцитозом, увеличением лимфатических узлов; больные до проявления первых типичных признаков заболевания тоже предъявляют жалобы на слабость. Кроме того, у больных хроническим лимфолейкозом (правда, редко и в основном в терминальной стадии заболевания) наблюдаются гемолиз эритроцитов и как результат этого падение уровня гемоглобина, тромбоцитопения с геморрагическим синдромом.

Но хронический лимфолейкоз чаще бывает у мужчин пожилого возраста, заболевание начинается исподволь, состояние больных, как правило, относительно удовлетворительное. При этом почти всегда увеличиваются печень и селезенка, а гемолиз эритроцитов, и снижение уровня гемоглобина наблюдаются относительно редко и сопровождаются желтушностью кожных покровов.

В нашем же случае такие данные, как продолжительность заболевания (1,5 мес), бледность кожных покровов, петехиальная сыпь на голенях, яркая гиперемия зева, тахикардия, систолический (анемический) шум над всеми отделами сердца, отсутствие гепатолиенального синдрома, заставляют предположить, что мы имеем дело с острым лейкозом.

Острый лейкоз — это злокачественное заболевание кроветворной системы, характеризующееся чаще высоким лейкоцитозом, прогрессирующим течением, нередко некротической ангиной, тромбоцитопенией с геморрагическими явлениями, анемией, появлением незрелых (бластных) клеток в периферической крови и костном мозге.

Этиология заболевания до настоящего времени остается неясной, однако очевидно, что большое значение при этом имеет ионизирующая радиация. Различают несколько форм заболевания в зависимости от того, как клетки появляются в крови — острый лимфобластный, миелобластный, промиелоцитарный, миеломонобластный, эритробластный, недифференцированный лейкозы. Для каждого из них характерны свои особенности клинической картины.

Заболевание начинается незаметно, в течение определенного времени больных беспокоит резкая слабость, затем обычно повышается температура тела, появляются боли при глотании, увеличиваются периферические лимфатические узлы, т.е. заболевание начинает протекать по типу ангины, но лечение антибиотиками не приносит- успеха, ангина становится некротической, затем появляется петехиальная сыпь, преимущественно на голенях (как и у нашей больной). Но заболевание может протекать и с более выраженным геморрагическим синдромом — могут наблюдаться кровоточивость десен, гингивиты, стоматиты (при присоединении инфекции). Увеличиваются селезенка и лимфатические узлы. Характерны для заболевания и тахикардия, систолический шум над всеми отделами сердца, которые обусловлены аномией. Основной причиной анемии является угнетение кроветворения бластными клетками.

Окончательный диагноз можно поставить только при получении развернутого анализа крови, обнаружении большого количества бластных клеток. Кроме того, в крови выявляются резкое снижение количества эритроцитов и гемоглобина, как правило, при нормальном цветном показателе, тромбоцитопения, высокий лейкоцитоз и, что особенно характерно, разрыв в гемограмме между зрелыми и незрелыми (недифференцированными) клетками, а также гранулоцитопения. Однако следует отметить, что лейкоцитоз характерен не всегда для острого лейкоза. В начале заболевания может наблюдаться и лейкопения».

Действительно, острый лейкоз — это опухолевое заболевание кроветворной системы (т.е. главным образом костного мозга, лимфатических узлов и селезенки), характеризующееся накоплением недифференцированных (бластных) клеток и подавлением нормальных ростков костного мозга.

Твердо установлено, что одной из причин заболевания острым лейкозом является ионизирующая радиация как при общем воздействии (например, среди пострадавших при атомных взрывах в Хиросиме и Нагасаки) так и при локальном облучении тела в прошлом (по поводу спондилеза, псориаза и пр.). Такое облучение организма вызывает повышение заболеваемости острым лейкозом в 8—10 раз, причем спустя 8—11 лет после лучевого воздействия.

Другой причиной заболевания может быть токсическое воздействие химических веществ — так называемых канцерогенов. Однако убедительных доказательств значения такого воздействия пока не получено. Ряд ученых выдвигают вирусную теорию лейкозов; эта теория в настоящее время доказана в отношении лейкоза животных (коровы, куры и др.), но не человека. Пока неизвестен ни один факт заражения острым лейкозом медицинского персонала или других лиц из окружения больного. Установлено, что даже переливание крови от больного лейкозом не вызывает переноса заболевания, т.е. «заражения» лейкозом.

Четких данных о роли наследственности в возникновении острого лейкоза пока нет.

Применение современных методов исследования (хромосомных, радиоизотопных и др.) позволило твердо установить, что патогенез острого лейкоза состоит в расселении по организму опухолевых клеток — потомков первоначально единственной бластной «клетки-родительницы», возникшей где-либо в костном мозге, селезенке или лимфатическом узле под действием ионизирующей радиации или других мутагенных факторов. Указанные факторы тяжело повреждают хромосомный аппарат клетки — возникают разрывы  и ненормальное склеивание хромосом, что приводит к быстрому и неконтролируемому ее размножению, а «потомки» этой клетки гематогенным и лимфогенным путями разносятся по всем органам и системам, давая начало лейкемическим инфильтратам.

Все участники семинара подробно описали клинику острого лейкоза — вначале нарастающая «беспричинная» слабость, умеренное повышение температуры, в дальнейшем приобретающее фебрильный характер, с ознобами. Типичен геморрагический синдром: кровоточивость слизистых оболочек, экзантема в виде петехий на туловище, голенях, иногда гематурия и еще реже кровоизлияние в мозг, которое 40—50 лет назад было наиболее частой причиной смерти больных острым лейкозом. Геморрагический синдром нередко бывает самым ранним проявлением острого лейкоза. Это объясняется чувствительностью тромбоцитарного ростка к бластному угнетению и ранним падением в крови больных уровня тромбоцитов.

Участники семинара подчеркивают, что весьма характерны язвенно-некротические поражения слизистых оболочек ротовой полости (стоматит), глотки (ангина) и кишечника (так называемая язвенная энтеропатия, парапроктит и др. ), что объясняется снижением уровня гранулоцитов в крови ниже 1000 в 1 мкл. При этом исчезает барьер между микрофлорой организма и подслизистыми тканями, что приводит к некрозу и язвообразованию. В условиях задачи сообщается, что фельдшер обнаружил у больной яркую гиперемию зева. Быстрое проникновение инфекционного возбудителя (стафилококк, кишечная палочка и др.) в лимфатические пути обусловливает иногда увеличение регионарных лимфатических узлов.

Некротические изменения по ходу кишечника (некротическая энтеропатия) вначале проявляются только вздутием живота, урчанием и «плеском» слепой кишки при ее пальпации, в дальнейшем они часто осложняются перфорацией с развитием разлитого перитонита, причем нагноения обычно не наблюдается, так как в крови снижен уровень гранулоцитов. Перфорация кишечника при остром лейкозе сопровождается высокой лихорадкой, эритемой лица и туловища, падением артериального давления (так называемый грамотрицательный шок) и вместе с тем весьма умеренно выраженными симптомами «острого живота».

Увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки в начале развернутой стадии встречается не всегда, но с течением времени развивается у всех больных острым лейкозом. В этот период не обязательна и болезненность костей при поколачивании (она зависит от количества накопившихся лейкозных клеток).

Весьма типично появление в периферической крови бластных клеток (уродливых, с необычным, «нечеловеческим» числом хромосом). Содержание этих бластов в костном мозге достигает иногда 96—99%. Характерно наличие в формуле крови так называемого лейкемического зияния. Общий лейкоцитоз крови повышается при этом за счет бластов.

Анемия при остром лейкозе, как правило, наступает позднее, чем тромбоцитопения и агранулоцитоз, она обусловливается как кровотечением, так и разрастанием «властного облака» в костном мозге. Выявленные фельдшером у больной симптомы анемии — бледйость, слабость, тахикардия, систолический (анемический) шум над всеми точками сердца — весьма типичны для острого лейкоза и подтверждены в данном случае исследованием уровня гемоглобина в крови — 29 ед. Обычно малокровие при этом заболевании носит нормохромный или гипохромный характер.

Различные формы острого лейкоза имеют некоторые клинические особенности. Так, промиелоцитарному лейкозу свойственна необыкновенно выраженная кровоточивость, но в то же время он относительно лучше излечивается; при остром миелобластном лейкозе клиника более тяжелая, в частности отмечаются более глубокие гранулоцитопения и тромбоцитопения, ремиссия труднодостижима; при лимфобластном варианте раньше и в большей степени увеличивается селезенка, но легко достигается ремиссия, а в детском возрасте возможно и практическое излечение.

В диагностике острого лейкоза решающее значение имеют морфологическое исследование крови, костного мозга, пунктата лимфатических узлов или селезенки (Д. В. Паладюк, В. П. Долгоносова), цитохимические, иммунологические и ферментные исследования. Все названные исследования должен выполнять врач. Необходимо, чтобы при транспортировке больного в терапевтическое или гематологическое отделение туда были направлены микропрепараты (мазки крови, костного мозга и пр.), приготовленные в амбулаторных условиях. Дело в том, что изучение этих первоначальных мазков крайне важно для последующей диагностики, прогноза и ретроспективной оценки данного случая болезни в целом.

Все участники семинара отмечают, что дифференциальную диагностику следует проводить с лимфогранулематозом, инфекционным мононуклеозом, сепсисом и хроническими лейкозами. Добавим, что уже наличие столь выраженного лейкоцитоза (72 000 в 1 мкл) позволяет с уверенностью отклонить диагноз сепсиса и лимфогранулематоза, так как в этих случаях лейкоцитоз обычно не выше 30 000—40 000 в 1 мкл. Кроме того, при лимфогранулематозе не бывает гранулоцитопении; у больных, как правило, отмечается локальное или генерализированное резкое увеличение лимфатических узлов, которые плотны, но не связаны между собой и с кожей («картофель в мешке»); наблюдаются также увеличение печени и селезенки, кожный зуд; в то же время анемия и тромбоцитопения обычно не выражены.

Для инфекционного мононуклеоза весьма характерны увеличение заднешейных лимфатических узлов, ангина катарального характера, увеличение печени и селезенки; случаи этого заболевания с таким лейкоцитозом неизвестны (обычно лейкоцитоз не более 30 000—40 000 в 1 мкл). При инфекционном мононуклеозе не бывает анемии и глубокой тромбоцитопении. Кроме того, инфекционный мононуклеоз оставляет после себя стойкий иммунитет и повторного заболевания не наблюдается (наша больная перенесла в прошлом мононуклеоз).

Хронический лимфолейкоз действительно протекает с подобным лейкоцитозом, однако в этом случае обычно наблюдается генерализованное увеличение лимфатических узлов, пальпируются большая селезенка и увеличенная печень, а тромбоцитопения и анемия встречаются реже и абсолютный уровень гранулоцитов нормальный.

При ретикулосаркоме (или лимфосаркоме) с поражением костного мозга также наблюдаются анемия, гранулоцитопения и тромбоцитопения, однако не бывает столь высокого лейкоцитоза и обычно где-либо выявляется группа резко увеличенных, плотных, спаянных между собой и с кожей лимфатических узлов, послуживших источником метастазов. В поздних стадиях ретикулосаркомы (так называемая стадия лейкемизации) клиническая картина идентична таковой при остром лейкозе.

Средним медицинским работникам следует помнить, что анемия и тромбоцитопения в том числе и с петехиальной сыпью на коже, могут возникать при метастазах рака в костный мозг. Однако при этом обычно наблюдаются локальные симптомы в зоне первичной опухоли (например, болезненность и уплотнение в области желудка), плотные увеличенные лимфатические узлы соответственно зонам регионарного метастазирования; как правило, выражена кахексия, но нет лихорадки. Перечисленные симптомы фельдшер не смог выявить у больной.

Все участники нашего семинара единодушно рекомендуют транспортировать больную в терапевтическое или, лучше, в гематологическое отделение стационара либо в онкологический диспансер.

Добавим, что при возможности немедленной госпитализации больной не рекомендуется начинать цитостатическое лечение в амбулаторных условиях (в том числе не следует назначать глюкокортикостероиды). Дело в том, что иногда уже однократное введение цитостатика или глюкокортикостероида до неузнаваемости изменяет клиническую и гематологическую картину и в дальнейшем врачам бывает трудно уточнить диагноз заболевания.

На догоспитальном этапе допустимо при необходимости применение антибиотиков и симптоматических средств — наркотиков, кровоостанавливающих, а также гемотрансфузий, но не цитостатиков.

В современных гематологических стационарах, помимо симптоматических средств, применяют и патогенетическое лечение с целью достижения ремиссии. Под полной клинико-гематологической ремиссией понимают такое состояние больного острым лейкозом, когда у него отсутствуют какие-либо болезненные симптомы, состав периферической крови нормальный, в костном мозге бластов менее 5%, причем продолжительность такого состояния не менее 1 мес.

Для достижения столь важного результата используют комбинированное введение цитостатических препаратов. Действительно, переход от монотерапии к полихимиотерапии позволил удлинить продолжительность жизни многих больных острым лейкозом.

Наиболее эффективной при миелобластном варианте заболевания считается 8-дневная схема ВАМП (метотрексат внутривенно в 1-й и 4-й дни лечения, винкристин на 2-й день и 6-меркаптопурик с преднизолоном per os ежедневно). Эта схема позволяет добиться ремиссии у 30—40% больных; Дозировки препаратов рассчитывают на 1 м2 поверхности тела; произвольно изменять очередность введения химиопрепаратов недопустимо.

Наиболее эффективна при остром лимфобластном лейкозе комбинация винкристина (1 раз в неделю) с преднизолоном, который назначают непрерывно per os. Эта схема обеспечивает до 90% ремиссий.

Применяют и такие комбинации цитостатиков, как рубомицин с цитозин-арабинозидом (схемы «3+7», «1+5»); циклофосфан, цитозар, винкристин и преднизалон (СОАР) и др. Лечебный эффект такой терапии выявляется не сразу, а спустя 2—4 нед.

Достижение полной ремиссии при остром лейкозе отнюдь не означает выздоровление, так как в организме больного содержатся еще миллиарды лейкозных клеток в «дремлющем» состоянии. Вот почему в стационаре сразу же проводят дополнительный курс полихимиотерапии с целью консолидации (закрепления) ремиссии, затем больного переводят на амбулаторное лечение цитостатиками в поддерживающих дозах. Повышение количества бластов в костном мозге или появление их в крови либо иные симптомы активизации лейкоза требуют срочной госпитализации больного для повторения интенсивной полихимиотерапии. Следует отметить, что рецидивы острого лейкоза излечить значительно труднее.

Если у больного ребенка с острым лимфобластным лейкозом продолжается состояние полной ремиссии (т.е. нет рецидива), то с целью профилактики нейролейкемии (поражение центральной нервной системы) применяют введение метотрексата в спинномозговой канал или фракционное облучение головы и шеи гамма-лучами в общей дозе 2400 рад. Именно с помощью такой длительной и интенсивной терапии удалось во многих случаях добиться излечения острого лимфобластного лейкоза у детей.

Фельдшер должен помнить, что цитостатики оказывают тяжелое побочное действие на нормальные клетки кишечника, печени, эндокринных желез; это действие именуется сейчас «цитостатической болезнью».

С целью профилактики инфекционных осложнений больного острым лейкозом рекомендуется помещать в стерильную палату. Воздух в такой   палате   почти   круглосуточно   облучают УФ-лампами, медицинский персонал при входе к больному надевает стерильный халат, бахилы, шапочку и маску и обрабатывает руки раствором хлорамина; посещение больного родственниками не допускается. Установлено, что в таких условиях удается снизить частоту пневмоний у больных во много раз.

Для того чтобы уменьшить возможность инфицирования собственной микрофлорой (сапрофитами), кожу больного ежедневно обрабатывают дезинфицирующим раствором, проводят ежедневные полоскания рта, подмывания, обработку ануса раствором фурацилина. Для подавления кишечной микрофлоры назначают внутрь смесь антибиотиков (канамицин, ристомицин, полимиксин В и нистатин), что позволяет на 6—7-й день добиться практической стерилизации кишечника. При этом угроза коли-сепсиса становится минимальной. В некоторых случаях назначают стерилизованную в скороварках пищу, иногда (при поражении кишечника) больного переводят на парентеральное питание.

Для борьбы с инфекционными осложнениями используют весь арсенал современных антибиотиков в высоких дозах, вводя препараты внутривенно, нередко через катетер в подключичную вену, так как эта техника позволяет избежать повторных пункций периферических вен, что может вызвать флебит и подкожные некрозы (у пациента ведь мало нейтрофилов!).

Из других симптоматических средств используют переливания крови и кровоостанавливающие средства, среди которых одним из лучших является эпсилон-аминокапроновая кислота (В. М. Удалов). Она эффективна при тромбоцитопенической кровоточивости, т.е. именно в разбираемом случае.

Больные острым лейкозом в амбулаторных условиях должны находиться под постоянным медицинским наблюдением. Необходимо еженедельно контролировать уровень лейкоцитов, гемоглобина, ежемесячно (иногда и чаще) проводить развернутый анализ крови с тромбоцитами. Больным необходимо соблюдать режим, исключить физическое переутомление, инсоляцию, физиопроцедуры, тщательно выполнять рекомендованные лекарственные назначения. В этом плане большое значение имеет санитарно-просветительная работа фельдшеров.


 

 

Вы можете ознакомиться с похожими статьями:

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить