Урогенитальный кандидоз женщин: симптомы, причины, лечение

Больная 35 лет, медсестра ясельной группы детского комбината, обратилась с жалобами на нестерпимый зуд во влагалище и наружных половых органах, усиливающийся перед менструацией и после нее.

При внимательном и тщательном осмотре влагалища обнаружена гиперемия его слизистой оболочки, других патологических изменений отметить не удалось. Было проведено микроскопическое исследование выделяемого влагалища, но дрожжеподобные грибки не были выявлены.

По личной инициативе больная была на приеме в кожно-венерологическом диспансере. Больной разъяснили, что зуд обусловлен нервной патологией, было рекомендовано лечение пустырником и валериановым корнем.

Из анамнеза выяснилось, что больная сама поставила себе диагноз урогенитального кандидоза (кандидамикоза). На протяжении 10 лет она делала периодически микроскопические анализы влагалищного отделяемого, но выявить кандиды не удавалось. Поэтому без назначения врача она провела 10 курсов лечения нистатином и леворином, но безрезультатно: зуд не прекращался и не ослабевал. Тогда она начала пользоваться отечественным антибиотиком амфоглюкамином. Провела 4 курса по 40 таблеток. Наступило лишь временное облегчение. Для устранения зуда больная обрабатывала влагалище жидкостью Кастеллани.

В задаче спрашивалось, каков диагноз заболевания? Относится ли оно к инфекционным болезням? Какова его терапия?

Задача оказалась трудной, видимо из-за необычной патологии. В редакцию пришло только 9 писем с решением предложенной нами задачи. Все решения отличались обстоятельностью, однако, правильного ответа не прислал никто. Но даже неправильные ответы заслуживают высокой оценки.

Назовем с благодарностью авторов больших обстоятельных ответов: В. А. Трачук (Нальчик), Г. И. Мансурова и Г. А. Мирзоян, К. К. Абрамчук и П. П. Круковский (Житомирская обл. ), Д. В. Паладюк, В. Г. Тихомирова (Пермская обл. ), 3. Кудяныкина (Горьковская обл.).

Как исключение из нашей практики в редакцию журнала пришли письма от больных, которые пишут: «У меня точно такое же заболевание, как описали Вы, только оно длится уже 20 лет».

«Лечить меня никто не берется, так как пока нет обострения, влагалище чистое, без выделений, I степени чистоты. Сдавала на анализ мазки во время обострения, но обнаружить ничего не удадось».

Мы привели короткие выдержки из писем больных. Как видим, жалобы в них такие же, как при рассматриваемом нами заболевании. Эти больные, как и описанная в задаче больная, принимали несколько курсов нистатина и леворина.

Прежде чем перейти к разбору ответа на нашу задачу, опишем урогенитальный кандидоз у женщин. Это поможет участникам семинара лучше разобраться в своих ошибках и получить представление об этом трудноизлечимом грибковом дерматозе.

Возбудителем кандидамикоза являются различные виды дрожжеподобных грибов р. Кандида.

Симптомы кандидоза

По различным источникам, у 30 % практически здоровых людей, в том числе и у новорожденных, можно обнаружить дрожжеподобные грибы, которые не вызывают клинических симптомов заболевания, а являются сапрофитами. Однако эти сапрофиты-кандиды быстро становятся патогенными у лиц, принимающих длительное время антибиотики, кортикостероидные препараты, а также цитостатические средства, которыми пользуются для лечения некоторых злокачественных опухолей. Эти медикаментозные средства изменяют реактивность организма и часто способствуют обострению хронически протекающего кандидоза, нарушая нормальную микрофлору организма. Кроме этих эндогенных причин, развитие кандидоза может быть связано и с другими факторами. Например, значительно чаще заболевают им дети и старики, что обусловлено нарушением углеводного обмена в организме. Кандидоз часто является ранним признаком сахарного диабета, также как ожирение, которое способствует избыточной потливости и развитию кандидоза в складках кожи на внутренней поверхности бедер и под молочными железами.

К экзогенным факторам относятся механические и химические травмы, когда нарушается целостность кожи. Так возникают, например, паронихии и онихии после маникюра или кандидоз сосков молочных желез у кормящих матерей при наличии у детей молочницы — кандидоза полости рта. С другой стороны, основным источником заражения новорожденных кандидомикозом могут быть родовые пути матери, страдающей кандидозным вульвовагинитом. Часто в первые минуты жизни новорожденного с кожи и слизистых оболочек его и из мекония высеваются дрожжеподобные грибы р. Кандида. Касаясь других факторов, следует отметить, что кандидозом часто болеют лица, работающие на сахарных заводах, предприятиях по переработке овощей и фруктов, на производстве антибиотиков. Кстати, отметим, что фельдшера и сестры процедурных кабинетов могут также заболевать кандидозом различной локализации.

Урогенитальный кандидоз, к которому относятся дрожжевой вульвовагинит (Vulvovaginis blastomycetia) и баланопостит (balanoposthit), является инфекционным заболеванием. У мужчин, страдающих сахарным диабетом, головка полового члена и крайняя плоть, вследствие раздражения мочей, содержащей сахар, часто инфицируется дрожжеподобными грибами, что вызывает кандидозный баланопостит. После полового сношения с такими партнерами женщина заражается дрожжевым вульвовагинитом, характеризующимся белым творожистым налетом на слизистой оболочке влагалища и вульвы.

Наша больная, как сказано в задаче, работала медсестрой в детском дошкольном учреждении, где ей приходилось общаться с детьми, болеющими молочницей — кандидозом. При сборе эпидемиологического анамнеза выявилось, что она считает свое заражение случайным — в туалете, дотронулась немытыми руками после мочеиспускания до складок влагалища. В тот же день вечером почувствовала» сильный зуд в наружных половых органах и на следующий день обратилась к гинекологу. После осмотра с помощью зеркал визуально патологии не было выявлено. Были взяты мазки из влагалища на анализ — на гонококки, трихомонады, дрожжеподобные грибки, больная была направлена в лабораторию для взятия крови и мочи на сахар. Ей было назначено смазывание наружных половых органов 20 процентной бурой в глицерине. В результате обследования выяснилось, что анализы мочи и крови в норме, а в мазке в поле зрения сплошь лейкоциты. В дальнейшем в мазках была уже I степень чистоты. Зуд у больной стал слабее и усиливался только перед менструацией, после менструации и после оргазма.

В женской консультации гинекологический диагноз не был поставлен. Больной рекомендовали общеукрепляющее лечение (витамины группы В). У мужа больной после половых сношений на головке полового члена и препуциального мешка появлялись все признаки кандидозного баланопостита: кожа головки полового члена, внутреннего листка крайней плоти и коронарной борозды резко гиперемирована, влажная, с эрозиями, густо покрыта серовато-белым налетом мацерированного рогового слоя, беспокоили зуд и жжение.

Больная, убедившись, что является источником заражения мужа кандидозом, самостоятельно начала лечиться противогрибковыми антибиотиками (нистатин, леворин), а наружно — мазями из этих анбитиотиков.

На протяжении многих лет больная страдала дрожжевым вульвовагинитом.

Отечественные и зарубежные ученые отмечают, что за последние годы резко увеличилось количество стертых и атипичных форм проявления дрожжевого вульвовагинита, которые переходят в хронические, упорно протекающие процессы, резистентные ко многим лекарственным веществам, в том числе к таким антибиотикам, как нистатин и леворин и другим препаратам, обладающим выраженным антимикотическим действием.

Женщины, страдающие этим очень трудно излечимым заболеванием, служат причиной инфицирования партнеров по половым сношениям, а также новорожденных, так как в процессе родоразрешения имеет место диссеминация грибков из влагалища в другие органы (А.А. Антоньев).

У нашей больной процесс мог бы не перейти в хронический упорный дрожжевой вульвовагинит, если бы в самом начале лечения ее правильно научили обрабатывать половые органы и влагалище микосептическими средствами (в данном случае 20% раствором буры в глицерине) и рекомендовали в период лечения воздержание от половой жизни, т.к. при оргазме инфекция проникает в открытую полость матки. Но больная обрабатывала только наружные половые органы, а дрожжеподобные грибки р. Кандида проникали во влагалище и далее в матку.

Если при трихомонадном кольпите слизистая оболочка шейки матки не всегда вовлекается в инфекционный процесс, то при кандидозном вульвовагините — всегда. В таких случаях для углубленной диагностики пользуются кольпоскопом. Это своеобразный эндоскоп с трубчатым оптическим прибором с осветительным устройством для осмотра и исследования слизистой оболочки и стенок влагалища и шейки матки под увеличением. Однако «до настоящего времени диагностика поражений органов, вызываемых грибами р. Кандида, представляет большие трудности» (В. М. Лещенко).

В опубликованных за последние годы исследованиях есть сведения о том, что грибы р. Кандида проникают в предстательную железу и уретру лимфогенным путем (П. К. Кашкин), а у лиц, страдающих паронихиями и онихиями, заболевание имеет системный характер, т.е. заражение происходит гематогенным путем (А. М. Ариевич). Прогноз в отношении полного излечения таких больных должен всегда оставаться сомнительным, как при любой инфекции, связанной с лимфогенным и гематогенным путями проникновения в организм. На основании этих данных можно предположить, что и Candida из влагалища проходит в матку гематогенным путем, что обусловливает мучительный зуд при оргазме и в дни менструации. Возможно, что кандидамикотическая гранулема образуется вокруг колоний гриба р. Кандида в слизистых оболочках и различных органах.

Женщины, страдающие дрожжевым вульвовагинитом, обращаются прежде всего к гинекологам. Специалисты, которым знакома проблема лечения этого заболевания, знают, что болезнь часто дает рецидивы.

Перейдем к разбору ответов наших читателей на предложенную задачу. В. А. Трачук, К. К. Абрамчук и другие склонны считать, что у нашей больной сахарный диабет. Другие участники семинара пишут о нейродермите, сексуальном неврозе. Конечно, если упорный кандидоз не поддается лечению противомикотическими средствами, можно предположить, что мы имеем дело с сахарным диабетом. Но добавим, что при успешном лечении сахарного диабета и наличии у больного кандидозного поражения, соответственно наблюдается угасание и кандидамикоза, его клинических проявлений.

Каждая больная, обратившаяся на ФАП или в женскую консультацию с жалобами на зуд во влагалище, должна в обязательном порядке обследоваться на гонорею, трихомонус, сахарный диабет и кандидамикоз.

Зуд вульвы и влагалища существует не только как симптом инфекционного заболевания, но и как самостоятельное заболевание. Но клиника его резко отличается от клиники заболеваний нашей больной.

Правы участники медицинского семинара, которые пишут о сексуальном неврозе. Этого никогда не следует исключать.

Некоторые из приславших ответы на задачу диагностировали нейродермит, который также сопровождается сильным зудом, но в отличие от других заболеваний, никогда не протекает торпидно. Помимо интенсивного зуда обязательно появляется сыпь (уртикальные и папулезные элементы), кожа утолщается за счет инфильтрации и лихенизации, становится сухой, жесткой, покрывается продольными и поперечными бороздками, тонкими, отрубевидными чешуйками. Все эти признаки у нашей больной отсутствовали, влагалище было только гиперемировано.

Лечение урогенитального кандидоза

Терапевтическое действие на дрожжеподобные грибки нистатина и леворина широко известно. Мы остановимся только на методике их применения в практике лечения дрожжевого вульвовагинита.

Когда слизистые оболочки половых органов женщины поражены грибком Кандида, применяют взвесь леворина в виде тампонов, которые вводят во. влагалище 1—2 раза в день на протяжении 10—20 дней. Взвесь готовят следующим образом: 2 г порошка леворина растирают в 20 мл 96° этилового спирта в течение 5—10 мин. Спиртовой раствор-взвесь переливают в бутылку, содержащую 400 мл дистиллированной воды, перемешивая доводят до объема 1000 мл и энергично встряхивают не менее 10 мин. Противопоказанием к использованию левориновой взвеси являются маточное кровотечение, заболевания печени, язва желудка и 12-ти перстной кишки. Порошок леворина имеет ограниченную годность — 7 мес со дня выпуска.

Нистатин вводят путем вдуваний через влагалищное зеркало или пользуются вагинальными шариками по 100 000 БД в каждом 2—3 раза в день. Беременность не является противопоказанием к применению нистатина. Для спринцевания пользуются натриевой солью нистатина из расчета 100 000 ЕД на 10 мл воды. Растворы надо готовить непосредственно перед употреблением.

Для лечения дрожжевого вульвовагинита не следует применять готовую левориновую мазь. Лучше пользоваться следующей прописью:

Rp.: Nistatini 4 000 000

Lanolini

Vaselini

Aq. distillata aa 20, 0 MDS — ung. Наружное.

Опыт наблюдения за больными, страдающими урогенитальным кандидозом, показывает, что применение леворина, нистатина, микогептина наружно и внутрь не всегда приносит успех. Хороший результат дает иногда применение антибиотика амфоглюкамина амбулаторно. Доза для взрослых устанавливается от 300 000 до 500 000 ЕД на прием, т.е. от 3 до 5 таблеток 2 раза в день в течение месяца. Если функция почек не нарушена, в моче не появляются остаточный азот, белок, эритроциты, лейкоциты, гиалиновые цилиндры, почечный эпителий, то курс лечения можно повторить 3—4 раза. По биологической активности амфоглюкамину близок микогептин, который применяется против дрожжеподобных грибов. Выпускается он в таблетках и желатиновых капсулах, применяется по 500 000 ЕД 2 раза в сутки в течение 10—14 дней. Нужны повторные курсы. Противопоказанием к назначению микогептина являются заболевания почек и печени с выраженным нарушением их функции, острые заболевания желудочно-кишечного тракта, язвенная болезнь желудка.

Из многочисленных наружных микосептических средств мы отдаем предпочтение канестену. Канестен — фунгицидное средство широкого спектра действия, воздействует на дрожжеподобные грибы р. Кандида. Его успешно применяют для лечения половых органов. Крем-канестен и раствор канестена при кандидозных вульвитах и балонитах применяют в течение 1—2 нед, а вагинальные таблетки канестена вводят глубоко во влагалище 1 раз перед сном. Курс лечения 6 дней. Вагинальные таблетки канестена не следует применять во время менструации и в первые 3 мес беременности.

В последнее время большие надежды на излечение дрожжевого вульвовагинита и висцеральных кандидозов возлагают на новые зарубежные антибиотики кетокеназол и эконазол.


 

 

Вы можете ознакомиться с похожими статьями:

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить