Острый перикардит. Алкогольный цирроз печени

Фельдшер прибыл по вызову к больному 48 лет, жаловавшемуся на одышку, тяжесть за грудиной, тошноту, «неудобство в животе».

Анамнез: одышка и тяжесть за грудиной возникли примерно 3 дня назад, при нагрузке и в горизонтальном положении они усиливаются, валидол и нитроглицерин эффекта не дают. Больной вынужден спать полусидя. Иногда возникают загрудинные тупые боли, иррадиирующие в шею справа, капли Вотчала эти боли не устраняют.

Месяц назад больной перенес правостороннюю пневмонию. От госпитализации отказался, проводилось амбулаторное лечение пенициллином (инъекции 3 раза в день). Сохранялись кашель с небольшим количеством мокроты, потливость по ночам, иногда ознобы вечером. 3 года назад болела поясница, были изменения в моче, врач находил «воспаление лоханок почек», больной лечился фурагином. В дальнейшем не обследовался. Ревматизм и туберкулез в анамнезе отрицает. Наследственность отягощена: у отца туберкулез легких («закрытая форма»). Вольной много лет курит, злоупотребляет алкоголем.

Объективно: состояние средней тяжести. Больной полусидит в постели. Лицо пастозное, несколько синюшное, при попытке лечь усиливаются цианоз лица и шеи, одышка. Температура 37,3° С. Шейные вены набухшие, не пульсируют. Отмечены сосудистые звездочки на коже плеч, телеангиэктазии на лице.

Периферические лимфатические узлы не увеличены. Язык влажный. Зев чистый. Частота дыхания 26 в минуту, одышка смешанного типа. Грудная клетка бочкообразная. Перкуторный звук с коробочным оттенком, справа в лопаточной зоне укорочен. При аускультации — жесткое дыхание, над обоими легкими рассеянные влажные хрипы, меняющиеся при покашливании.

В сердечной области фельдшер отметил пастозность тканей, легкую болезненность грудины и межреберий слева при пальпации. Верхушечный толчок ослаблен, локализуется в пятом межреберье слева. Перкуторные границы сердца: левая — 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, правая — 2 см от правого края грудины, верхняя — II ребро. Сердечные тоны приглушены, слышен короткий поверхностный систоло-диастолический шум над грудиной, без иррадиации. Зарегистрирована ЭКГ (см. рисунок). Пульс 90 в минуту, ритмичный, АД 150/90 мм рт. ст.

Симптомы

Живот мягкий, слегка болезненный в эпигастральной области. Отмечен положительный ксифоидеус-симптом. Признаков раздражения брюшины нет. Печень размером 16*12*10 см, болезненна при пальпации, уплотнена, край ее заострен. В глубине подреберья пальпируется нижний полюс селезенки. Кишечник на ощупь не изменен. Запоры. Дизурии нет. Симптом Пастернацкого отрицателен. Менингеальных симптомов нет.

В задаче спрашивалось, каков диагноз, чем его можно подтвердить и следует ли госпитализировать больного.

Задача оказалась непростой; из всех читателей, приславших нам свои письма, лишь 2 — фельдшер Э. И. Кваст и Д. В. Паладюк поставили правильный диагноз. Очевидно, дело в том, что поражения сердечной сорочки хотя и встречаются не так редко, однако диагностируются далеко не всегда вовремя, что порой приводит к необратимым, тяжелым осложнениям (например, панцирное сердце, тяжелейшая сердечная недостаточность и т.д.). Поэтому фельдшера должны уметь распознать данную патологию и вовремя направлять больных в терапевтическое (или кардиологическое) отделение стационара.

Напомним, что сердечная сумка состоит из 2 листков серозной оболочки: внутреннего и наружного; между ними имеется щелевидная полость, заполненная небольшим количеством (до 50 мл) серозной жидкости. Давление в полости сердечной сумки ниже атмосферного; именно это и способствует смыканию обоих листков перикарда.

Перикард  выполняет  функции фиксации сердца в грудной клетке с возможностью небольшого смещения его в 3 плоскостях, а также ограничивает  предельное  растяжение  камер сердца.

Поражения сердечной сумки (перикардит) могут быть воспалительными (ревматические, туберкулезные, вирусные, бактериальные, грибковые и пр.), а также асептическими (уремический, постинфарктный, опухолевый, аллергический, постоперационный, радиационный и др.). Выделяют также острый неспецифический перикардит.

В последние годы частота ревматического и туберкулезного перикардита заметно снизилась, но все чаще регистрируются бактериальный (прежде всего стафилококковый), вирусный и неинфекционный перикардит — при опухолях, химических воздействиях (в том числе лекарственных), ревматоидным артрите, системной красной волчанке, иммунокомплексных заболеваниях, а также инфаркте миокарда.

Клинико-морфологические варианты перикардита следующие. Острый: а) фибринозный, б) выпотной, в) гнойный; хронический: а) выпотной, б) адгезивный, в)  гранулематозный.

Наиболее часто на практике встречаются ревматический, туберкулезный и пневмококковый перикардит, что бывает хронологически связано с поражением клапанного аппарата сердца и самого миокарда, а также окружающих сердце тканей — паренхимы легких, средостения, пищевода и т.д. Можно думать, что пневмония, которая отмечалась у нашего больного месяц назад и была по существу недолечена (от госпитализации больной отказался, амбулаторное введение пенициллина 3 раза в сутки было, конечно, недостаточным), послужила источником инфекционного поражения перикарда. О недостаточной антибактериальной терапии пневмонии говорят и длительно сохранившийся кашель с мокротой, потливость, ознобы. Усугубили поражение легких также контакт с больным туберкулезом отцом и многолетнее курение. Второй возможный источник гематогенного распространения инфекции — почечные лоханки (пиелонефрит в анамнезе 3 года назад).

С другой стороны, у нашего больного имеется наследственная недостаточность иммунитета (об этом говорит наличие туберкулеза у его отца), поэтому присоединение перикардита после пневмонии не случайно. Современными иммунологическими методами можно подтвердить иммунный дефицит в этом случае (снижение уровня комплемента и его компонентов, иммуноглобулинов, дисфункция: макрофагов и т.д.). Перикардитом чаще болеют мужчины 20—60 лет.

Клиника острого сухого перикардита симптомами небогата: общее недомогание, неопределенные боли или тяжесть в груди (иногда отдающая в шейную зону), непродуктивный (т.е. без мокроты) кашель, субфебрильная температура. Боли обычно усиливаются в положении лежа. Все эти признаки нередко расценивают как «остаточные явления пневмонии», «хронический бронхит», «ОРЗ» и т.д. Между тем нераспознанный вовремя перикардит может повлечь за собой различные осложнения вплоть до панцирного сердца. Патогномоничный симптом — шум трения Перикарда; он выслушивается с первых дней болезни над грудиной при сидячем (или даже с наклоном вперед) положении больного; он бывает слышен как в систолу, таи и в, диастолу, усиливается при наклоне головы назад (симптом Герке), особенно если посильнее прижать мембрану фонендоскопа к коже грудной клетки. Тоны сердца не изменены (если нет экссудата).

Иногда наблюдаются нарушения глотания, осиплость голоса (если воспаление переходит на пищевод или возвратный нерв).

Пульс, как правило, несколько ускорен, АД с тенденцией к снижению, но шока не бывает.

Перкуторно над легкими больного фельдшер выявил коробочный звук, что указывает на эмфизему легких. Множество изменчивых влажных хрипов в легких говорит о хроническом бронхите курильщика.

На ЭКГ отмечается небольшой горизонтальный подъем сегмента ST вверх в стандартных отведениях с его нормализацией через 1—2 дня; и дальнейшем, формируются отрицательные зубцы Т. Вольтаж зубцов ЭКГ снижается толь-ют при накоплении выпота.

Рентгенологическая картина сердца изменяется лишь при наличии выпота в сердечной сумке; острый неспецифический перикардит рентгенологической симптоматики не имеет.

В крови могут отмечаться умеренный лейкоцитоз и небольшое повышение СОЭ.

Если перикардит вовремя не распознан и началось формирование панцирного сердца, то у больного будут отмечаться прогрессирующее набухание шейных вен (особенно на вдохе), увеличение печени, нарастающая одышка; характерны отечность лица в сочетании с цианозом носа, губ, ушей, а также парадоксальный пульс, описанный впервые в 1873 г. Куссмаулем: на вдохе наполнение пульса снижается вплоть до выпадения. Это объясняется понижением давления в грудной клетке во время вдоха, которое становится меньше, чем давление в левом предсердии, в результате чего и снижается присасывающая сила сердца. Характерны пастозность тканей грудной клетки, ослабление верхушечного толчка, умеренное расширение границ сердца. Все это выявил внимательный фельдшер. Часто обнаруживается болезненность при пальпации мечевидного отростка (ксифоидеус-симптом).

Если конструктивный (рубцовый) процесс переходит на печеночное вены, возникает надпеченочная блокада кровотока с последующим циррозом печени — цирроз Пика.

У нашего больного фельдшер отметил увеличение и уплотнение печени, которое, однако, следует связать прежде всего с алкоголизмом. На цирроз печени указывают также увеличение селезенки, выявленное внимательным фельдшером, телеангиэктазии на лице, сосудистые «паучки» на плечах. Окончательно доказать наличие цирротического процесса можно лишь путем биопсии печени (выполняется в стационаре).

В спаечный процесс могут вовлекаться коронарные артерии, что влечет за собой клинику стенокардии; при поражении артерий предсердий может возникать слабость синусового узла с угрозой внезапной остановки сердца. Это следует иметь в виду фельдшерам.

Острый неспецифический перикардит связан с ОРЗ, инфекционным мононуклеозом, другими вирусными заболеваниями. В точности этиология его неизвестна. Боли локализуются за грудиной, могут иррадиировать в левую лопатку, т. е. напоминают стенокардию. Эта форма перикардита продолжается от нескольких недель до 1—2 мес, иногда с рецидивами.

Сердечная сумка может поражаться при различных опухолях (рак желудка, легкого и т.д.), при лейкозе, саркоме средостения и т.д. В этих случаях необходимо рентгенологическое, эндоскопическое исследование в стационаре. Всю эту патологию должен иметь в виду фельдшер, обследующий пациента с неясными болями и другими «малыми признаками» в грудной клетке. Участники семинара правильно напоминают, что перикардит может быть и проявлением терминальной уремии, а также возникать после облучения больных опухолью средостения или молочной железы (пострадиационный перикардит).

К сожалению, нет ни одного лабораторного или инструментального метода для прижизненной диагностики перикардита. Пункция полости сердечной сумки и ультразвуковая локация сердца (эхокардиография) имеют в данном случае ограниченное значение. В редких случаях посев пунктата сердечной сорочки позволяет выявить рост микрофлоры, очень редко в нем обнаруживаются микобактерии туберкулеза.

Дифференцировать перикардит с учетом особенностей его болевого синдрома чаще приходиться со стенокардией; в этом случае боль локализуется за грудиной (реже — в подложечной зоне), четко усиливается при нагрузке (физической, психической), стихает в покое, снимается нитроглицерином. Стенокардическая боль обычно давящая, пекущая, жгучая, редко — «стреляющая». Обычно «прокалывающие» боли — проявление кардиалгии, обусловленной внесердечными причинами. У нашего больного периодически возникают загрудинные тупые боли, отдающие в шею справа (что весьма типично!), но каплями Вотчала, как выяснил фельдшер при расспросе, эти боли не снимаются.

Быстро нарастающий выпотной перикардит с застойными явлениями и падением АД требует дифференциации с инфарктом миокарда. Решает вопрос в этом случае электрокардиографическое исследование. Иногда очень трудно отличить сухой перикардит от кардиалгии, обусловленной климаксом, патологией хрящей и ребер, остеохондрозом и т.д. Дифференциации помогут скрупулезный анализ жалоб больного и динамическое электрокардиографическое исследование.

Не следует забывать о возможности плеврита у нашего больного; однако боли у него не связаны с дыханием, фельдшер не обнаружил шума трения плевры.

Нашего больного, безусловно, следует госпитализировать в кардиологический (терапевтический) стационар, так как ему необходимы постельный режим и длительная комплексная терапия, повторное электрокардиографическое исследование.

Лечение перикардита

Лечение острого перикардита включает противовоспалительные средства: индометацин, бутадион, ацетилсалициловую кислоту (осторожно!), при необходимости — небольшие дозы кортикостероидов (их назначает врач). Учитывая предшествующую пневмонию, полезно назначить антибиотики, сульфаниламиды, витамины. Если у нашего больного будет доказана туберкулезная этиология перикардита (туберкулиновые пробы, оценка формулы крови и т.д. ), к терапии следует добавить туберкулостатики: фтивазид (изониазид), этамбутол, ПАСК, бенемицин и т.д.

При неспецифическом перикардите основное лечение проводят антигистаминными средствами (димедрол, диазолин и др.), кортикостероидами (преднизолон, гидрокортизон и т.д.), иммунодепрессантами (делагил, плаквенил). После стихания острых явлений большое значение приобретают физиотерапия, лечебная физкультура, дыхательная гимнастика.

При гнойном перикардите используют повторные пункции перикарда (эпигастральным доступом) с эвакуацией гноя, введением через иглу-троакар антибиотиков и кислорода (для уменьшения спаечного процесса). Выполняет пункцию врач. При формировании панцирного сердца методом выбора является операция перикардэктомии.

Большое значение имеют профилактика перикардита, включающая правильное лечение пневмонии, ревматизма и других воспалительных процессов внутригрудных органов, закаливание организма, общеукрепляющие мероприятия.


 

 

Вы можете ознакомиться с похожими статьями:

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить