Диагностика первичного сифилиса

В больницу обратился рабочий 24 лет с жалобой на наличие на лобке вскрывшегося фурункула. Больной не женат, правильного телосложения. Раньше ни с какими жалобами в медпункт не обращался. Фельдшер осмотрел фурункул и назначил примочки из фурацилина. После лечения фурацилином состояние больного не улучшилось, и спустя 3 дня он был направлен на консультацию к хирургу. Хирург осмотрел фурункул и назначил инъекции пенициллина, а местно — примочки из гипертонического раствора. На 3-й день после инъекций пенициллина больной стал испытывать головные боли, недомогание, повысилась температура, и он вызвал участкового врача. Опытный с многолетним стажем терапевт внимательно осмотрела больного и срочно в тот же день госпитализировала его.

В больнице диагноз фурункула лобка не подтвердился. Какой диагноз поставила врач-терапевт? Какую ошибку допустил фельдшер? Почему ошибся в диагнозе хирург?

Этот случай разбирался на районной конференции фельдшеров и выступавшие признали, что ошибка могла бы не произойти, если бы фельдшер знал признаки первичного периода сифилиса. Получен 21 ответ на эту задачу. 2 ответа пришли без подписи и без адреса. На этих ответах останавливаться не будем, но такое отношение к журналу со стороны читателей, пожелавших остаться неизвестными, вызывает сожаление. Напоминаем, что приславшие неправильные ответы на задачи медицинского семинара в обзоре ответов не называются.

В нашем медицинском семинаре мы подробно осветили клинику и первичную диагностику вторичного периода сифилиса. Тогда кратко писали и о первичном периоде сифилиса, но не коснулись его диагностики, клиники. Отрадно, что сейчас в присланных ответах на задачу вспоминают наш прошедший семинар. Напомним: инкубационный период длится от 20 дней до 2—3 мес. После инкубационного периода наступает первичный период сифилиса. Он характеризуется наличием твердого шанкра, который представляет собой язву или эрозию диаметром до 10-копеечной монеты красного цвета с блестящим дном и хрящевыми уплотнениями при основании, безболезненную при пальпации. Локализуется твердый шанкр у мужчин чаще всего на венечной борозде головки полового члена, на внутренней и наружной листках крайней плоти, коже полового члена, у женщин — на больших и малых губах, уздечке срамных губ, крайней плоти клитора, а в ряде случаев и на шейке матки, что может обнаружить акушерка с помощью влагалищного зеркала Куско. При первичном сифилисе, как правило, наблюдается увеличение регионарных лимфатических желез, которые при пальпации подвижны, не спаяны с подлежащими тканями и безболезненны (регионарный бубон).

Все 17 читателей прислали правильный ответ на первый вопрос. Врач-терапевт поставила диагноз первичного сифилиса, потому что в отличие от хирурга, как об этом написал Г. А. Мирзоян, она осмотрела всего больного, а не «фурункул». Увидев на лобке вскрывшийся без стержня фурункул, она пропальпировала регионарный аденит — бубон, «который следует за шанкром, как тень» (Рикор Филипп). Он не спаян с подлежащими тканями и совсем безболезнен. Кроме того, врач-терапевт собрала анамнез, а при венерических заболеваниях это главное. Об этом пишут фельдшера: Ю. И. Георгица, П. М. Жидков, Е. В. Козлова, П. П. Крутовский, Г. А. Мирзоян, В. А. Нете-сова, В. М. Радьков, Я. М. Нурматов, Р. С. Хам-дина. Выяснилась и случайная связь больного с продавщицей цветов. Таким образом, опытный врач-терапевт сумела правильно диагностировать первичный сифилис и направить больного к районному венерологу на госпитализацию.

Однако остановимся на ошибках, допущенных врачом-терапевтом. При подозрении на венерическое заболевание надо собирать не анамнез болезни, как принято у терапевтов, а эпидемиологический анамнез с целью выявления возможного источника заболевания и путей передачи ее возбудителя. Об этом, конечно, должны знать каждый фельдшер, каждая акушерка. Составлять эпидемиологический анамнез надо на венерические болезни, а не только на сифилис, так как не исключено, что больной может болеть одновременно двумя болезнями. Начинают опрос больного или больной с установления времени последнего и обязательно предпоследнего полового сношения, выяснения срока, прошедшего от сношения до появления признаков первичного сифилиса (первичной сифиломы), длительности его. К интересующему нас анамнезу относятся и вопросы о том, болел ли больной в прошлом венерическими заболеваниями. Обязательно надо выяснить «случайное» ли это было сношение и было ли после этого сношение с женой (мужем), с посторонними. Необходимо помнить, что у постоянно живущих половой жизнью последний половой акт не имеет прогностического значения, так как для назначения превентивного лечения является подтверждение сифилиса у полового партнера. Так создают эпидемиологический анамнез. После анамнеза следует осмотр. К сожалению, и здесь врач-терапевт совершила ошибку. Трогать наружные половые органы больного с подозрением на сифилис без резиновой перчатки недопустимо. Таков закон. Нарушающие его медицинские работники могут заболеть сифилисом, шанкром-панарицием, который поражает ногтевую фалангу указательного пальца. Фаланга сильно припухает и шаровидно вздувается, напоминая настоящий панариций, кожа становится багрово-красной, мягкие ткани уплотняются. На измененной коже обнаруживается глубокая язва с изъеденными краями и дном, которое покрыто дифтерическим налетом. В условиях, в каких оказалась участковый врач, посетившая больного на дому, ей следовало довольствоваться визуальным осмотром. Если бы фельдшер здравпункта обладал теми знаниями, какие обнаружили в своих ответах П. П. Крутовский, В. М. Радьков, П. М. Жидков, Я. М. Нурматов и др., то эти вопросы на семинаре не возникли бы.

Для осмотра больной раздевается догола. Осматриваются не только места поражения, наружные половые органы, но и все тело, в том числе и видимые слизистые оболочки.

При осмотре первичного сифилиса следует обращать внимание на величину, цвет поражения и окружающие части тела. Еще 100 лет назад один из самых знаменитых дерматовенерологов Мориц Капоши писал: «Инфильтрат клеточный, из которого образуется сифилитическая сыпь, никогда не организуется в стойкую ткань. Он всегда подвергается обратному развитию и исчезает или путем всасывания, или путем гнойного распада». Эти высказывания не устарели. Регионарные лимфатические железы всегда плотные, подвижные, безболезненные, не спаяны между собой и с подлежащей тканью. Воспаляется только железа, в процесс не вовлекаются окружающие регионарную железу ткани. Надо хорошо запомнить, что здесь всегда только аденит, а не периаденит.

У женщин на большой половой губе первичный сифилитический шанкр часто эрозированный, с выраженным затвердением. Кожа синюшно-красная, холодная. На малых половых губах сифилитический шанкр почти всегда эрозивный, темно-красный, а затвердение поверхностное, которое можно хорошо прощупать. У входа во влагалище всегда на уровне остатков девственной плевы очень маленький сифилитический шанкр со слабой индурацией (уплотнение, затвердение), а на крайней плоти клитора — большей частью эрозивный, но инфильтрация всегда сильная и распространенная. На шейке матки сифилитический шанкр располагается у самого зева, захватывая одну или обе губы. Он чаще всего единственный, с четкими границами, сальным налетом, без субъективных ощущений. При этом шанкре отсутствуют паховые и бедренные склерадениты. Сифилитическая папула в половых органах женщины из-за повышенной влажности и потливости изменяет свой внешний вид, поверхность ее мацерируется, мокнет, цвет становится белесоватым. В области промежности половых органов, где возникает трение и длительное, но умеренное раздражение, часто мокнущая папула начинает увеличиваться, иногда даже гипертрофируется, вегетируется и превращается в широкую кондилому. Нам известны случаи, когда акушерки, а иногда и врачи принимали папулезный сифилид на половых органах женщины за «раздражение от белей», а широкие сифилитические кондиломы у ануса — за гемороидальные узлы.

Если шанкры на половых органах при высокой настороженности можно диагностировать, то диагностические ошибки допускаются из-за расположения сифилитических шанкров на необычных местах, например молочной железе, где он локализуется у основания соска. Приходилось видеть редкие случаи шанкра на самом соске или ореоле. Эти шанкры имеют полулунную, иногда трещинообразную форму. Встречаются первичные сифиломы на лице у рта, над поверхностью губ. Они располагаются на твердом основании, возвышаются, покрыты коркой. Для них характерен регионарный склераденит. По нашему мнению, акушерке важно знать, что у детей первичный сифилид — твердый шанкр — встречается большей частью на голове, лбу, губах, во рту, на миндалинах. Углубленная диагностика первичного сифилиса у детей — тема отдельной статьи, но надо помнить, где возникает первичная сифилома.

Какую ошибку допустил фельдшер? Конечно, не собрал анамнеза. Не подумал, что следует прощупать регионарные лимфатические железы. Справедливы претензии Ю. И. Георгицы и П. П. Крутовского к заводскому фельдшеру, который пренебрег редкой возможностью взять материал для подтверждения диагноза, что совсем не сложно. Надо осторожно очистить поверхность марлевым тампоном, смоченным в физиологическом растворе, а затем обтереть «вскрывшийся фурункул» сухой ваткой. Поверхность поглаживают платиновой петлей или лопаточкой, и тогда через 2 мин начинает выделяться серозная жидкость. Вся операция занимает 7—10 мин.

В нашей задаче было такое условие: « На третий день после инъекции пенициллина больной стал испытывать головные боли, недомогание, повышение температуры». Только 3 из приславших решение задачи (Л. Д. Бехтольд, В. М. Радьков, П. П. Крутовский) правильно объяснили общее недомогание. Л. Д. Бехтольд и В. М. Радьков подробно описали реакцию Геркскеймера—Яриша—Лукашевича: ухудшение общего состояния больного сифилисом (повышение температуры тела, головные боли, недомогание) в начале лечения противосифилитическими средствами вследствие массового распада бледных трепонем с выделением эндотоксина. Фельдшер П. П. Крутовский, не называя эту реакцию по имени ученых, объяснил, что появление недомогания у больного первичным сифилисом при начале лечения «связано с развитием септицемии и воздействием максимального размножения в лимфе бледных трепонем и проникновением их через подключичную вену в кровь». Такой ответ заслуживает самой высокой оценки.

Как и в прежнем семинаре, организационные мероприятия в деятельности фельдшера и акушерки при встрече с венерическим больным трактуются неправильно. Мы вынуждены еще раз повторить некоторые действующие правила: фельдшер и акушерка не имеют права посылать экстренное извещение в районную СЭС на больного, у которого предполагают венерическое заболевание. Только врач-венеролог и врач-гинеколог могут посылать такие извещения. Без ведома и указаний районного венеролога ни фельдшер, ни акушерка не имеют права искать источник заражения и контакты и привлекать к осмотру членов семьи больного. Больные сифилисом на фельдшерско-акушерском здравпункте, даже врачебном, на диспансерный учет, независимо от периода болезни, не ставятся. Только районный венеролог ведет контроль и активное наблюдение за больными венерическими болезнями. И последнее: лечение сифилиса и гонореи фельдшерами и акушерками без ведома и назначения районного венеролога преследуется законом в уголовном порядке.

В заключение еще раз напоминаем, что отношение к больному, у которого заподозрен сифилис, должно отвечать самым высоким требованиям деонтологии во избежание психической травмы.


 

 

Вы можете ознакомиться с похожими статьями:

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить