Брюшная жаба

К фельдшеру обратился шофер совхоза, 57 лет, с жалобами на слабость, головокружение, изжогу, отрыжку и боли в животе при физической нагрузке.

Больным себя считает в течение 2— 3 мес, все расстройства связывает с нерегулярным питанием и переутомлением (ремонтировал дом). Заметил, что боли и изжога не купируются приемом питьевой соды или альмагеля и мало связаны с едой. Около 20 лет назад отмечал головные боли и изжогу, находили повышенную кислотность желудочного сока, однако рентгенологически язвенная болезнь подтверждена не была; тогда боли с нагрузкой связаны не были. Отметил, что в последнее время боли в животе уменьшаются после приема папазола или нитроглицерина.

В анамнезе хронический холецистит с редкими обострениями. В течение 3 лет страдал стенокардией, периодически пользуется нитроглицерином, хорошо снимающим загрудинные боли. На ЭКГ изменений не было. Много лет курит. Употребляет алкоголь.

Объективный статус. Состояние относительно удовлетворительное. Кожа и слизистые оболочки чистые, несколько бледноватые. Лимфатические узлы не увеличены. Голени пастозны. Температура тела 36,8 °С. Язык влажный, чистый. Зев нормальной окраски. Грудная клетка бочкообразная. В легких немногочисленные влажные хрипы, меняющиеся при покашливании. Перкуторный звук с коробочным оттенком. Частота дыхания 20 в минуту. Границы сердца при перкуссии определить не удается. Тоны его приглушены. Частота сердечных сокращений 72 в минуту. Определяются акцент II тона и систолический шум во втором межреберье справа от грудины. АД 160/ 90 мм рт. ст. Живот мягкий, несколько вздут. Брюшные мышцы умеренно напряжены. Определяется легкая болезненность под мечевидным отростком. Явных симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика ослаблена. Кишечник при пальпации не изменен. Край печени на 2 см выступает из-под реберной дуги, безболезненный, плотноватый. Симптомы Ортнера и Кера отрицательны. При аускультации слышен систолический шум над брюшной аортой. Стул с наклонностью к запорам. Дизурии нет. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Фельдшер предположил наличие кишечного кровотечения, исследовал содержимое ампулы прямой кишки — кал обычного цвета. Гемоглобин крови 80 ед. С диагнозом язвенной болезни и подозрения на желудочно-кишечное кровотечение фельдшер направил больного в терапевтическое отделение больницы.

В задаче спрашивалось: правильны ли диагноз и тактика фельдшера и о каком заболевании идет речь.

Все участники семинара подчеркивают, что в наши дни атеросклероз занимает ведущее место среди причин инвалидности и смертности населения экономически развитых стран.

Атеросклероз поражает магистральные артерии конечностей, коронарные и церебральные сосуды, резко снижая эффективность кровотока. Наступает хроническое кислородное голодание жизненно важных органов, с дистрофией клеток центральной нервной системы, волокон сердечной мышцы и т. д. Если же атеросклеротически измененный сосуд спастически сокращается (например, при волнениях, неадекватной физической нагрузке, курении, злоупотреблении алкоголем), то образуется крупная зона некроза (омертвения) в ткани соответствующего органа. Если это происходит в церебральном бассейне, возникает стойкий паралич (гемиплегия) на противоположной поражению стороне, а если в системе коронарных артерий, то развивается инфаркт миокарда. Соответствующие статьи об ишемической болезни сердца печатались в нашем журнале, и, очевидно, читатели внимательно с ними познакомились.

Однако иногда преимущественно поражаются мезентериальные артерии (a. coeliaca и др.), что вызывает нарушение кровообращения главной артерии в брюшных органах, как это имеет место у нашего больного. В таких случаях поставить диагноз совсем не просто, приходится прежде всего исключить острую хирургическую патологию брюшной полости.

Обычно клиника атеросклероза формируется у лиц в возрасте старше 60 лет, но и эта патология сейчас «молодеет», что, к сожалению, нередко объясняется вредными привычками — курением, алкоголизмом, малоподвижным образом жизни, нерациональным питанием, а также отягощенной наследственностью. У нашего больного первые жалобы, связанные с атеросклеротическим процессом, появились 3 года назад — это были загрудинные боли, означавшие начало стенокардии (ишемической болезни сердца). Боли локализовались за грудиной, хорошо снимались нитроглицерином; правда, на ЭКГ изменений не было (так бывает в 10 — 20 % всех случаев ишемической болезни сердца). К сожалению, фельдшер не поинтересовался о болезнях родителей, братьев и сестер, а во всех случаях относительно раннего проявления атеросклероза наследственность надо уточнять.

К факторам риска атеросклероза относят, кроме того, артериальную гипертонию, избыточное применение жидкой или сладкой пищи, сахарный диабет (и предиабет), снижение функции щитовидной железы, частое и длительное повышение уровня адреналина крови. Мужчины заболевают несколько раньше. Биохимическое начало атеросклеротического процесса относится к детскому возрасту.

Так называемые атерогенные липопротеиды из плазмы крови проникают в толщу сосудистой стенки, где образуются отложения холестерина, жирных кислот, углеводов и т. д. Так формируется склеротическая бляшка. Лишь альфа-липопротеиды могут оказать антиатерогенное действие, способствовать рассасыванию бляшки (делипидирование). Однако наиболее мощным антиатеросклеротическим действием обладает малокалорийная диета и разгрузочные (или даже голодные) дни. У тучных лиц инфаркт миокарда возникает в 4 раза чаще, чем у лиц с нормальной массой тела.

Частота атеросклероза (и его осложнений) значительно меньше в тех странах, где население не переедает и где физический труд необходим ежедневно. В экономически развитых странах атеросклероз чаще наблюдается у жителей городов, особенно у лиц «сидячих» профессий, а также у работающих на транспорте (наш больной — шофер). В нашем случае предрасполагающими к атеросклерозу факторами явились «сидячая» трудовая поза, напряженный характер труда, вредные привычки.

А. Л. Мясников (1960) выделял доклинический и клинический периоды атеросклероза, а клинический период он разделял на ишемическую, некротическую и фиброзную фазы.

В доклинический период явная симптоматика атеросклероза отсутствует, можно выявить лишь тенденцию к ожирению, признаки сердечно-сосудистого невроза, изменения в спектре липопротеидов крови; эти сдвиги обычно наблюдаются уже в возрасте 30—40 лет.

Клиническая симптоматика атеросклероза определяется областью поражения артерий и степенью развития сосудистых коллатералей. Атеросклероз почти всегда носит диффузный характер, но нередко та или иная область тела поражается особенно сильно.

Во всех случаях атеросклероза можно выявить те или иные нарушения мозгового кровообращения: утомляемость, головные боли и шум в ушах, снижение памяти, речевые нарушения, ухудшение сна, иногда — асимметрию носогубных складок, маскообразное лицо, слезливость, капризность, в более тяжелых случаях — явные психические нарушения.

Характерны серовато-бледный оттенок кожи лица (иногда — «склеротический румянец»), снижение тургора кожи, иногда беловатая кайма на радужной оболочке, холестериновые узелки на коже в области век (ксантомы). Как правило, повышен уровень холестерина (более 260 мг%) и триглицеридов крови (более 200 мг%), бета-липопротеидов.

У больных отмечается снижение механической памяти: пациент с трудом вспоминает недавние события, но хорошо помнит детство. Надо своевременно выявлять эти симптомы, так как они уже с несомненностью свидетельствуют о церебральном атеросклерозе и требуют проведения противосклеротических лечебно-профилактических мероприятий.

Атеросклероз коронарных артерий вместе с коронароспазмом вызывает декомпенсацию коронарного кровотока, приводя к приступам грудной жабы (стенокардии), а затем — инфаркту миокарда, нередко повторному. Иногда даже при однократной регистрации ЭКГ выявляются крупноочаговые рубцовые изменения миокарда (например, зубцы QSV2-V4 или провалы зубцов R), которые в огромном большинстве случаев обусловлены коронарным атеросклерозом. Для прогрессирующего атеросклероза коронарных артерий характерны тяжелая, рефрактерная к терапии стенокардия, повторные инфаркты миокарда, аневризма сердца, упорная сердечная недостаточность. Обычно это наблюдается в тех случаях, когда не проводится профилактики атеросклероза и его адекватной терапии. В этих случаях нередки пароксизмальная аритмия, блокада пучков и атриовентрикулярного проведения, возможно мерцание предсердий.

Атеросклероз аорты возникает раньше, чем поражения коронарных артерий, но многие годы и десятилетия протекает скрыто.

У всех лиц старше 30 лет выражен атеросклероз брюшной аорты, у 45—70 % лиц в возрасте 50 лет и старше отмечаются изъязвления атероматозных бляшек аорты, в то же время клинических симптомов даже в этот период может быть мало. Однако при аускультации устья аорты (второе межреберье справа) можно выявить систолический шум, проводящийся по току крови на сонные артерии (склеротический шум); здесь же усиленный, короткий, иногда с металлическим оттенком II тон. Оба этих звуковых явления усиливаются после физической нагрузки и при поднятых к затылку руках и откинутой назад голове (симптом Сиротинина—Куковерова), свидетельствуя об атеросклерозе клапанов с обызвествлением. При значительном удлинении дуги аорты возникает пульсация в яремной ямке, определяемая пальпаторно. Потеря эластичности аорты влечет за собой снижение диастолического давления и повышение систолического, пульс принимает характер быстрого и высокого.

При рентгеновском исследовании тень дуги грудной аорты удлинена, иногда вплоть до левого грудинно-ключичного сочленения (находится во фронтальной плоскости); «аортальное» окно в левой косой проекции увеличено, развернутая аорта образует верхнюю дугу правого контура сердца.

При атеросклеротическом поражении аорты и устьев межреберных артерий могут возникать упорные боли за грудиной и в межреберьях, мало связанные с нагрузкой, не купируемые нитратами и уменьшающиеся после назначения спазмолитиков, ганглиоблокаторов, анальгетиков. Эти боли (аорталгию) нужно дифференцировать со стенокардией, межреберной невралгией и др. Иногда возникает дисфагия вследствие раздражения пищевода расширенной аортой. При поражении дуги аорты может наблюдаться pulsus differens.

При этом характерно изменение периферических артерий: хрящевидной плотности извитая и пульсирующая плечевая артерия, которую не удается пережать манжеткой полностью, извитая и плотная пульсирующая височная артерия (чаще слева).

Среди осложнений атеросклероза дуги аорты следует упомянуть расслаивающую аневризму, о которой нам пишут многие читатели, затяжной септический эндокардит, приступы церебральной гипоксии (по типу припадков Морганьи—Эдемса—Стокса).

Исследование глазного дна помогает выявить атеросклероз артерий: наблюдаются ангиоспазм, извитость артерий, симптомы «медной проволоки», «серебряной проволоки», кровоизлияния в сетчатку и др.

Диагностика

В диагностике атеросклероза используется метод определения скорости распространения пульсовой волны; чем плотнее артериальная стенка, тем эта скорость выше (в норме она составляет 4,8—8,6 м/с). При выраженном атеросклерозе дуги аорты скорость распространения пульсовой волны возрастает до 12 — 15 м/с.

При атеросклерозе брюшной аорты и мезентериальных артерий (чаще поражается верхняя брыжеечная артерия) отмечаются снижение аппетита и массы тела, вздутие живота и боли в нем (чаще после обильной пищи), отрыжка и расстройства стула — поносы (иногда с кровью), запоры.

Симптомы

Весьма характерно, что боли (обычно тупые) и вздутие чаще связаны не с едой, а с физической нагрузкой или волнением (иногда с курением), боли уменьшаются в основном в покое и после приема капель Вотчала или нитроглицерина (как в нашем случае). Такую симптоматику описал американский врач Данбар при атеросклерозе чревного ствола (truncus coeliacus). Антацидные средства (гидрокарбонат натрия, жженая магнезия, альмагель) обычно не влияют на болевой абдоминальный синдром при мезентериальном атеросклерозе. Ухудшение состояния обычно провоцируется физическим переутомлением — наш больной занимался ремонтом дома.

На фоне болевого приступа пальпация обычно позволяет выявить легкую болезненность околопупочной зоны, илеоцекальной области, восходящей ободочной кишки, некоторое напряжение брюшных мышц, перистальтика несколько ослаблена. Важнейший симптом — систолический шум в околопупочной области, чтобы его выслушать, надо концом фонендоскопа несколько вдавить переднюю брюшную стенку. Явные симптомы раздражения брюшины (Щеткина—Блюмберга и др.) возникают лишь на стадии начавшегося некроза (гангрены) участка кишечника из-за нарушения кровообращения в брыжейке. С этого момента состояние больного быстро ухудшается, он подлежит экстренной операции.

Аневризма брюшной аорты проявляется сильными болями в животе, чаще после еды или физической перегрузки, иногда на фоне повышения АД. Больной жалуется на парестезии (онемение) ног, пошатывание при ходьбе. В отдельных случаях удается пропальпировать пульсирующую опухоль в брюшной полости. Диагноз подтверждается рентгенологически: на обзорном снимке (после тщательного опорожнения кишечника) выявляются кальцинаты в стенке брюшной аорты. Введение контрастного вещества в брюшную аорту путем пункции бедренной артерии (аортография) позволяет окончательно уточнить диагноз.

Диагностику в данном случае осложняет наличие в анамнезе у пациента язвенной болезни в течение 20 лет. Для нее характерны голодные боли и изжога, повышенная кислотность при зондировании, легкая болезненность при пальпации эпигастральной зоны. Отсутствие симптома ниши при рентгеновском исследовании желудка не исключает язвенной болезни (ниша может располагаться на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки или желудка и может быть выявлена лишь при гастроскопии). Вторым сопутствующим заболеванием в данном случае является хронический холецистит; в данный момент признаков обострения этого процесса не наблюдается, симптомы Ортнера и Кера отрицательны.

Кроме того, у больного эмфизема легких: бочкообразная грудная клетка, коробочный оттенок перкуторного звука, приглушенность тонов сердца, невозможность путем перкуссии определить его границы. Все это симптомы эмфиземы легких. Немногочисленные влажные хрипы, меняющиеся при покашливании, указывают на бронхит курильщика.

Увеличение печени (на 2 см) и ее уплотнение, по-видимому, указывают на алкогольный цирроз печени.

Боли при обострении хронического панкреатита четко связаны с едой (а не с физической нагрузкой), купируются спазмолитиками, атропином, фесталом, панзинормом, но не нитратами.

Конечно, данных на кишечное кровотечение нет — пульс у больного не ускорен, язык влажный, АД нормально, уровень гемоглобина крови не снижен, в ампуле прямой кишки обычное содержимое. Сухость языка, тахикардия и падение АД — вот ранние симптомы кишечного кровотечения; болей в животе при кровотечении, как правило, нет.

Нет данных и за рак желудка у нашего больного; хотя иногда неясные боли в подложечной зоне, даже напоминающие стенокардию, могут быть ранним проявлением опухоли желудка с регионарным тромбозом коронарных артерий диафрагмальной зоны миокарда.

Больных с приступом брюшной жабы госпитализируют на носилках в кардиологическое (или терапевтическое) отделение, при возможности — в палату интенсивной терапии для наблюдения за сердечной деятельностью (возможен «сопровождающий» инфаркт миокарда) и для проведения гепаринотерапии (под контролем времени свертывания крови). Применяют гепарин по 5000—10 000 ЕД под кожу живота 2 раза в сутки, иногда вначале вводят такую же дозу и внутривенно. Внутримышечно вводить гепарин не рекомендуют. Гепарин оказывает сильнейший лечебный эффект при брюшной жабе, однако наличие язвенной болезни в данном случае является относительным противопоказанием, вопрос о гепаринотерапии в таких случаях решает консилиум врачей. Без гепаринотерапии брюшная жаба в большом проценте случаев переходит в гангрену участка кишечника, что требует экстренной его резекции.

Показаны дезагреганты — трентал, курантил, циннаризин (стугерон, кавинтон); ацетилсалициловая кислота опасна своим возможным повреждающим действием на желудок. Столь известные «антисклеротические» препараты, как мисклерон (клофибрат), линетол, диоспонин, арахиден, цетамифен обладают лишь профилактическим (да и то весьма умеренным) действием и при осложнениях атеросклероза эффекта практически не дают. Более заметным действием обладают продектин и никотиновая кислота в больших дозах (3 — 6 г в сутки). Заметное антигипоксическое действие оказывает рибоксин (0,6—1,2 г в сутки) в течение месяца. Для улучшения белкового метаболизма назначают ретаболил по 1 мл внутримышечно раз в месяц в течение 1—2 лет.

Если в стационаре у нашего больного выявится высокий уровень холестерина в крови и атерогенных липидов, ему показан плазмаферез, т. е. удаление «жирной» плазмы больного с возмещением этого объема альбумином, полиглюкином, физиологическим раствором. Нередко уже во время сеанса плазмафереза стихают боли, обусловленные брюшной (или грудной) жабой, больной отмечает «прояснение» в голове. Сеансы плазмафереза повторяют 1 — 2 раза в неделю. Для плазмафереза необходима центрифуга с рефрижератором типа ЦЛ-4000. В случаях атеросклероза церебральных, мезентериальных, коронарных или магистральных артерий с угрожающими нарушениями кровообращения лишь плазмаферез, гепаринотерапия и дезагреганты способны существенно улучшить состояние больного.

Лечение

Применявшееся прежде хирургическое лечение — шунтирование части тонкого и толстого кишечника для снижения всасывания холестерина оказалось малоэффективным, и к нему прибегают лишь при высокой гиперхолестеринемии.

Все читатели справедливо подчеркивают, что судьбу больного атеросклерозом определяет не лечение его осложнений (оно малоэффективно), а профилактика атеросклероза, которую нужно начинать в среднем возрасте, а иногда и раньше.

Основное значение имеет рациональное питание с ограничением насыщенных (животных) жиров, богатых холестерином продуктов и легкоусвояемых углеводов. Общая калорийность рациона должна быть не более 2700 ккал в сутки, а при имеющемся ожирении — не более 2000 ккал. Вредно перекармливание детей. В течение 1—2 мес рекомендуются еженедельные разгрузочные дни — кефирные, творожные, яблочные или полностью голодные.

Показано, что строгое соблюдение в течение 5 лет малокалорийной (1600 ккал/день) диеты с уменьшенным до 10 % содержанием животного жира приводит к достоверному снижению уровня холестерина крови и к урежению в 4 раза проявлений коронарного атеросклероза.

Профилактика атеросклероза, особенно у мужчин старше 40 лет, в качестве важнейшего момента предполагает борьбу с гипокинезией, т. е. недостаточной физической активностью.

Городским жителям рекомендуются регулярные физические нагрузки — утренняя гимнастика, производственные физкультпаузы, плавание в бассейне 1 — 2 раза в неделю, езда на велосипеде, вечерние занятия на домашних тренажерах. Установлено, что у мужчин 35—60-летнего возраста, регулярно занимающихся небыстрым бегом на средние расстояния ежедневно (в неделю суммарно около 25 км), достоверно повышается уровень антиатерогенных липопротеидов, т. е. создаются предпосылки для обратного развития атеросклероза. Разумеется, необходимо искоренять вредные привычки — курение, злоупотребление алкоголем. Вредно также длительное сидение у телевизора (опасность тромбозов и тромбоэмболии у пожилых!). Таят опасность и внезапные тяжелые физические нагрузки в быту — например, для нетренированного городского жителя перетаскивание тяжелой мебели, тяжелая работа на садовом участке и т. д.

Необходимы нормализация АД, исключение (по возможности) нервного перенапряжения и хронических отрицательных эмоций, активный отдых, комфортная (в психологическом отношении) обстановка в семье. Таким образом, профилактика атеросклероза включает многие как медицинские, так и социальные аспекты.


 

 

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить