Стенокардия напряжения. Гипертоническая болезнь

Фельдшер был вызван на дом к больному 54 лет, слесарю совхоза, жаловавшемуся на одышку и боли в грудной клетке справа. Одышка и боли вначале возникали при ходьбе, а затем стали постоянными.

В анамнезе повторная пневмония, 5 лет назад тупая травма грудной клетки. В течение 7 лет периодически повышается АД, однако больной от обследования отказывался и систематически не лечился. Много лет курит.

Объективный статус. Вначале фельдшер расценил состояние больного как относительно удовлетворительное. Температура тела 36,7 °С. Легкий цианоз губ. Частота дыхания 22 в минуту. Над легкими перкуторный звук с коробочным оттенком. При аускультации слышны скрипящие хрипы, не меняющиеся при покашливании, дыхание над всеми зонами легких несколько ослаблено. Сердце расширено влево на 2 см, тоны его приглушены, слышен систолический шум на верхушке, не проводящийся влево. Пульс 82—88 в минуту, единичные «перебои». АД 180/ 100 мм рт. ст. Живот при пальпации безболезнен. Печень уплотнена, не увеличена. Стул и мочеиспускание в норме.

Фельдшер зарегистрировал ЭКГ и, ориентируясь по ней, расценил состояние больного как средней тяжести, назначил капли Вотчала, которые сразу уменьшили боль и одышку. Затем фельдшер направил больного в стационар на попутной автомашине совхоза.

В задаче спрашивалось: правильны ли диагноз и действия фельдшера?

«Внимательный анализ жалоб, анамнеза и данных общего и объективного исследования позволяет говорить о коронарной патологии. Она является признаком ишемической болезни сердца, характеризующейся несоответствием коронарного кровоснабжения потребностям миокарда, и обусловливается усиленным сокращением сердечной мышцы, повышением интенсивности потребления кислорода. Клиническая картина ишемической болезни сердца слагается из симптомов стенокардии, инфаркта миокарда и хронической недостаточности кровообращения. Во всех этих случаях возникает ишемия миокарда, нарушается обмен веществ.

Наш больной много курит. Никотин рефлекторно повышает АД (как и у нашего больного), учащает пульс, вызывает спазм коронарных артерий, приводя к кислородному голоданию. Кроме того, никотин усиливает выброс в кровь адреналина, норадреналина, гистамина и других катехоламинов, способствуя атеросклеротическому перерождению сосудистой стенки. Под влиянием табачного дыма повышается свертываемость крови, что предрасполагает к тромбозам.

Наиболее частая причина стенокардии — коронарный атеросклероз, приводящий к сужению венечных артерий сердца вплоть до полного закрытия их просвета атеросклеротической бляшкой и к развитию ангинозного приступа. Стенокардия часто провоцируется гипертонической болезнью. У нашего больного боль и одышка вначале возникали при ходьбе, затем стали постоянными; частота пульса не соответствует температуре тела. Это нужно расценивать как проявление коронарной недостаточности.

Весьма близка к стенокардии покоя такая форма ишемической болезни, как предынфарктное состояние. Она характеризуется глубокой недостаточностью коронарного кровообращения и, как правило, заканчивается инфарктом миокарда, если не будет вовремя проведено соответствующее лечение. Характерны снижение высоты зубца Т на ЭКГ в грудных отведениях (вплоть до отрицательного), умеренно выраженные горизонтальные или дугообразные смещения сегмента ST. Но эти изменения нестойкие и нормализуются в течение 1 нед. Лечение нужно начинать после консультации с врачом. В данном случае необходимы постельный режим, купирование болевого приступа и только затем можно госпитализировать больного в терапевтический стационар в сопровождении фельдшера. Показаны нитроглицерин, нитросорбит, эринит, сустак. Больного следует оградить от неприятных переживаний. Курение и употребление алкоголя категорически запрещаются. Диета: избегать жирных блюд; полезны молочные продукты, овощи, фрукты. Важно ограничить поваренную соль и жидкость, нормализовать режим труда и отдыха, ночной сон. Необходима настойчивая нормализация АД с помощью гипотензивной терапии».

Вниманию читателей была предложена непростая задача, для решения которой были необходимы очень точный анализ жалоб и анамнеза больного, умение оценивать ЭКГ. Однако большинство участников нашего семинара с задачей успешно справились.

Участники семинара правильно отметили, что наиболее частая причина стенокардии — коронарный атеросклероз, вызывающий сужение венечных артерий сердца вплоть до полного закрытия их просвета (обтурация); на атеросклеротическую бляшку могут наслаиваться тромботические массы, в ней возникает некроз, откладываются соли извести. В целом все это приводит к появлению ангинозного приступа. Наиболее тяжелые боли за грудиной возникают при стенозирующем атеросклерозе, особенно при локализации бляшки в устье венечной артерии. В такой ситуации даже минимальное физическое напряжение вызывает сильный приступ. Гипертоническая болезнь часто провоцирует стенокардию, так как усиливается работа сердца.

Недостаточный приток крови к миокарду может быть вызван спазмом венечных сосудов, их закупоркой тромбом или эмболом. При атеросклерозе венечные сосуды особенно чувствительны к нервным и токсическим влияниям — при воздействии алкоголя, никотина, окиси углерода и пр. отмечаются их спазмы.

По клиническому течению выделяют стенокардию напряжения и покоя. Болевой синдром при грудной жабе очень точно описан В. Геберденом более 200 лет назад. При стенокардии напряжения боль чаще всего локализуется за грудиной, иногда несколько левее. Она носит давящий, сжимающий характер различной интенсивности и, как правило, начинается постепенно, а затем усиливается. Иногда бывают жгучие боли, напоминающие изжогу; к ним присоединяются явления стеснения в груди, скованность в горле и шее, чувство удушья. Типичная иррадиация боли в руки, чаще в левую, по внутренней ее поверхности до мизинца. Чаще всего боль иррадиирует в левую лопатку, шею, нижнюю челюсть, но иногда — в правое плечо, правый бок, заставляя исключать плеврит, пневмонию. Часто никакой иррадиации нет. Приступ стенокардии может начинаться с чувства онемения в левой руке, с ползания мурашек. Боли могут носить характер «стреляющих» или сдавливающих. Иногда боль бывает жестокой, нестерпимой. Всем больным грудной жабой присуще чувство страха смерти.

В момент приступа больные стараются сохранить неподвижное положение, боятся сделать глубокий вдох, в отдельных случаях отмечаются бледность кожных покровов (из-за спазма сосудов кожи), усиленное потоотделение. У некоторых больных появляются позывы к мочеиспусканию и дефекации. Иногда возникает тошнота, реже — рвота, головокружение, дрожь во всем теле, слабость. Во время приступа пульс замедляется или ускоряется, АД, как правило, повышается. Границы сердца перкуторно остаются без изменений, тоны его нередко приглушены. В ряде случаев во время приступа могут появиться экетрасистолы («перебои», как в нашем случае), блокады и т.д.

Обычно приступ начинается во время ходьбы, прекращается после остановки, затем нередко возобновляется вновь. Охлаждение усиливает поступление адреналина из надпочечников в кровь; в холодное время больным часто приходится останавливаться.

Длительность приступа от нескольких секунд до 30—40 мин, чаще 5—10 мин. Длительные, повторяющиеся боли говорят о прогрессировании процесса. Приступ в большинстве случаев быстро купируется — через 1—2 мин после приема валидола или нитроглицерина, что является дифференциально-диагностическим тестом. После приступа больные некоторое время чувствуют слабость, разбитость, а бледность кожных покровов сменяется их гиперемией.

У лиц пожилого и старческого возраста часто развивается безболевая форма стенокардии, проявляющаяся одышкой или значительным расстройством кровообращения: иногда болевой приступ развивается на фоне пароксизмальной тахикардии или мерцательной тахиаритмии.

Если приступ возникает во время физической нагрузки, то говорят о стенокардии напряжения. При стенокардии покоя боль появляется в постели, чаще ночью, что значительно ухудшает прогноз.

Весьма близка к стенокардии покоя такая форма ишемической болезни сердца, как предынфарктное состояние. Она характеризуется глубокой недостаточностью коронарного кровообращения и, как правило, заканчивается инфарктом миокарда, если больному не успевают  назначить адекватное  лечение.

Боль в груди в предынфарктном состоянии имеет те же свойства, что при стенокардии напряжения, однако болевые приступы постоянно прогрессируют; учащаются (до 20—30 раз в сутки), возникают и ночью; длительность их увеличивается до 20—30 мин, прявляются новые зоны иррадиации (например, вправо!), иногда становится упорной тахикардия. Отметим, что у нашего больного частота пульса 82—88 в минуту действительно не соответствует температуре тела и потому также должна расцениваться как проявление коронарной недостаточности. Очень характерный признак предынфарктного состояния — слабое действие нитроглицерина; иногда снять боль удается лишь после приема 20—30 таблеток нитроглицерина или сустака-мите.

Встречаются и атипичные варианты предынфарктного состояния: астенический (у больного преобладают слабость, головокружение, бессонница, а болевой синдром не выражен), астматический (нарастает одышка), абдоминальный (боли локализуются в эпигастральной зоне), аритмический, когда ведущими симптомами являются экстрасистолия, приступ тахикардии, блокады сердца и т. д. Легко заметить, что эти варианты соответствуют вариантам острого инфаркта миокарда, которым часто заканчивается (без лечения) предынфарктное состояние.

Среди причин, вызывающих переход от стенокардии к предынфарктному состоянию, большое значение имеют нервные и психические перегрузки, конфликты в семье и на работе, прием алкоголя, курение, длительное повышение АД (как у нашего больного) и т. д.

Как пишут нам участники семинара, важнейшим дополнительным методом исследования в разбираемом случае является электрокардиография. Подробный анализ ЭКГ больного прислали нам Э. И. Кваст и В. Б. Ланцова.

Основные электрокардиографические признаки стенокардии: горизонтальное смещение интервала S—Т, изменения зубца Т, его уплощение, направленное вниз или повышение и заострение — «гигантский» зубец Т.

Для стенокардии характерны горизонтальное снижение интервала S—Т ниже изолинии (как в отведениях I, aVL, V4, V5—V6) или выпуклое, «горбатое» снижение, как во II отведении. У нашего больного ишемия возникла в переднебоковой и верхушечной зоне левого желудочка, так как характерное снижение интервала S—Т зарегистрировано в отведениях I, II, aVL,v4-v6.

При гипертонической болезни интервал S—Т также снижается, но косонисходящим образом и никогда не «горбится» Если снижение интервала S— Т и отрицательный зубец Т сохраняются и после приступа, то можно думать о повреждении миокарда. Каких-либо лабораторных сдвигов (изменения крови, биохимические и ферментные реакции) при стенокардии напряжения не наблюдается.

У нашего больного имеются пневмосклероз (слышны крепитирующие хрипы в легких!) и эмфизема легких (коробочный перкуторный звук, равномерно ослабленное дыхание при выслушивании) как следствие интенсивного курения и повторной пневмонии. Об этом пишут все участники семинара.

Симптомы гипертонической болезни в данном случае следующие: расширение сердца при перкуссии влево на 2 см, повышенное АД и электрокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка — зубцы Rv5-v6 больше, чем зубец Rv4, горизонтальное положение электрической оси сердца (зубец Rl равен зубцу Rll и зубцу Ravl). Д. В. Паладюк и др. совершенно справедливо отмечают несерьезное отношение больного к своему здоровью: в течение многих лет он отказывался от обследования по поводу гипертонической болезни. Напомним, что повышенное АД — важнейший фактор риска коронарной болезни.

Дифференциальную диагностику в данном случае необходимо провести с хронической пневмонией (В. П. Жолнерович). Действительно, у больного имеются одышка и боли в грудной клетке справа, в анамнезе повторная пневмония, в легких «скрипящие» хрипы. Однако отметим, что Лихорадки у больного нет, кашель и мокрота отсутствуют; «скрипящие» хрипы — признак пневмосклероза, а ослабление дыхания при аускультации — симптом эмфиземы. Конечно, необходимы рентгенологическое исследование легких (об этом пишут нам читатели), развернутый анализ крови. Однако если одышка купируется каплями Вотчала, следовательно, она коронарная, а не легочная. Добавим, что на ЭКГ нет признаков легочного сердца — высоких зубцов Rll lll aVF, нет поворота оси сердца вправо, зубцов Sv5-v6 , что характерно для хронической пневмонии. (Я. М. Нурматов).

Боль в грудной клетке справа требует исключения и плеврита, однако в данном случае при физикальном исследовании фельдшер не обнаружил укорочения перкуторного звука и зоны отсутствия дыхания, что типично для экссудативного плеврита. Разумеется, не следует забывать и о возможности опухоли правого легкого, поэтому показаны рентгенография и томография грудной клетки. Электрокардиографических данных за тромбоэмболию легочной  артерии нет.

Для шейно-грудного радикулита характерны снижение силы в руках, болезненность паравертебральных точек и остистых отростков позвонков, болезненность межреберий и подмышечных областей. Корешковые боли длительны, иногда продолжаются часами и сутками, усиливаются ночью в связи с неудобным положением тела, иногда днем при движениях туловищем и руками. Диагностика шейного остеохондроза основывается на рентгенологических изменениях в позвоночнике; при этом заболевании иногда возникает рефлекторная стенокардия. Нередко шейно-грудной радикулит у больных атеросклерозом является пусковым механизмом для перехода безболевой формы коронаросклероза в грудную жабу. При отеке легких (Г. А. Мирзоян) выслушиваются влажные хрипы (иногда в самом начале отека — свистящие хрипы), но не «скрипящие» или крепитирующие, которые присущи пневмосклерозу (об этом правильно пишет нам Я. М. Нурматов). Клинических и электрокардиографических данных за гипертонический криз у нашего больного нет.

При грыже пищеводного отверстия диафрагмы также возникает загрудинная боль, напоминающая приступ стенокардии. Она беспокоит больных больше в горизонтальном положении или после обильной еды; диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием пищевода.

Не следует забывать и о возможном поражении аорты (аневризма, расслаивающая гематома), которое поначалу имеет сходную клиническую картину.

В некоторых случаях стенокардия развивается в результате нарушений в организме процессов обмена. Такие дисметаболические формы, сопровождающиеся повреждением сердечной мышцы, наблюдаются, в частности, при определенных гормональных расстройствах, приводящих к электролитным сдвигам, особенно гипокалиемии, при гипокалиемии, гипертиреозе, различных интоксикациях и отравлениях, особенно угарным газом.

Многие клиницисты выделяют «климактерическую стенокардию». На фоне климакса у 10—12 % женщин и у 5—7 % мужчин развиваются явления «климактерического невроза» как результат возрастной перестройки гипоталамических нервных центров. Боли в сердце в этом случае носят постоянный характер, локализуются в области соска или в третьем, четвертом межреберье слева от грудины. Характерна обширная иррадиация, в том числе в левую, иногда в правую руку. Однако связь с физической нагрузкой при этом неопределенна, боли обычно усиливаются в покое, после волнения. Нитраты не оказывают существенного влияния на сердечно-болевой синдром. У некоторых больных боли в сердце сопровождаются вегетативными кризами, ощущением недостатка воздуха, потливостью, сердцебиением. На ЭКГ выявляются снижение амплитуды зубцов Т или их инверсия (в отличие от ЭКГ при стенокардии здесь зубцы Т неравнобедренные!), снижение интервала S—Т в виде «соединения». Чаще всего изменения проявляются в грудных отведениях V3—V4. Изменений ЭКГ после физической нагрузки не наблюдается. Введение бета-блокаторов (обзидана и др.) приводит к нормализации ЭКГ.

Участники семинара единодушно оценили тактику фельдшера как неправильную: транспортировать больного со стенокардией в терапевтический (кардиологический) стационар можно лишь на санитарном транспорте, в сопровождении медицинского работника, так как в пути может наступить инфаркт миокарда.

Принципы лечения следующие. Больному показан постельный режим, необходимо электрокардиографическое исследование в динамике. Важнейшим лекарством в этих случаях является нитроглицерин, купирующий приступ в течение нескольких минут. Неприятные ощущения от нитроглицерина (головная боль) связаны со значительным расширением венозной системы головного мозга. К долго действующим препаратам относятся эринит и нитросорбит. Необходимо принимать только адекватные дозы: эринит — не менее 6 таблеток (по 0,02 г) под язык, нитросорбит — по 0,01 г от 3—4 до 8 раз, а в тяжелых случаях до 10 раз в сутки. Сустак является депо-нитроглицерином. Сустак-мите содержит 2,6 мг, а сустак-форте — 6,4 мг нитроглицерина. Эффективны папаверин (0,18—0,3 г в сутки) и но-шпа (0,2 г в сутки). При приеме пролонгированных препаратов желательно постепенное увеличение дозы. Можно к каждой таблетке добавлять 1 таблетку кофеина для снятия головных болей. Эффективен дезагрегант трентал по 1 драже 2—3 раза в день длительно; дипирадамол (курантил) менее эффективен, его применяют в дозе 0,05—0,075 г 3 раза в сутки. Рекомендуется нонахлазин по 0,09—0,12 г в сутки. Карбохромен (интенсаин, интеркордин) умеренно расширяет венечные сосуды, его назначают по 2 таблетки 3—4 раза в день после еды. Лидофлазин расширяет мелкие ветви коронарных сосудов, улучшая коллатеральное кровообращение. Препарат дают внутрь перед едой по 3—6 таблеток (0,18—0,36 г в сутки). Дифрил (коронтин) дает слабый эффект, его применяют в дозе 0,03—0,045 г 3—4 раза в сутки или по 0,06 г 3 раза в сутки. Коронтин обладает некоторым гипотензивным свойством, он показан и при непереносимости нитратов.

Не стоит забывать и о таком простом, но эффективном местноотвлекающем средстве, как горчичники на грудную клетку спереди. С успехом используют аппликации 2% нитроглицериновой мази. Блокаторы бета-адренорецепторов (анаприлин и др.) уменьшают артериальную гипертензию и частоту сердечных сокращений. Они весьма эффективны; назначают анаприлин в дозе 40—120 мг, эралдин 0,15— 0,6 г в сутки. Напомним, что эти препараты могут вызывать бронхоспазм, особенно у курильщиков.

Во время болевого приступа внутримышечно и внутривенно можно ввести 2—4 мл 50 % раствора анальгина с 2—4 мл 2 % раствора папаверина или но-шпы. Рекомендуем по возможности не назначать димедрол или аминазин, так как на фоне снотворного (нейроплегического) эффекта легко просмотреть начало кардиогенного шока вследствие инфаркта миокарда. При нестерпимой боли (когда по существу уже возник некроз миокарда) вводят промедол или омнопон (1—2 мл) с 0,5 мл 1 % раствора атропина для предупреждения рвоты, брадикардии и нарушений дыхания.

Нашему больному показаны и гипотензивные средства: адельфан, клофелин (гемитон), папаверин, фуросемид и пр.

В настоящее время используют хирургическое лечение стенокардии: производят операцию реконструкции коронарного кровообращения с помощью аортокоронарного шунтирования или внутрикоронарного бужирования (транслюминальная ангиопластика). Основным показанием к оперативному вмешательству служит стенокардия покоя или напряжения, частые приступы которой приводят к инвалидности больного и не поддаются консервативной терапии. Выполняют операцию в крупных кардиологических центрах. Операция противопоказана при пожилом возрасте, плохом функциональном состоянии левого желудочка, массивной аневризме сердца, диффузном атеросклерозе венечных сосудов.

Читатели отмечают, что лечение стенокардии и профилактика предынфарктного состояния требуют устранения факторов, вызывающих приступ. Больного необходимо оградить от неприятных переживаний, нормализовать режим труда и отдыха, ночной сон, АД.

Важно упорядочить питание: запрещаются жирные и мучные блюда, полезны молочные продукты, овощи, фрукты. За сутки не следует выпивать более 5—6 стаканов жидкости, исключаются крепкий чай и кофе. Содержание поваренной соли в пище следует резко сократить. Категорически запрещаются курение и употребление алкоголя.

Спазм сосудов усиливается на холоде, поэтому больным не рекомендуются прогулки в холодные и ветреные дни. Летом не следует перегреваться на солнце. Отпуск желательно проводить в привычной климатической зоне. Большое значение имеет назначение седативных средств.


 

 

Вы можете ознакомиться с похожими статьями:

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить