Биомеханизм родов

Содержание статьи:

Тщательное наблюдение и изучение родового акта являются постоянной задачей акушерки. Чем больше знаний о биомеханизме родов, интерес к его особенностям, тем квалифицированней будет помощь.

Внимательно наблюдая за роженицей, за тем, что происходит на протяжении родов, и одновременно уясняя себе возможные причины и следствия происходящего, акушерка шлифует знания и опыт.

Эта статья коснется актуального вопроса акушерства — биомеханизма родов и некоторых связанных с ним вопросов, важных в практической деятельности акушерки и фельдшера.

Что такое биомеханизм нормальных родов

Нормальные родыУчение об особенностях продвижения плода по родовому каналу разрабатывалось в прошлом и нынешнем столетии. В глубокой древности рождение ребенка представляли как процесс, при котором плод якобы упирается ножками в дно полости матки и при некоторой помощи последней продвигается и выходит наружу. В настоящее время вряд ли можно сомневаться в том, что биомеханизм родов (совокупность движений плода по родовому каналу) сводится к маточным сокращениям (схваткам) и давлению брюшного пресса (потугам).

Известно, что беременность и роды представляют собой функциональное единство жизнедеятельности организмов матери и плода в взаимовлиянии и взаимодействии. Как и во время беременности, плод во время родов — не просто пассивный «объект» родового акта. Последнее подтверждается работами последних десятилетий.

В подтверждение сказанного приведем несколько фактов.

Жизнедеятельность организма плода играет существенную роль в регуляции процессов, происходящих не только в организме плода, но и в организме матери.

Известно, что при диабете у беременной к третьему триместру беременности отмечается улучшение общего состояния, уменьшение уровня гликемии и глюкозурии, что связано с гиперфункцией поджелудочной железы плода.

В то же время при внутриутробной гибели плода течение сахарного диабета у беременной ухудшается вплоть до наступления диабетической комы, что требует профилактики данного состояния (адекватное назначение инсулина).

Установлено, что в крови плода концентрация эстрогенных гормонов выше, чем в крови матери. Это способствует повышению в фетоплацентарной системе концентрации эстрогенных гормонов, оказывающих регулирующее влияние на сократительную деятельность матки. Так, в конце периода изгнания в крови матери происходит снижение уровня эстрогенов, в то время как у плода гормон остается высоким.

Кроме того, уровень эстрогенов в организме матери находится в определенной зависимости от функционального состояния коры надпочечников плода. Поэтому высокое снижение выделения эстрогенов с мочой беременных свидетельствует о серьезных нарушениях в состоянии плода.

В образовании эстриола (одна из фракций эстрогенов) основная роль принадлежит плоду. Оказывается, что плацента, одна без участия плода, не в состоянии синтезировать эстриол. Для этого необходимо участие нужных факторов, имеющихся только у плода. Экскреция эстриола в третьем триместре нормально протекающей беременности возрастает в тысячу раз по сравнению с таковой у небеременных женщин.

Установлено также, что в организме плода синтезируется окситоцин — гормон, усиливающий сокращения мускулатуры матки. Во время родов содержание окситоцина в крови плода резко нарастает, что может способствовать наступлению и развитию родов. Есть факты об участии гормонов коры надпочечников плода в наступлении и течении родов. Известно, что при недостаточной функциональной активности коры надпочечников матери и плода развивается слабость родовой деятельности.

Известно также, что повышение АД в сосудах плода и плаценты стимулирует сокращения мускулатуры матки. Не исключено, что указанная стимуляция сокращений имеет значение и в механизме наступления родов.

Сокращения маточной мускулатуры в родах ведут к повышению внутриматочного давления, изменению формы (удлинению) полости матки, сжатию  увеличению длины плода, изменению давления крови в сосудах плаценты и в конечном итоге — уменьшению притока материнской крови, что вызывает кратковременное кислородное голодание (гипоксию) у плода. В результате развивающейся гипоксии плод совершает различные движения, раздражая стенки матки и способствуя сокращению мускулатуры. Особенно это заметно в период изгнания, когда сильные схватки и присоединяющиеся к ним потуги ведут к сильному сдавлению плода, к нарушению маточно-плацентарного кровообращения.

При каждой потуге у плода наступает кратковременная кислородная недостаточность. Это обусловливает изменение характера его сердечной деятельности (вначале урежение, а если сохраняется кислородная недостаточность, то учащение сердечных ударов). При этом отмечаются усиление движений конечностей плода, перемещение туловища и склонение головки.

Давление на позвоночник и туловище плода вызывает еще большую анемию его центральной нервной системы (ЦНС); к ней затем присоединяется возбуждение шейного рефлексогенного центра. В результате у плода появляются движения — поворот головки с вращением туловища (2-й момент биомеханизма родов). С прекращением схватки кровоснабжение ЦНС плода восстанавливается. При повторных схватках снова наступает анемия ЦНС плода, происходит еще большее сгибание головки и продвижение туловища плода (3-й момент биомеханизма родов).

Так объяснял ряд движений плода при родах нейрохирург Н. Н. Бурденко. Движения плода во время родов могут происходить как по типу общего возбуждения, так и по типу рефлекторных движений головки и туловища, вызванных нарушением их кровоснабжения.

Мнение, что в наступлении родов значительную роль играет сам плод, еще в прошлом столетии высказывали некоторые акушеры (И. П. Лазаревич, 1877; Н. Ф. Толочинов, 1898, и др.)

Как следует из изложенного, продвижение плода по родовому каналу объясняется не только одними законами механики, но и активным участием самого плода. Плод в течение всей беременности является активным существом, связанным с организмом матери. А во время родов живой доношенный плод активно участвует в родовом акте.

Изгоняющие силы в родах — это сокращения мускулатуры матки и брюшного пресса. В продвижении плода по родовому каналу участвуют не только мышцы дна матки, но и всей матки в целом.

Сокращения начинаются со дна матки и распространяются книзу. Сила сокращений матки и брюшного пресса (потуги) при продольном положении плода передается по позвоночнику плода его предлежащей части (чаще головке). Одновременно при схватке сокращаются мышцы тазового дна (независимо от высоты расположения предлежащей части плода). Сокращающиеся мышцы тела матки сужают просвет полости матки, сжимают плод, удлиняя его. В периоде раскрытия при схватках дно матки постепенно поднимается и становится все ближе к мечевидному отростку грудины. Чем активнее схватки, тем больше раскрывается шейка матки, тем выше поднимается ее дно.

При полном открытии маточного зева матка упирается в мечевидный отросток грудины и в диафрагму, что нередко вызывает у роженицы рвотные движения.

К периоду изгнания при нормальном течении родов разрывается плодный пузырь, отходят воды. К этому времени головка обычно (у первородящих) уже оказывается в широкой части полости таза.

Роды у первородящих

Биомеханизм родов у первородящихОтмечено, что у первородящих женщин при нормальном течении родов головка плода опускается в полость таза еще в периоде раскрытия. Это обстоятельство свидетельствует об активном действии стенок нижнего сегмента матки и о том, что поступательное продвижение плода в родах наблюдается еще до начала периода изгнания, в периоде раскрытия.

Активная роль нижнего сегмента матки подтверждается и тем, что иногда головка плода, извлеченного путем операции кесарева сечения, при стоянии над входом в таз оказывается конфигурированной. Это объясняется активным противодействием стенок нижнего сегмента матки и тем, что сгибание головки совершается еще до ее вставления в плоскость входа в малый таз.

Нередко все же плодный пузырь разрывается раньше, до полного открытия маточного зева, и тогда дальнейшие сокращения матки оказывают на плод «шнурующее» действие.

Контракционное кольцо матки

Уместно вспомнить еще один признак, позволяющий акушерке судить о характере и степени открытия шейки матки, о чем, к сожалению, часто забывают. Имеется в виду высота стояния контракционного кольца.

Контракционное кольцо. Угрожающий разрыв матки.Контракционное кольцо — это образование в виде валика между утолщенной полой мускулатурой матки и книзу от нее нижним сегментом матки. Этот валик, расположенный поперечно над симфизом (после самостоятельно опорожненного мочевого пузыря), по мере увеличения открытия маточного зева поднимается все выше. Высота расположения контракционного кольца (валика) над симфизом хорошо характеризует степень открытия маточного зева (признак Шац-Унтербергера). Каждому сантиметру стояния пограничного кольца выше симфиза соответствует увеличение открытия зева на 1 см. Так, если контракционное кольцо расположено на 5 см выше края симфиза, это соответствует 5 см открытия, на 7 см — 7 см открытия и т. д.

К моменту полного открытия зева при соответствии в размерах головки и таза контракционное кольцо обычно отстоит на ширину ладони (10 см) над симфизом, а дальше пограничная борозда сглаживается, исчезает.

Одновременно укорачивается промежуток между дном матки и мечевидным отростком. Если акушерка внимательно следит на протяжении всего периода раскрытия за перемещением дна матки и контракционного кольца, она получает представление о динамике родов — может судить в любой момент родов о степени открытия зева шейки матки, не всегда прибегая для этого к влагалищному исследованию.

При поступательном движении и внутреннем повороте головки (вместе с туловищем) она постепенно переходит стреловидным швом из поперечного размера плоскости входа в малый таз в прямой размер выхода таза, совершая, таким образом, путь по дуге в 90°. Если, головка с самого начала располагается стреловидным швом в косом размере плоскости входа в малый таз с обращенным слегка кпереди затылком, то путь последнего при переходе в прямой размер выхода таза оказывается значительно короче, соответствуя дуге примерно в 45°.

Биомеханизм родов при затылочном предлежании

Видео 1 мин.

Бывает, что при вставлении в плоскость входа в малый таз головка с самого начала обращена затылком кзади, что обычно (75%) имеет место при 2-й позиции плода и указывает на задний вид затылочного предлежания.

Об этой патологии следует помнить и своевременно провести специальное акушерское исследование для ее диагностики. Роды при таком варианте затылочного предлежания головки протекают тяжелее и дольше, сопровождаясь в большом проценте случаев (до 10) осложнениями — преждевременным отхождением вод, вторичной слабостью родовых сил, высокой частотой послеродовой патологии у матери.

Затылочное предлежание при биомеханизме родовНаши наблюдения показали, что, несмотря на тяжелое течение, задний вид сохраняется до конца родов только в 1% случаев. Переход заднего вида в передний в течение родового акта требует интенсивной родовой деятельности, так как затылочная часть головки (малый родничок) при этом совершает путь по дуге длиной 135°. Это, как было сказано, значительно усложняет и удлиняет роды, причем в 1/3 случаев отмечаются низкое поперечное стояние стреловидного шва, родовой травматизм матери и плода. Таким образом, внимание акушерки должно быть направлено на предупреждение возможной гипоксии плода, что в ряде случаев требует оперативного вмешательства — наложения щипцов, проведения кесарева сечения (выполняет врач!).

Значение тканей мягких родовых путей

Следует указать еще на значение в биомеханизме родов мягких родовых путей (мышцы таза, влагалища, тазового дна).

Вся система упомянутых мышц участвует в родовом акте с самого начала, а не только в период изгнания, когда предлежащая часть плода непосредственно соприкасается с этими мышцами. При схватках в периоде раскрытия, когда еще высоко расположена головка, рефлекторно сокращаются и мышцы тазового дна. Эти сокращения тем сильнее, чем ниже опускается в малый таз предлежащая часть плода. И, наоборот, сокращения мышц тазового дна вызывают рефлекторные сокращения матки. В этом акушерка может убедиться в своей практической работе, когда, например, при надавливании пальцами на леваторы (группа мышц, поднимающих задний проход) рефлекторно происходят сокращения матки.

Рефлекторные сокращения мышц тазового дна, оказывая противодействие, играют важную роль в биомеханизме родов.

Если имеются те или иные нарушения в функции мышц тазового дна, неполноценность (незашитый или несросшийся разрыв леваторов или фасций), это ведет к отклонениям в биомеханизме родов (длительное низкое поперечное стояние стреловидного шва в полости таза или на тазовом дне), к затяжному периоду изгнания. Женщину с такой патологией тазового дна акушерка должна выявить еще до беременности и своевременно позаботиться о проведении у нее пластической операции.

Cвязь биомеханизма родов с положением роженицы

Видео 12 мин.

Иногда в конце периода раскрытия и в периоде изгнания роженица встает в постели, поворачивается на бок, садится на «корточки» и даже пытается встать, сильно прижимает колени к животу, приподнимая при этом крестец. С этим, вероятно, акушерке часто приходится встречаться в работе. В таких случаях акушерка и врач настойчиво требуют, чтобы роженица легла в постель на спину.

Некоторые из указанных положений на короткое время не следует запрещать. Роженица проделывает эти движения, инстинктивно чувствуя, что они помогают, облегчают состояние и течение биомеханизма родов. И в самом деле, происходящее при этом изменение угла наклонения таза способствует увеличению некоторых его размеров благодаря тому, что при беременности размягчаются связки таза и создается относительная подвижность сочленений таза. Так, свисание нижних конечностей с края кровати способствует увеличению прямого размера плоскости входа в малый таз (положение Вальхера), а сильное прижатие бедер к животу — увеличению прямого размера выхода таза.

Акушерка должна находиться неотлучно возле роженицы, внимательно наблюдать за поведением и вовремя оказывать необходимую помощь, не допуская очень быстрого рождения ребенка, чтоб избежать возможной травмы в родах матери и плода.

В заключение следует отметить, что используемый в статье термин «биомеханизм родов» вместо «механизм родов» является более правильным и научно обоснованным, и если до сих пор продолжают пользоваться термином «механизм родов», то при этом следует иметь в виду не только механические, но и биологические факторы, систему мать — плацента — плод. В свете сказанного роды — это функция организма роженицы и плода в их взаимосвязи.

Рейтинг
( 1 оценка, среднее 5 из 5 )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Медицинский сайт для врачей и не только
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: