Методы лечения эндометриоза матки

Содержание:

О эндометриозе

Эндометриозом называют разрастание эндометриоподобной ткани за пределами нормальной слизистой оболочки матки. Сходство этого разрастания с эндометрием заключается в обязательном присутствии эпителиального и стромального компонентов, а также в циклических превращениях, подобных изменениям в слизистой оболочке матки.

Заболевание это гормонально-зависимое, его течение находится под влиянием функции яичников и гипоталамо-гипофизарной системы.

Сведения о частоте эндометриоза разноречивы. Частота его у женщин репродуктивного возраста колеблется от 7 до 50%, а у больных, подвергшихся операциям, достигает 25%. Считают, что эндометриоз занимает 3-е место в структуре гинекологических заболеваний после воспалительных заболеваний и миомы матки. Отмечается возрастание частоты эндометриоза, что в значительной степени связано с совершенствованием диагностики и углублением знаний об этой патологии.Частота выделения эндометриоза в процентах

Эндометриоз встречается в основном в репродуктивном возрасте и в связи с тяжестью его течения нередко вызывает нарушения трудоспособности и функций различных органов и систем. Наиболее часты нарушения репродуктивной функции. Так, частота бесплодия при эндометриозе составляет около 50%.

Какой бывает эндометриоз по локализации?

По локализации различают генитальный и экстрагенитальный эндометриоз, причем выявлено преобладание генитального эндометриоза (92— 94% всех локализаций). Экстрагенитальные очаги составляют 6—8% и бывают в кишечнике, мочевых путях, послеоперационных рубцах, плевре, легких и др.Локализация эндометриоза

  • Генитальный эндометриоз наиболее часто локализуется в теле матки (внутренний эндометриоз тела матки).

Эндометриозом могут поражаться и другие отделы матки, а именно перешеек (редко) и шейка матки (чаще). Эндометриоз маточных труб чаще всего сочетается с внутренним эндометриозом матки или эндометриозом яичников.

Эндометриоз яичников занимает по частоте 3-е место среди всех локализаций (после внутреннего эндометриоза тела и шейки матки).

  • На 4-м месте стоит ретроцервикальный эндометриоз, при котором очаги располагаются позади перешейка матки, на уровне прикрепления крестцово-маточных связок, во влагалищно-прямокишечной перегородке. Следует также упомянуть эндометриоз влагалища, крестцово-маточных связок, брюшины прямокишечно-маточного углубления, круглых связок, вульвы.

Макроскопически эндометриоз может иметь форму отдельных узлов, инфильтратов или кистозных полостей, заполненных густой коричневой жидкостью. На разрезе в узлах также имеются полости с аналогичным содержимым. Вокруг гнезд эндометриоза происходят инфильтративно-рубцовые изменения в тканях органа. Очаги эндометриоза имеют различную величину.

При размерах очагов не более 0,5 см в диаметре говорят о малых формах эндометриоза, при которых могут отсутствовать сколько-нибудь выраженные клинические проявления. Выделяют также начальные формы эндометриоза, которые клинически не проявляются и обнаруживаются лишь при микроскопическом исследовании.

В эндометриоидных гетеротопиях любой локализации происходят более или менее выраженные циклические изменения, подобные процессам, происходящим в эндометрии на протяжении менструального цикла. Клинические проявления заболевания в значительной степени обусловлены этими циклическими изменениями.

Причины возникновения эндометриоза

По поводу этиологии эндометриоза существуют различные теории, ни одна из которых не освещает полностью этот сложный вопрос.

Распространена теория эмбрионального происхождения эндометриоза из остатков мюллеровых протоков.

Заслуживает внимания также имплантационная теория, согласно которой отторгшиеся во время менструации или внутриматочных манипуляций частицы эндометрия по маточным трубам заносятся в брюшную полость и имплантируются на брюшине, яичниках и др. Таким же путем возможно распространение эндометриоза при самопроизвольном или хирургическом вскрытии эндометриоидной кисты.

Однако для возникновения эндометриоза необходимы условия, среди которых всеми авторами признается роль нейрогормональных нарушений. Функциональная неполноценность гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы является тем фоном, на котором возникновению эндометриоза могут способствовать многие причины. Такая неполноценность этой системы может возникнуть в период становления менструальной функции. Доказана при этом роль перенесенных в детстве инфекционно-токсических заболеваний (краснуха, паротит, ревматизм, дифтерия, хронический тонзиллит, нейроинфекции).

Стрессовыми моментами, оказывающими влияние на состояние гипоталамуса, могут быть воспалительные осложнения после родов и абортов, заболевания других органов и систем.

Травмы, аборты, гормональные нарушения

Осложнения родов и абортов, ручные вхождения в матку, эндометрит, повторные выскабливания матки после аборта могут играть роль пускового момента для появления эндометриоза. Травма во время внутриматочных манипуляций способствует отторжению кусочков эндометрия с их распространением на органы малого таза.Причины эндометриоза

Гормональные нарушения при эндометриозе выражаются в нарушении цикличности секреции и нарушении соотношения эстроген-прогестерон в сторону преобладания эстрогенов, однако выраженность нарушений того или иного звена различна при разных локализациях эндометриоза.

Важную роль в патогенезе эндометриоза отводят иммунной системе, так как у большинства больных эндометриозом обнаружены нарушения как клеточного, так и гуморального иммунитета.

Клиническая картина

Эндометриоз является не местным, а общим заболеванием. Ведущими его клиническими проявлениями служат болевой симптом, обильные менструации, ациклические кровяные выделения, бесплодие. Эндометриоз оказывает влияние как на функцию пораженных органов, так и на смежные и отдаленные органы и системы.

Болевой синдром

Тяжелый болевой синдром вызывает изменения психоневрологического статуса больных эндометриозом, особенно при большой давности заболевания. Жалобам на боли нередко сопутствуют раздражительность, угнетенное настроение, подавленность, снижение работоспособности, нарушение сна.

Распространенный генитальный эндометриоз отрицательно сказывается на функции органов брюшной полости, в частности кишечника; больные жалуются на запоры, метеоризм. Симптоматика со стороны смежных органов усиливается при врастании эндометриоидных очагов в стенки этих органов (кишка, мочевой пузырь). При этом возможно появление примеси крови к моче и калу.

Симптомы эндометриоза матки

Ведущим симптомом внутреннего эндометриоза матки является альгодисменорея, особенно выраженная при поражении перешейка матки. Большинство авторов считают, что эндометриоз матки формируется путем врастания эндометрия в толщу ее стенки. При этом выделяют 3 степени в зависимости от глубины распространения эндометриоза в миометрии.

  • При I степени эндометриоз распространяется на поверхностные слои миометрия,
  • при II степени он распространяется до середины его толщины,
  • а при III степени поражает всю толщу матки.

Выраженность болевого симптома и нарушения менструального цикла зависят от степени внутреннего эндометриоза:

  • при I степени идут предменструальные кровяные выделения в течение 2— 4 дней, менструации несколько более обильные,
  • при II и III степени имеются выраженные меноррагии, а также пред- и постменструальные кровяные выделения, отмечается гипохромная анемия.

Внутренний эндометриоз может быть диффузным или в виде отдельных узлов. Матка увеличена, имеет шаровидную форму, величина ее меняется в зависимости от фазы менструального цикла.

Отличия от других заболеваний

Искать отличия между внутренним эндометриозом тела матки приходится с подслизистой миомой, эндометритом, гиперпластическими процессами и раком эндометрия. Уточнить диагноз позволяет гистеросальпингография, проводимая на 7 — 10-й день менструального цикла.

Тонкий в эти сроки функциональный слой эндометрия не мешает проникновению контрастного раствора в эндометриоидные очаги. На снимке видны законтурные тени, полость матки увеличена. Производят также гистероскопию (на 5—7-й день цикла), которая позволяет исключить наличие полипов, подслизистых узлов миомы и увидеть точечные отверстия эндометриоидных ходов с вытекающей из них коричневой жидкостью. Под контролем гистероскопии по показаниям можно произвести диагностическое выскабливание, которое позволяет уточнить состояние эндометрия (гиперплазия, полипоз, рак). Вспомогательное значение для диагностики имеют также рентгенопельвиграфия, ультразвуковое исследование.

Когда проявляется эндометриоз?

Эндометриоз шейки матки проявляется межменструальными кровяными выделениями, которые у большинства больных появляются перед менструацией. Иногда эндометриоз этой локализации протекает без субъективных симптомов.

При осмотре шейки матки при помощи зеркал очаги эндометриоза бывают представлены «глазками», «кистами» сине-багрового цвета, различной величины, особенно четко выраженными во второй фазе менструального цикла.

Нередко выявляется связь между эндометриозом этой локализации и предшествующей диатермокоагуляцией или операцией на шейке матки. Причиной развития эндометриоза шейки матки считают имплантацию участков эндометрия, отторгающегося при менструации, на раневой поверхности после отторжения струпа. Дифференцировать эндометриоз шейки матки необходимо с эрозией (эктопией), раком шейки матки, эндоцервицитом, наботовыми кистами, полипом слизистой цервикального канала. Уточнению диагноза помогает расширенная кольпоскопия, биопсия с гистологическим исследованием материала.

Эндометриоз яичников

Эндометриоз яичникаЭндометриоз яичников среди локализаций наружного эндометриоза занимает ведущее место. Он нередко сочетается с другими локализациями эндометриоза, как внутреннего, так и наружного. Эндометриоидные очаги в яичниках могут быть небольших размеров — до 0,5 см в диаметре (тогда говорят о малых формах), а также иметь вид кист диаметром до 10 см с толстой капсулой, с геморрагическим содержимым, нередко спаянных с окружающими органами. Спайки и сращения плотные, имеют характерный звездчатый вид.

Клиническая картина эндометриоза яичников разнообразна, в ней преобладает болевой синдром. Боли внизу живота беспокоят постоянно, усиливаясь накануне и во время менструации, при половом сношении, иррадиируют в крестец, прямую кишку, бедро. Кисты могут разрываться, и тогда боли становятся особенно интенсивными, развивается картина острого живота с повышением температуры тела, тахикардией, перитонеальными симптомами, лейкоцитозом.

В связи с сопутствующим эндометриозу спаечным процессом нарушается функция кишечника и мочевого пузыря, больные жалуются на запоры, дизурию. Ациклические кровяные выделения возможны при сочетании наружного эндометриоза с внутренним.

При гинекологическом исследовании в области придатков прощупываются болезненные малоподвижные опухолевидные образования плотноэластической консистенции.

Цикличность симптоматики, признаки эндометриоза другой локализации, в частности внутреннего, в сочетании с данными гинекологического исследования позволяют заподозрить эндометриоз яичников. Дифференцировать эту локализацию эндометриоза следует от тубоовариальных воспалительных образований, доброкачественных и злокачественных опухолей яичников, субсерозной миомы матки, ретенционных кист яичников. Особенно важно полное исключение опухолей яичников. Основное значение для уточнения диагноза имеет лапароскопия, которая позволяет обнаружить эндометриоидные кисты в яичниках, а также косвенные признаки эндометриоза (рубцы, звездчатые спайки, коричневые наложения на органах малого таза). Лапароскопия дает возможность выявить малые формы эндометриоза, которые протекают без выраженной симптоматики. Единственным симптомом при этом может быть бесплодие, и эндометриоз диагностируется при лапароскопии как бы случайно. Во время лапароскопии можно сделать биопсию участков, подозрительных в отношении эндометриоза, а также произвести диатермокоагуляцию мелких очагов на яичниках и париетальной брюшине.

Диагностика

Для диагностики эндометриоза яичников используются также газовая пельвиграфия и ультразвуковое исследование, при котором выявляются кисты с неоднородной эхо-структурой, увеличивающиеся перед менструацией.Узи как диагностика эндометриоза

Ретроцервикальный эндометриоз локализуется позади перешейка матки, размером до 5—6 см в диаметре, может иметь узелковую и инфильтративную формы. В связи с особенностями локализации ретроцервикальный эндометриоз может расти в сторону прямой кишки, заднего свода влагалища, реже — стенки шейки матки.

Больные жалуются на резкие боли во влагалище, прямой кишке, промежности, усиливающиеся при половом сношении, акте дефекации. Менструации резко болезненны, сопровождаются тошнотой, рвотой, иногда потерей сознания. Нарушается функция толстой кишки (метеоризм, запоры), появляется кровь в кале в дни менструации.

При осмотре с помощью зеркал нужно обнажить задний свод влагалища, в котором можно обнаружить синюшные кистозные образования до 1  см. в диаметре, увеличивающиеся накануне менструации. Иногда коричневое содержимое этих кист вытекает во влагалище.

При двуручном ректовагинальном исследовании позади шейки матки определяется плотный, бугристый, резко болезненный, неподвижный инфильтрат, иногда с переходом на ректовагинальную перегородку и прямую кишку с выбуханием в ее просвет в виде опухоли.

Отличать ретроцервикальный эндометриоз следует от злокачественных опухолей прямой кишки, влагалища, яичников, раком матки с прорастанием инфильтрата в параметрии, метастазами рака желудка.

Изолированный эндометриоз маточных труб, влагалища, круглых связок, вульвы встречается сравнительно редко и не имеет самостоятельного значения. Эти локализации эндометриоза чаще всего сочетаются с другими (тело матки, яичники, шейка матки).

Методы лечения эндометриоза матки

Лечение эндометриоза представляет большие трудности. Оно нередко бывает неэффективным, требует больших усилий как от врача, так и от больной. Частота рецидивов эндометриоза достигает 25—30%.

Лечение эндометриоза должно быть комплексным, с учетом возраста больной, особенностей ее репродуктивной функции, клинического течения заболевания, его давности, локализации и распространенности, степени заинтересованности в патологическом процессе других органов, общесоматического состояния больной.

Гормональная терапия-один из методов лечения эндометриоза матки

Основным звеном комплексного лечения эндометриоза является гормональная терапия. Она проводится врачом, однако средний медицинский персонал должен быть ознакомлен с принципами ее проведения, побочными эффектами этого лечения. В качестве гормональных средств применяются как комбинированные эстроген-гестагенные препараты (бисекурин, ановлар), так и чистые гестагены (норколут, 17-оксипрогестерона ацетат и др.).

Механизм действия этих гормональных препаратов заключается в тормозящем влиянии на гипоталамо-гипофизарную систему со снижением выработки гонадотропных гормонов, что задерживает созревание фолликула, подавляет овуляцию, приводит к некробиозу очагов эндометриоза и последующему их рассасыванию.

Применяют комбинированные препараты по так называемой контрацептивной схеме (с 5-го по 25-й день менструального цикла), предпочтительно прерывистыми курсами (3 мес лечения, 2 мес перерыв), которые у молодых женщин способствуют восстановлению гормональных соотношений и репродуктивной функции. В несколько старшем возрасте возможно применение этих препаратов более длительное время без перерывов. Чистые гестагены применяют во вторую фазу менструального цикла (за 12 дней до ожидаемой менструации).

В последние годы предложен антигонадотропный препарат даназол, который снижает эстрогенобразовательную функцию яичников, приводит к атрофии эндометрия и эндометриоидных гетеротопий.

Длительное применение гормональных препаратов может отрицательно сказаться на состоянии печени, поджелудочной железы.

Во избежание отрицательного влияния рекомендуются соответствующие меры поддержания функции этих органов. В диету включаются липотропные продукты (творог, треска, овсяная каша), витамины. Вольным назначают отвары желчегонных трав, эссенциале-форте, панкреатин, панзинорм, фестал, метилурацил, оливковое и облепиховое масло. При наличии в анамнезе гепатита, холецистита, панкреатита, язвенной болезни желудка указанное лечение начинается одновременно с гормональным, при отсутствии этих заболеваний его можно начинать спустя 6—12 мес от начала гормональной терапии. Диспепсические расстройства нередко сопутствуют приему гормональных препаратов, их можно устранить назначением перед едой торекана, супрастина в течение первых 2 мес лечения. При лечении эстроген-гестагенными препаратами возможно появление склонности к гиперкоагуляции крови, поэтому рекомендуется регулярно проводить соответствующие лабораторные исследования и назначать по показаниям антикоагулянты.

При задержке жидкости применяют диуретики (Фуросемид) в сочетании с препаратами калия (панангин, оротат калия). Выраженные побочные реакции, непереносимость гормональных препаратов иногда являются показанием к отмене гормонального лечения.

В связи с нарушением в иммунной системе при эндометриозе рекомендуют применение левамизола (декариса), тактивина изолированно или в сочетании с гормональным лечением. В комплекс консервативного лечения рекомендуют включать рассасывающую терапию (биогенные стимуляторы, ферментные препараты), физиотерапию.

При наличии анемии необходимо ее устранение (гемостимулирующая терапия, гемотрансфузии). Выраженный болевой синдром является показанием к применению анальгетиков и спазмолитиков (баралгин и др.), рекомендуются транквилизаторы, седативные средства. При меноррагиях рекомендуются гемостатические средства.

Важное место в комплексном лечении эндометриоза занимает хирургический метод лечения. Показаниями к хирургическому лечению являются эндометриоидные кисты яичников, внутренний эндометриоз матки III степени, подозрение на опухоль яичника и невозможность исключить ее, сочетание внутреннего эндометриоза с миомой матки, неэффективность гормонального лечения, непереносимость гормональных препаратов.

Оперативное лечение предусматривает либо радикальные операции с удалением пораженного органа (органов), либо удаление только патологического очага. Это определяется как распространенностью эндометриоза, так и возрастом больной.

Операции при эндометриозе сложны в связи со спаечным процессом, вовлечением соседних органов. Удаление патологических очагов не устраняет имеющиеся эндокринные расстройства, поэтому после операции необходимы лечебно-восстановительные мероприятия. Во избежание рецидивов заболевания после операции проводится консервативное (в частности, гормональное) лечение в течение 9—12 мес.

Непосредственно в стационаре с 7— 10-го дня после операции начинают электрофорез йода и цинка импульсными токами (всего проводят 3 курса с перерывами 2 мес). В дальнейшем рекомендуются применение гальванизации шейно-лицевой области и эндоназальной, электростимуляция шейки матки. Радоновые ванны, орошения и микроклизмы особенно благоприятны при лекарственной аллергии. Применение физических факторов в комплексе с консервативным или хирургическим лечением позволяет либо отменить гормональные препараты, либо значительно уменьшить их курсовые дозы.

Профилактика

В целях профилактики эндометриоза рекомендуется широкий комплекс мероприятий: охрана здоровья девочек (профилактика инфекционных заболеваний), профилактика абортов, применение лечебных и диагностических внутриматочных вмешательств по строгим показаниям и с соблюдением необходимых условий и техники. Диатермокоагуляцию шейки матки рекомендуют проводить за 3—4 дня до ожидаемой менструации. Гинекологическое исследование не следует проводить во время менструации.

Рациональное ведение родов, профилактика травматизма в родах, своевременная коррекция гормональных нарушений, восстановительное лечение после осложненных родов и после абортов также будут способствовать снижению заболеваемости эндометриозом.